旋覆花汤临床运用探讨

2018-02-13宋祯艳王维静张萌伍建光江西中医药大学206级硕士研究生南昌330004江西中医药大学附属医院南昌330006

江西中医药 2018年4期

★宋祯艳王维静张萌伍建光（.江西中医药大学206级硕士研究生南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院南昌 330006）

旋覆花汤首载于《金匮要略》，用治肝着，处方简明有力，作为治疗证属肝经气滞血瘀的各种病症的基础方，临床上有广泛的运用前景，但历代医家对旋覆花汤论治肝着的病因病机至今未有统一的认识，笔者通过查阅文献资料并结合自己所学，试图明确其病因病机。

1 旋覆花汤历史沿革

1.1 出处与方解本方出自《金匮要略·五脏风寒积聚病篇》：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之”［1］。旋覆花汤方组成：旋覆花三两、新绛少许、葱十四茎，上三味，以水三升，煮取一升，顿服之［1］。

方中旋覆花为君，《神农本草经》载其味咸温，主结气，胁下满，惊悸，除水，去五脏间寒热，补中下气，一名金沸草，一名盛椹，生川谷［2］。故《本草汇言》云：“旋覆花，消痰逐水，利气下行之药也”，气降，则痞闷可除［3］。《长沙药解》载其味咸，入手太阴肺、足阳明胃经，行凝涩而断血漏，涤瘀浊而下气逆［4］。江西名医姚荷生［5］认为其药入厥阴，下气而善通肝络，从而疏散心包气郁。新绛，历代素有争议，晋代医家陶弘景考其当为新采之茜草，唐代医家陈藏器考其当为红色之帛，近代有彭氏考证我国汉代大面积种植茜草用以染布，其所染红布被称之为绛［6］，故新绛当为茜草。茜草凉血止血，活血行瘀，与消痰行水之旋覆花相须为用，行气活血，散结通络，正合肝着病机。葱茎《神农本草经》有载味辛温，主明目补中不足，其茎可作汤，主伤寒寒热，出汗，中风面目肿［2］。清代医家黄元御先生认为其味辛，气温，入手太阴肺经，回脏腑之利泄，起经脉之芤减，发达皮毛，辛温发表，宣扬郁遏，升陷达郁，行经发表，厥有功焉［4］。葱茎，辛温，通阳行气，阳气运行，则气血皆可通畅［3］。对于本方之葱用葱管，葱白，清代名医叶天士善用旋覆花汤主张用葱叶，江西名医伍炳彩主张用葱茎，窃以为葱茎味厚气足，葱叶更易入上焦，可随证选用。

总之，本方旋覆花下气，通肺气以治肝，从而达到疏泄肝气的目的，再加葱茎通阳行气以活血，新绛活血化瘀以通络［3］，治疗肝着行之有效。

1.2 病因病机旋覆花汤之方证病因病机以肝着为主，肝着之病因病机历代医家各有论述，试讨论如下。

1.2.1 肝郁气滞，心包气郁足厥阴肝经和手厥阴心包经即属同名经，赵献可的《医贯》中又说脾肾肝胆等“各有一系，系于心包络之旁”［7］，则肝气郁容易导致心包气郁。“常欲蹈其胸”即因胸胁痞闷胀痛、刺痛或抽痛，常喜欢用手推揉按压，甚至捶打来“动”这个胸部，且多数在左胸。“欲饮热”，本证初起病在气分，热性涣散，得热饮能使气机通达，痛苦减轻［5］。陈氏用旋覆花汤合四逆散用治诸多肝经循行部位之积［8］。

1.2.2 肝经血瘀清代医家唐容川在《金匮要略浅注补正》中说：“盖肝主血，肝着，即是血粘着而不散也。血生于心，而归于肝，由胸前之膜隔，以下入胞室。今着于胸前膜隔中，故欲人蹈其胸以通之也”［9］。肝着之“着”字，乃附着之意，肝脏气血郁滞附着在肝脉所循行的胸胁部位，病人可能出现胸胁痞闷疼痛之症，捶蹈之后，气血暂时稍通，痞闷疼痛可稍减，气血得热则行，亦可减其不适［3］。《金匮发微》近代曹颖普“肝着之病，胸中气机阻塞，以手按其胸，则稍舒……胸中阳气不舒，故未病时常引热以自救”［10］。迨至病成，渐及血分，由于经脉瘀滞，虽得揉按或热饮亦无益，宜用旋覆花汤治疗［1］。

肝着血瘀阻络为主，则必有痛处，且痛处固定不移，入夜尤甚；若痛处不固定，走窜攻痛，则为肝气作痛之候，二者有气血之异、为病浅深有别，治也有理气活血之殊，肝气疼痛则用四逆散之属，临证当详查［11］。

1.2.3 病入肝络《西溪书屋夜话录》治肝有：疏肝通络，如疏肝不应，营气痹窒，络脉瘀阻，宜兼通血络，如旋覆、新绛、归须、桃仁、泽兰叶等。本证由肝气病发展而来，气为阳，血为阴，气为表，血为里，病从表入里，由气及血，则病机为营气痹窒，络脉瘀阻。此时不仅要疏肝理气，还要兼通血络，如果单纯的疏肝理气则必然不应。叶天士在《临证指南医案》中说：“初病气结在经，久则血伤入络”，久痛必入络，络虚则痛，气逆紊乱，叶天士先生用旋覆花汤，宗仲景肝着之病，用金匮旋覆花汤法，又称宣络之法。断脉为涩或弦，以红花代新绛，注意润燥，以久瘀易致血枯津少，此为其经验之谈［12］。

综合观点肝着是由于肝脏受邪而疏泄失常，肝气郁滞，导致肝血运行不畅，久则络脉受阻所致之病。

2 临床应用与病案讨论

2.1 临床应用张阳等［13］统计非特异性肋软骨炎90例，用本方加减治疗的治疗组总有效率95.55%，对照组73.33%，两组比较差异有统计学一意义（P＜0.05）。于国强等［14］统计痰瘀闭阻型特发性肺纤维化84例，用本方加减化裁治疗的治疗组有效率88.1%，对照组有效率66.1%，差异有统计学意义（P＜0.05）。陈爱国等［15］统计胆囊术后综合征83例，治疗组方选旋覆花汤加味，治愈率治疗组为50.00%，对照组为17.07%，2组相比差异显著（P＜0.05），总有效率治疗组为80.95%，对照组为56.10%，2组相比差异显著（P＜0.05）。

尉中民［16］用本方随证加减治疗咳嗽1例，服21剂而愈；用本方随证加减治疗胸痹1例，病史两年余，服药两个半月，病情稳定，复查凝血指标正常，冠脉造影示病情无加重，暂无胸胁憋闷；治疗胁痛及胃脘痛1例，既往有胆囊炎、胆囊息肉史，服药7剂，症状几除，续服14剂巩固疗效；治疗胁痛1例，病史2年，服药28剂，胁痛已无。马大正［17］用本方加减治疗流产后胎物残留和恶露不绝1例，服6剂，疗效显著。周平安［18］用本方加减治疗咳嗽1例，病史1月，6剂而愈。

2.2 伍炳彩教授运用旋覆花汤病案讨论病例：王某，男，45岁，胸闷，左侧胸部闷痛，略刺痛，项部不适，易疲劳，背痛，口干，口粘，偶口苦，汗出较多，食纳可，食后胃脘部饱胀感，呃逆，无反酸，腹胀，偶腹痛，眠可，二便平，舌质淡暗，边有齿痕，苔薄黄，舌下静脉粗，脉沉细。处方：补阳还五汤：黄芪20g，桃仁6g，红花6g，地龙10g，赤芍10g，当归10g，川芎8g。15剂。二诊：服上药诸症略减，刻下仍胸闷、胸痛、背痛、甚则胀痛，心慌，项僵，精神差，易疲劳，仍易汗出，四肢乏力，无头晕、眼花，无口苦，稍有口干，口粘，喜温热饮，纳食欠佳，多食则胃胀，偶打嗝，不反酸，吹空调易脐周隐痛，喜温喜按，无腰酸，大便偏稀，小便平，舌质暗，苔薄白，舌体胖边有齿痕，舌下脉络偏粗，脉沉细弦，寸旺。处方：守上方加旋覆花10g，茜草10g，葱茎3根。15剂。三诊：诸症明显减轻，续守上方10剂。后随访，诸症几除，已无不适。

按：患者初诊见易疲劳、口粘、汗出较多、食后饱胀感、舌边有齿痕、脉细知其脾胃不足，气血生化乏源，气虚失摄则汗出较多，气行则血行，气虚推动无力则血瘀，心主血脉，心气不行，心脉瘀阻故其胸闷痛、刺痛，舌下脉络粗，舌质暗。伍师选用清代王清任《医林改错》之补阳还五汤来补气活血，祛瘀通络。黄芪为君，大补脾胃之元气，使气旺血行，瘀去络通；当归为臣，活血兼养血，有化瘀而不伤血之妙；赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙为佐，助当归活血祛瘀，通经活络，以补为主，补活结合，气旺则血行，活血又不伤正，共奏补气活血通络之功［18］。

复诊时，仍胸闷、胸痛、甚则胀痛，心慌，喜温热饮，大便偏稀，脉沉细弦，寸旺，余症稍减，考虑除了气虚血瘀外，还应从肝着考虑，肝主疏泄而调节血液，为气血运行之枢，其脉布胁注胸中。肝失疏泄，肝气郁滞，肝血运行不畅，今肝之气血瘀阻，着而不去，影响心胸气血运行，故而胸痛。加旋覆花汤行气活血，通阳散结，取得显著效果。《绛雪园古方选注》清代王晋三曰：“新绛和血，青葱管利气，再复理气血之品，配合成方，移治郁结伤中，胸胁疼痛等证，屡有殊功，并识之”［19］，方中旋覆花为君，下气散结，活血通络；茜根代替新绛活血行瘀；葱茎宣胸中之阳气，从而使血络畅行，阳气通利，瘀血去肝着愈而胸痛除。

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