胃癌根治术后反流性食管炎辨治五法

2018-02-13左武琪胡梦迪刘林涛方志军徐荷芬南京中医药大学第三临床医学院南京008江苏省中医药研究院南京008

江西中医药 2018年4期

★ 左武琪胡梦迪刘林涛方志军徐荷芬（.南京中医药大学第三临床医学院南京008；.江苏省中医药研究院南京 008）

胃癌是全球最常见的消化道恶性肿瘤之一，根治性手术是目前治疗胃癌最有效的方法。反流性食管炎是术后最常见的并发症，其发病率高达50%～70%，严重影响患者的生活质量［1］。胃癌根治术后并发RE属于功能性病变，主要由于术后消化道结构的改变，手术损伤食管下端以及贲门处的抗返流瓣，导致含消化酶的液体包括胰液、胆汁等反流进入食管，腐蚀粘膜，引起患者不适。尽管外科医生发明了很多重建方法来预防RE的发生，如间置空肠法，回结肠带胃术，Roux-Y吻合术，Lahey氏法或双Braun吻合术等［2］，但仍有1/3～1/2的患者存在RE［3］。目前西医治疗主要以促胃动力和抑酸为主，但RE复发率仍为80%［4］，其反复发作严重影响了患者术后恢复以及放化疗抗肿瘤治疗。RE在中医古籍中属“吐酸”范畴，即胃中酸水上泛，不咽下而吐出的病证［5］。中医认为胃癌术后，脾胃受纳不足，胃气受损，中焦运化失司，不得腐熟水谷精微，致气血阴阳亏虚；又因手术创伤影响气化功能，致气滞血瘀，肝气乘脾，犯胃失和上逆则形成本病［6］。中医药在治疗胃癌术后RE方面具有显著优势，笔者在临床诊疗中注重辨证论治，以中医药基础理论为指导，将胃癌根治术后RE辨证治疗总结为五法，收到满意疗效，现分述如下。

1 调寒热和阴阳，辛开苦降泻心汤

半夏泻心汤首见于汉代张机的《金匮·呕吐哕下利病脉证治》。方药：半夏9g，干姜、炙甘草、人参、黄芩各6g，黄连3g，大枣4颗。本方君以半夏止呕降逆，除痞散结；臣以干姜味辛性热、温中散寒，芩连苦寒，清热泻火、开痞除满；佐以参枣温补脾气，与半夏相配，一散一补复脾胃升降之常；使以甘草补脾调和，以奏清上温下而平调寒热，和中降逆以复中焦气机升降之效。胃癌根治术后中气虚弱，寒热互结，导致升降失常，见心下痞满而不痛、胃脘不适常呕吐、舌苔黄白腻之症，当以调和脾胃为治疗的根本大法，应以半夏泻心汤平调寒热、散结除痞。临床辨证胃酸较多者可加乌贼骨、吴茱萸、（浙）贝母等降逆止呕、制酸收涩，热象明显者可加山豆根、白花蛇舌草、蒲公英、半枝莲等清热解毒，散结除痞。经临床研究，半夏具有促进胃肠蠕动，改善胃肠功能，并且可以减少胃酸分泌的功效；黄连具有保护消化道黏膜，中和胃酸的作用［7］。现代药理研究表明，半夏泻心汤可以双相调节胃肠蠕动，在胃肠蠕动缓慢时刺激其蠕动，而在胃肠蠕动亢进时减缓其蠕动［8］。

2 理胃气化痰涎，赭石旋覆痞噫蠲

旋覆代赭汤同样见于汉代张机所著，为《金匮》姊妹篇《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》中方。方用：旋覆花、炙甘草、半夏各15g，代赭石5g，人参10g，姜枣各20g。本方君以旋覆花止噫降逆、化痰下气；臣以代赭石甘寒质重，长于镇摄肝胃之逆气，能开胸膈，坠痰涎，止呕吐；佐以半夏、生姜、人参、大枣，健脾益气，祛痰散结，降逆和胃，使以甘草调和诸药。全方共奏降逆化痰，益气和胃之功，对胃癌术后见心下痞硬，反胃呕逆，吐涎沫，噫气不除，舌苔白滑，脉弦弱的胃虚痰阻，气逆不降之证疗效甚佳。胃癌术后损伤脾胃，运化失司，导致痰浊内阻，胃脘痞闷胀满而出现嗳气、吐酸、恶心等，法当益气补虚、化痰降逆，以旋覆代赭汤治之。临床辨证呃逆较重者，可重用代赭石降逆止呃；痰浊较多者，可加陈皮、茯苓等化痰和胃。现代研究证明，旋复代赭汤具有止呕与促进胃肠动力作用［9］，并且在组织形态学水平上可明显改善食管黏膜损伤及病理情况［10］。

3 清胆热祛痰湿，加味温胆利枢机

温胆汤主治痰热上扰，胆胃不和之呕吐、惊悸、呃逆等症。临床治疗胃癌术后RE之痰热上扰证多运用加味温胆汤，在温胆汤的基础上加以疏肝泄热、和胃降逆之品，以达清热化痰，疏肝和胃之效。加味温胆汤方用：竹茹、代赭石、茯苓各15g、半夏、陈皮、厚朴、栀子各10g、枳实、黄连、甘草各5g、川楝子6g、吴茱萸3g［11］。本方君以竹茹除烦止呕、清热化痰；臣以代赭石降逆清热，用之于痰郁化热泛酸之证效佳；半夏、茯苓、陈皮祛湿化痰；栀子、黄连、吴茱萸清热泻火；枳实、川楝子、厚朴疏肝泄热。全方和胃降浊，疏肝泄热，适用于胃癌术后肝胃不和、痰浊内生、胃脘郁滞、郁久化热而出现烧心、泛酸的症状。胃癌术后患者胃气较虚，可减少代赭石、川楝子等，加茯苓、半夏等健脾化痰，不可过用苦寒使胃气更伤。现代药理研究证明：竹茹有较好的抗菌作用［12］，黄连和吴茱萸通过两药剂量的调整能够很好地抑制胃酸的基础分泌及五肽胃泌素诱导的泌酸作用［13］。川楝子有兴奋肠平滑肌的作用［14］。枳实可促进胃排空和小肠蠕动速度，增加胃肠道节律收缩［15］。

4 舒肝郁清胃火，左金连萸六比一

左金丸首见于元代朱震亨所著《丹溪心法》，方用：黄连9g、吴茱萸1.5g。本方君以黄连，苦寒清泻肝胃之火，清肝火而不犯胃，清胃火而降其气；反佐以辛热开郁之吴茱萸，在大剂寒凉药中，使肝气条达而不助热，使郁热清泄而无凉遏。一清一温，苦降辛开，共奏止呕降逆、泻火舒郁之功。本方可用于胃癌术后出现胸骨后烧灼痛，嘈杂吞酸，呕吐口苦，舌红苔黄，脉弦数的肝火犯胃之证。胃癌根治术后RE主要是由于患者术后气机不畅，肝脏功能失调而致肝郁化火，且术后患者津液受损，阴虚化火，更助肝火上炎之势。因此，不管从症状还是病机，左金丸都是治疗胃癌根治术后RE的良好选择［16］。临床辨证吞酸重者，可加煅瓦楞、海螵蛸制酸止痛；胁肋痛甚者，可合四逆散化裁以增和胃疏肝之效。现代药理研究表明，左金丸能减少胃酸分泌而保护胃黏膜，同时可抑菌、镇痛、抗溃疡［17］。

5 降呃逆止胃噫，丁香柿蒂温胃气

丁香杮蒂汤具有温中益气，降逆止呃之功效，临床常用于治疗呃逆之胃中虚寒证。中医药治疗的特点在于同病异治，异病同治，关键在于辨证，临床治疗胃癌根治术后RE见胸骨后及胃脘部烧灼、隐痛不适、泛吐清水、喜温喜按、纳呆神疲、甚者大便溏薄、手足不温、舌质淡，脉软弱之脾胃虚寒之证多用丁香柿蒂汤温中益气、降逆止噫。本方由丁香6g、生姜9g、柿蒂9g、人参3g组成。君以丁香温胃行气，柿蒂降逆止呃；臣以生姜温中降逆；佐以人参补中益气。全方共奏止呃降逆、益气稳中之功。胃癌术后脾胃损伤，脾虚胃弱，升清降浊之职失司，宿食痰饮停于胃内不得运化，上逆至食管而并发RE。治疗的根本在于温中益气，健脾养胃，降逆止呕。临床辨证痰阻气滞者，可加二陈汤化裁以理气化痰；胃气不虚者，可减人参。现代研究表明丁香柿蒂汤可抑制膈肌和小肠收缩，促进胃排空［18-19］，柿萼的甲醇提取物（PCE）对人类癌症细胞有细胞毒作用［20］。

6 小结

胃癌根治术后患者往往正气受损，脾胃虚弱，属中医“正虚”范畴，故该病在整个治疗过程中以益气健脾为根本。本病辨证应与一般的RE相区分，在明确正气亏虚的基础上，紧抓寒、热、虚、实、痰浊、气郁等病理因素，予清热化痰、温中散寒、平调寒热、疏郁泻火、降逆止呃等治疗，在临床上能取得满意的效果。本病患者处于胃癌术后，胃气亏损，气血生化乏源，临床用药时应注意顾护胃气，避免出现苦寒伐胃、滋腻碍胃等情况。本文总结了临床治疗胃癌术后RE辨治五法，然而临证病情变化多端，治疗不可局限，应根据临床实际情况进行辨证治疗。笔者在查阅文献时，发现本病的临床研究较少，辨证分型尚未明确统一，故临床用方还需更多设计严谨的循证医学的支持与补充，为探索中医药肿瘤领域的发展与创新之路夯实基础。

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