浅谈从肾论治老年性痴呆

刘建强 魏晓明 张 盼

作者简介：刘建强，中医主治医师。从事专业：中医、针灸、推拿。研究方向：针灸、中药、整脊手法治疗脊柱相关疾病及中风后遗症、脾胃病、失眠等内科疾病。

多数人在进入五十岁左右便会出现明显的记忆力下降、轻度认知障碍等问题，对此很多人都认为这是一种衰老的正常现象，而并没有引起重视。临床研究发现，在出现健忘、记忆力减退人群中，仅有15%的人入院就诊，而另外85%的患者常常会因为未就诊而延误病程，最终出现轻度认知功能障碍，最终发展成为老年性痴呆。此外，临床实践研究发现，很多老年人都存在有肝肾亏虚情况，再加老年群体自身体质较差，长期肝肾亏虚会给患者心、脾、肾等带来损害，这是导致老年性痴呆发生的主要原因。

1.以肾论治的中医理论基础

老年性痴呆在中医中可归为健忘、呆病、癫证之列。可将其称为本虚标实之证，病变部位主要为脑部，其发病原因与人体心、肝、肾等脏腑都有所关联，而关键因素还在于肾虚。人体中肾属于先天之本，在人类生、长、壮、老、已发展变化中为首要位置。肾虚与老年性痴呆疾病发生有重要关系。肾藏精，精生髓，而髓又上浮在脑部，脑为人体之髓海，所以肾虚便会导致人体髓海不足，脑部营养缺失，进而发展成为老年性痴呆[1]。正如《医方集解》中记载：肾精不足，则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。由此可见肾虚与老年性痴呆发生之间必然有密切关联[2]。

现代流行病学研究中发现，大多数老年性痴呆患者多表现有明显肾虚证。人从成长至老年后，由于肾气亏虚体内津液运化失常，瘀滞体内化为痰浊，或由于肾精亏虚阴液不足而出现阴虚火旺、炼液为痰。肾阳亏虚则阴寒内生，造成寒凝血瘀。痰瘀互结，上至脑海，阻滞脑络，逐渐发展为老年性痴呆。

2.以肾论老年性痴呆发病机制

2.1 肾精亏虚，脑髓失养 老年性痴呆的基本病理变化是脑髓空虚。《灵枢经·海论》中记载：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度;髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，倦怠安卧。”清代王清任认为：“小儿无记性者，脑髓未满；年高无记性者，脑髓渐空也。”《类证治裁》亦云：“脑为元神之府，精髓之海，实记性所凭也[3，4]”。由此可见脑髓是人精神活动的物质基础和源泉所在，脑髓空虚则心智失养，记忆力减退，渐发为痴呆。

肾为先天之本，肾藏精、生髓。“脑为髓之海”，脑髓是由肾精所化生，如唐容川云：“事物之所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾经。益肾生精，化为髓，而藏于脑中。”可见脑髓赖肾精所化生及五脏六腑之精的濡养。人至老年，肾精渐亏，复因饮食、劳逸、情志失调，致内伤积损，精气亏虚，脑髓渐失所养，而发为痴呆。

2.2 肝失所养，疏泄失调 肝藏血，为血海，肾藏精，为先天之本，肝肾精血同源，肝血可化生肾精以充养脑髓，故肾精充足依赖肝血的化生。若肝血不足，则肾精濡养无源，脑髓不荣，则出现神识不清、认知功能障碍等临床表现，病为痴呆。

肝肾藏泄互用，若肝疏泄太过，肾藏精不足，则髓海失充，清窍空虚，出现记忆力减退，陌不知人的症状。同时肝失疏泄，还可影响脾胃的运化功能及气血津液的输布，致使肾精化髓无源，髓海空虚，脑窍失充，形成痴呆[5]。

2.3 心主失意，心肾不交 心与人的记忆、思维活动密切相关。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”“心者，五脏六腑之大主也，神明之所舍也。”《灵枢·本神》说：“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智”，指出意、志、思、虑、智等精神情志活动由心所主宰[6]。由上可见，人的精神、情感、思维等智能活动与心脏密切相关，老年期若心血不足，神不内守，不司其职，则可发生思维记忆感觉等功能障碍。

心火与肾水的升降相交保障了人体的阴阳平衡，陈士铎云：“肾水资于心，则智慧生生不息，心火资于肾，则智慧亦生生无穷，苟心火亢，则肾畏火炎而不敢交于心；肾水竭，则心恶水干而不肯交于肾;两不相交，则势必至于两相忘矣”。指出若肾阴虚不能制心阳，心火独亢，则扰动神明；心阳虚不能化肾水，肾精失化，脑髓失养，发为痴症。

3.补肾中药在老年性痴呆中治疗机制

3.1 补肾中药作用于中枢神经递质 临床实践研究发现[7]，老年性痴呆患者中枢胆碱能神经元功能有衰退现象，老年性痴呆患者检查中可见其大脑皮质、海马胆碱能神经元有明显丢失情况，其中M胆碱能受体数量以及乙酰胆碱(Ach)出现明显减少，且胆碱乙酞基转移酶(chAT)活性也会出现显著减弱，而对应的胆碱酯酶(AchE)其活性则有一定程度的升高。补肾中药用于治疗老年性痴呆，能够提高患者脑中乙酰胆碱含量，增前海马chAT活性，同时还会使得M受体结合量明显上升，从而对脑AchE活性有一定抑制效果。

谷氨酸作为一种兴奋性神经递质，通过激动海马CA1区的N-甲基-D-门冬氨酸(NMDA)受体而产生突触传递长时程增强现象(LTP)。研究表明补肾中药方剂能够降低痴呆模型动物脑内增多的谷氨酸含量，对LTP有改善作用，并能使模型动物皮层、海马CA1区、齿状回SS免疫神经元与SSmRNA表达增加，显示对海马SS神经元的保护作用[8]。

3.2 补肾中药作用于自由基、ATP酶、细胞因子 老年性痴呆患者脑组织神经纤维缠结(NFT)内发现有SOD，说明氧自由基与NFT形成有关，并且自由基与淀粉前体蛋白代谢也密切相关。补肾方剂可降低过氧化脂质(LPO)的含量，提高抗氧化酶超氧化物歧化酶(SOD)的活性，减少脑组织神经元胞浆内脂褐素(LPE)含量，提高Na+-K+-ATP酶及Ca2+-ATP酶的活性，减轻Ca2+超载，并可降低血清白介素-2(IL-2)、肿瘤坏死因子(TNF-a)的水平，通过调整免疫反应提高学习、记忆功能[7]。

3.3 补肾中药作用于β-淀粉蛋白、神经生长因子及蛋白质 老年性痴呆患者β-淀粉蛋白(β-APP)有明显改变，基因突变、前提蛋白过量都会对β-AP的产生有一定影响。临床实践发现，采用补肾中药治疗老年性痴呆患者，患者脑中β-APP过度表达情况会有所抑制，且还会抑制和清除前体蛋白。有相关报道指出[9]，补肾中药中例如女贞子、紫河车、淫羊藿、菟丝子、益智仁、何首乌、鹿茸等，可以显著增强神经生长因子(NGF)受体特异性结合程度，并提高患者脑组织中RNA含量，对机体细胞代谢有优化作用，同时改善老年性痴呆患者健忘症状，增强其学习和记忆能力。

4.典型医案

王某，男性，69岁。初诊：2015年12月20日。主诉：记忆力逐渐减退伴睡眠障碍2年，加重1个月。患者于2013年8月患脑梗死，约3个月后自感头晕头重、记忆力减退、睡眠障碍。1个月前患者症状明显加重，有时静坐呆望、表情淡漠，家属及儿女叫时无反应，甚者几次外出后不能回家，儿女名字都想不起，生活不能自理。同时伴有纳呆、脘腹胀满，舌暗淡，苔厚腻，脉细弱。CT检查示：陈旧性脑梗死、脑萎缩。Hachinski缺血指数量表8分，简易智能量表检查16分，日常生活能力量表ADL30分，老年抑郁量表20分，肾虚10分，血瘀6分，肾虚血瘀12分。

中医诊断：痴呆，脾肾两虚证。治法：补肾健脾，益气生精。

西医诊断：血管性痴呆。

代表方剂：还少丹加减。

处方：熟地15g，枸杞子12g，山萸肉12g，巴戟天12g，菟丝子12g，当归15g，五味子9g，茯苓12g，石菖蒲15g，远志12g，丹参15g，半夏9g，生黄芪15g，黄精15g，陈皮12g，灵芝12g；水煎服，每日一剂，共14剂。

二诊(2016年1月4号)：患者自感神志好转，头晕及睡眠减轻，面部稍有表情，舌淡苔白，脉细弱。原方加炒白术15g,酸枣仁15g,仙灵脾12g。

三诊(2016年1月20号)：患者记忆力改善，能简单交流，表情较生动。舌淡，苔薄白。Hachinski缺血指数表7分，简易智能量表15分，日常能力量表26分，老年抑郁量表18分，肾虚8分，血瘀5分，肾虚血瘀6分。前方继续服用以巩固疗效。随访情况进一步稳定。

5.结语

在针对老年性痴呆与肾之间的关系研究上，除了本文提出的几方面观点外，还有一些学者也指出有不同意见。就目前研究现状来看，以中医角度对老年性痴呆与肾之间相关性研究方面内容还相对较少，且研究过程受技术手段、组织等方面限制，现阶段在对老年性痴呆肾论内容研究资料较为欠缺。对此，在今后研究上，应着重从分子水平、亚细胞方面等肾与老年性痴呆相关内容进行研究，以期能够在老年性痴呆患者治疗上取得巨大进步，从而解决人类疾病史上的重大难题。

参考文献

1 吕少起,陈静.补肾健脑汤治疗老年性痴呆60例[J].山东中医杂志,2014,33(1):30-31.

2 马妍,闫晨,张连城,等.老年性痴呆肾虚痰瘀发病机制中细胞自噬研究进展[J].中国老年学杂志,2017,37(10):2570-2572.

3 崔远武,张玉莲.中医对老年性痴呆的认识和辨证思路分析[J].中国老年学杂志,2015,35(5):1419-1422.

4 马琳.论老年性痴呆与心肾不交[J].世界中西医结合杂志,2010,5(9):739-740.

5 夏青,袁德培,曾楚华,等.基于肾与肝心脾肺的关系对老年性痴呆病因病机的探析[J].湖北民族学院学报(医学版),2017,34(2):71-74.

6 童晓云,李晓,张俐,等.五脏与老年性痴呆关系探讨[J].江苏中医药,2013(9):18-20.

7 刘一.老年性痴呆从肾论治研究评介及展望[J].山东中医杂志,2001,20(9):515-519.

8 张晓雷.加减地黄饮子治疗阿尔茨海默型痴呆(AD)的临床研究[D].黑龙江中医药大学,2006.

9 李强,张玉莲,林翠茹,等.补肾中药复方治疗肾虚证老年性痴呆的临床优势[J].中国中医基础医学杂志,2016,22(8):1065-1067+1097.