基于“肝阳虚”浅析肝癌发病机制※

孙 阳,李松哲,孙 悦,陶雪莲,姜德友

(黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040)

肝癌具有发现晚、预后差、死亡率高的特点,是临床常见恶性肿瘤之一[1-2]。中医对肝癌的认识由来已久,«难经·五十六难»言:“肝之积,名曰肥气,在左胁下如覆杯,有头足。”所描述的症状与肝癌类似。现代医家认为肝癌为气滞、血瘀、痰浊、水湿等病理因素相互搏结,瘀而化积,发为该病[3]。«医宗必读»言:“积之成也,正气不足,而后邪气踞之。”瘀血、痰浊、水湿等病理产物皆由机体正气不足所致,而阳主动,阴主静,故此处之正气即为推动脏腑运行之阳气[4]。人体生理功能的正常运行,均有赖于阳气的充足。肝肾皆以阴阳为根,乙癸同源,故肝亦有阳虚尔。基于此,笔者从“肝阳虚”理论探讨肝癌的发病机制,现浅析如下。

1 肝阳的内涵

肝阳,根于元气,为肝之元阳而非病理之火也。«医学衷中参西录»曰:“人之元气,根基于肾,萌芽于肝,培育于脾,积贮于胸中大气,以斡旋全身。”元气的形成依赖于人体所禀受的先天之精,同时受后天之精的滋养与培育,是维持生命活动的物质基础与原始动力[5]。元气藏于丹田,循环于脏腑脉络之间,可分为元阳与元阴,一阴一阳,将抑制与激发有机结合在一起[6]。因此,肝阳是肝的生理功能中发挥激发、推动、温煦作用的部分。

2 肝阳的生理功能

2.1 肝主疏泄 肝体阴而用阳,为“刚脏”,有“将军之官”“罢极之本”之称,其疏泄功能主要表现在调节精神情志、消化和生殖活动等方面。肝取木升发之意,升而发之,即为阳,然草木无阳则死,故肝主疏泄功能均有赖于肝阳的作用[7]。肝喜条达而恶抑郁,能调节情志,丁婉丽等[8]认为肝失疏泄所致情志不畅、急躁易怒是引起甲状腺结节的重要因素。«读医随笔»云:“肝之性,喜升而恶降,喜散而恶敛。”«诸病源候论»言:“肝气不足,则病目不明,两胁拘急,筋挛,不得太息,爪甲枯,面青,善悲怒,如人将捕之,是肝气之虚也。”肝气之升发与肺气之肃降共同维持人体气机正常升降[9],若肝阳不足则升发不及,肝气不升则郁,郁则气实,气实而怒也,进而扰乱人体精气运行,甚至出现气血逆乱,怒则伤肝,气机阻滞,血停化瘀,共为邪实而成积。肝脏内寄相火,若阳气不足,相火不能外达,上则不能助脾胃运化,导致消化功能减弱,人之元气赖于后天脾胃滋养,势必损伤肝之元气,易受他脏传病,传而不达,积则化癌。肝阳不足又导致人体抗病能力减弱,若受寒邪侵袭,滞留于肝,导致寒凝肝脉,从寒化热,损脉络而破血气,凝结于脉外则积聚亦成。

2.2 肝主藏血 «素问·五脏生成»言:“人卧则血归于肝。”王冰注曰:“肝藏血,心行之,人动则血运于诸经,人静则血归于肝脏。何也?肝主血海故也。”肝脏虽内寄相火,但行血之能为君火之作用,君相之火协调才能维持人体正常的生理功能[10],即“君火以明,相火以位。”然而在临证时,医者对肝阳虚证有所忽视,多主张“以散为补”之说,遇肝即疏散,进一步耗伤气血。清·张锡纯言:“散者,即升发条达之也,然升散常用,实能伤气耗血,且又暗伤肾水以损肝木之根也。”«景岳全书·血证»言:“阳主气,故气全则神旺。阴主血,故血盛则形强。”肝阳不足则难以统摄肝内之血,亦不能与心之君火协调行血,故现出血等症,离经之血聚而成瘀,久之则为积矣;又因时受寒邪,直中于脏腑,或寒邪传变入里,与瘀血互结,则积亦成也。气不足亦会导致生血功能异常,肝肾同源,精血互化,肝血不足势必影响肾水。若水不涵木,则导致肝火燔灼,炼液为痰,或使血液妄行,血溢脉外,不能及时清除而成瘀,此病理产物久则成积,癌之始也。若火燃于上,波及他脏,五行传变,正气虚耗,进一步陷入恶性循环。

3 基于“肝阳虚”浅析肝癌病机

3.1 肺金克木,肝阳不足 木有发散之性,得金气收敛则不致于疏散太过。若肺金过强或肝木较弱则见肺金克木之证。金之克木,皆损肝阳,肝阳不足则疏泄无力,出现气滞、血瘀、痰浊等病理产物,搏结为患,久则成积。积虽为实证,但究其根本为肝阳亏虚[11]。«素问·生气通天论»曰:“阳气者,如天与日,失其所则折寿而不彰。”肝阳不足者,肝气失于疏泄,其气不得上而郁之,«黄帝素问直解»曰:“今肝气内虚,不能贯膈注肺,故少气不能报息。”肺失肝气充盈则不能宣降,乘于肝脏则肝阳必伤,气机升降功能失常,肝以升为顺,不升则郁,郁而化怒,耗伤血液,血少而阴亏,不能制约肝火,迫血妄行,瘀留成积,则病成矣。扁鹊云:“肝有病则目夺精,虚则寒,寒则阴气壮,壮则梦山树等。”«脉经»云:“肝气盛,则梦怒。厥气客于肝,则梦山林树木。”此二者虚实有异而症状相同,实为因虚致实,肝阳不足致升降失常,肝气不得升发,留而不通化气为郁,郁则盛也,郁盛而易化积也。

若肺失清肃或燥热内盛,肺金强盛则乘于肝木。«备急千金要方·肝脏脉论第一»言:“金克木,阴击阳,阴气起而阳气伏,伏则实,实则热。”虽肝阳亢逆,然此火为虚火也,实为水不制火。若久病不愈,阴损及阳,出现阴阳两虚,虚火燃尽,则浮阳外越,为亡阳者,孙思邈言:“肺之乘肝,金之克木,为贼邪大逆,十死不治。”«脉经»言:“肝绝,八日死,何以知之?面青,但欲伏眠,目视而不见人,汗出如水不止。”若肺邪强盛乘于肝而成积者,应清泻肺之邪实,滋肾之阴水,即阴中求阳,切忌直补肝阳,因邪实强盛居于主位而肝阳虚浮,直补肝阳实为壮积之邪也。

3.2 肝阳亏虚,脾土侮木 肝之疏泄与脾之运化功能都依赖阳气推动,又因土得木而达,肝之疏泄功能正常,脾得以升降协调,运化健旺。若肝阳亏虚,推动之力减弱,则肝木不疏,脾主湿土,脾不健运则水湿困脾,或湿泛肌肤而成溢饮,又或消化不行。«医学衷中参西录»载:“曾治有饮食不能消化,服健脾暖胃之药百剂不效。诊其左关太弱,知系肝阳不振。”由此可见,肝病不止肝强脾弱之证,临证时应整体审察,四诊合参,不可直接采取实脾之法。若补脾太过,易致脾土侮木,木郁不达,郁而化火,上有脾土抑制更难宣疏,湿热蕴结,故厥阴热盛须从少阳转出,成少阳病矣。如张锡纯曾论证小柴胡汤曰:“小柴胡汤中人参、半夏、大枣、生姜、甘草皆调和脾胃之要药。且小柴胡汤以柴胡为主药,«神农本草经»谓其主肠胃中结气,实阳明胃腑之药,而兼治少阳耳。”肝阳不足导致疏泄功能障碍,中焦气机升降与脾胃纳化失常,胃气横逆阻滞侵犯少阳。因此,脾胃不和乃至结气,出现少阳病者,应以通调脾胃为本,兼治少阳肝病。

«备急千金要方»言:“肺病传肝,肝当传脾,脾适以季夏旺,旺者不受邪,肝复欲还肺,肺不肯受,因留结为积。”邪从肺走肝,脾气强盛则不能传,病邪积聚,气滞痰凝,既可由单一产物久结成积,也可相互为患而成积。常占杰治疗肝癌注重“肝病治脾”原则,以益脾养肝为主要治法,兼以活血散结[12]。李京涛秉承“实脾则肝自愈”的理念,治疗肝癌癌前病变时采取益脾养肝、活血解毒的治法[13]。

3.3 盛极而衰,阴损及阳 «内经知要»云:“木来克土,侮之太甚,则脾土之子,实肺金也,乘木之虚,来复母仇。”肝为刚脏,易化火而犯脾胃,脾虚则易受外邪,母病及子,肺受邪气所伤,传其所胜,反致肝虚,又因乙癸同源,肝虚则肾水难生,水不涵木则肝失其根,肝阳衰惫,出现阴阳两虚之证,故病情危重矣;肝阳久虚则疏泄无力、升发不足而发为郁病,«丹溪心法»云:“人身诸病,多生于郁。”

4 小结

肝主升、主动,易化风化火,而肝之疏泄功能有赖于肝之阳气,肝阳虚则疏泄不行,气不散,血不运,湿不化,则发为气滞、血瘀、痰浊,阳气亏虚则寒从中生,与病理产物搏结凝聚成积也。肝阳虚作为肝癌的重要病机,贯穿“肝阳亏虚-气血津液异常-瘀邪阻肝”的疾病发展过程。实则易泻,虚则难补,肝癌多为虚实夹杂、本虚标实之证,病邪每损肝阳,积则愈壮也。因此,日常生活中须注重固护肝阳,避免饮食不节、房室过度、熬夜等不良生活方式,将肝癌防于“未病”阶段。肝癌后期须审证求因,或尽力补脾胃之气[14],或泻肺之贼邪,或滋肾以强肝,方能强化肝阳,祛积聚之邪,达到治疗肝癌的目的。