基于脑髓生成理论探讨补肾化痰法在中风病恢复期的应用

邢 飞，刘 伟

(1. 山东中医药大学中医学院，济南 250014； 2. 山东中医药大学第二附属医院，济南 250002)

中医认为，中风病病位在脑髓，如急性期治疗效果不理想，患者大多会遗留后遗症。恢复期是中风病治疗的关键时期，是从急性期过渡到后遗症期的转折点，该时期的有效治疗对扭转病势、减少后遗症具有积极意义。中风病恢复期病机多属本虚标实，以本虚为主，标实已退居其次。本虚是指各种致病因素损伤脑髓所致的髓海空虚[1]。但长期以来，临床多对气血失常的病机进行干预，运用以补气活血法为代表的补阳还五汤施治，对髓海空虚的治疗缺乏系统的理论研究。故本文从脑髓生成角度探讨补肾化痰法在中风病恢复期的应用，使脑髓得充、本虚得补或对中风病患者的康复提供有益帮助。

1 中医对脑髓的认识

1.1 脑髓含义

《说文解字》云：“髓，骨中脂也”[2]123，指出髓为骨中之物，呈白色脂膏状[3]。《中西汇通医经精义·下卷》云：“髓在头者，名脑。[4]”《说文解字》云：“脑,头髓也”[2]250，是以位于颅腔内者称为脑髓，脑藏于颅骨内，是以髓充形的重要成分和物质[5]。

1.2 脑髓位置

《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府”。这里的“盖”指“天灵盖”，即头盖骨。“风府”是督脉经上的腧穴，这一部位实际上包括大脑、小脑和脑干，说明脑髓位于颅骨内，在天灵盖以下，风府穴以上[6]。

1.3 脑髓功能

《本草纲目》谓：“脑为元神之府”[7]1593，提示脑为神明之所，神寄于脑由脑支配，将神机施于全身，脏腑方能发挥各自的功能活动。王清任认为，嗅、视、听等感觉及语言、记忆等功能都归脑所主。《灵枢·海论》指出，脑髓不足可导致视听和运动方面的病变，总结起来脑的生理功能主精神神志，主思维记忆，主感觉运动。

2 髓海空虚是中风病恢复期症状迁延难愈主要病机

中风病恢复期患者遗留的言语不利、头晕、耳鸣、脑鸣、目眩、半身不遂等症状，多由髓海空虚、神机受损所致。张根明[8-9]指出，在缺血性和出血性中风病恢复期，虽然脑髓及全身正气有所恢复，但局部受伤之脑髓却因得不到完全复原而呈现脑髓空虚状态，重症患者往往会留有各种功能障碍后遗症。赵骥等[10]认为，髓海空虚、神机失用，必致肢体瘫痪难以恢复。如《医学衷中参西录·论脑贫血的治法》云：“人之脑髓空者……甚或猝然昏厥，知觉运动俱废，因脑髓之质原为神经之本源也。[11]”《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩晕，目无所见，懈怠安卧”，故髓海不足导致中风病恢复期症状缠绵难愈[1]。

3 脑髓生成理论

脑髓的生成源于先天之精，如《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生”。但出生后依赖“精”和“液”补养脑髓，脑髓充盈则神机运转正常。

3.1 肾精生髓

肾藏精，精生髓，髓充脑，脑髓依赖肾精的化生，肾精充足则脑髓充盈。《中西汇通医经精义·全体总论》曰: “肾系贯脊，通于脊髓，肾精足，则入脊化髓上循入脑而为脑髓，是髓者精气之所会也。[4]”《内经精义》记载:“益肾生精，化为髓，而藏之于脑中。[12]”《素问·逆调论篇》云：“肾不生，则髓不能满”。因此肾精是脑髓化生的源泉，源源不断地从下上输于脑，下部肾精充实则上部脑髓充盈。若肾精不足，不能上输于脑则脑髓空虚，致中风病恢复期缠绵难愈。值得注意的是，肾所藏阴精虽能化生脑髓，但脑髓却藏于颅骨内居人体首位，为清阳聚集之所。其次，督脉行于脊里，入脑络肾，是联系肾和脑的通路，肾精必沿督脉而上补益脑髓，而督脉总督诸阳，是以脑髓的化生有赖于阴阳互济。再者，脑髓位于颅腔内居人体最深处，乃人体精华所聚、真精所化之所，故损而难复[1]。故肾精不足致髓海不充者以补肾填精为要，并结合脑髓的生理特点施治。中老年人因肾精亏虚，无力生髓，脑髓空虚，为中风病的高发人群，往往出现肢体活动不利、头晕、耳鸣等症状。

3.2 液补脑髓

除了肾精生髓，液亦能补养脑髓。《灵枢·五癃津液别》云：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓”。《灵枢·决气》曰：“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液 …… 液脱者, 骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫酸，耳数鸣”，均强调液可补益脑髓，液停则髓消[13]。液补脑髓，脑渗亦为液，如《素问·解精微论篇》云：“泣涕者脑也，脑者阴也，髓者骨之充也，故脑渗为涕”，说明泣涕等液是脑渗所致，可以说脑髓由液构成，脑不仅为髓海也为液海[14]。若液的生成和布散异常，津液不归正化而成痰饮，髓海失养而致脑髓消，则导致中风病患者出现肢体活动不利、耳鸣、脑鸣、目眩、偏身麻木等髓亏之证与头晕、肢体沉重、舌苔白腻或黄腻等痰浊之象并见。

4 运用补肾化痰法补益脑髓

因肾精生髓，液补脑髓，故髓海亏虚者可通过填精补液而补益脑髓。肾藏精，精虚者通过补肾以填精益髓，津液不归正化而成痰饮，通过化痰以归液生髓，使异常的痰湿归于正化变为正常的有滋补作用的液，使脑髓生化有源，故补肾化痰是治疗中风病恢复期髓海空虚的根本治法。

4.1 补肾以填精益髓

精虚者通过补肾以填精益髓，使髓海得养，故补肾即充脑。基于上述对脑髓自身生理的认识，补肾填精益髓法在中风病恢复期的运用中有重视温润药物的运用，注意血肉有情之品的运用，不宜单纯壅补且重用滋补兼具潜摄之性等特点[1]。又因乙癸同源，肝肾精血互化，故在治疗上益精养血并行。代表方剂为复健片，该方为王新陆教授所创，适用于中风病恢复期髓海不足证，仅由5味药组成但效专力宏。方中何首乌善于益肾固精、补肝养血，使脑髓生化有源，且滋补不碍气血流通；草决明既能补肝肾又能清肝热；桑寄生滋肾通络、益肝养血且兼具潜摄之性；因脑髓易损难复，海马作为血肉有情之品，通过补益肾之真精，可复真精所化之脑髓；淫羊藿可温补肾元。方中除草决明之外皆为温润之品，一者髓为阴精所化，得寒则凝，其温性可助真精化髓；二者取其温性通达经络，畅通气血，可助药物更好的吸收[15]。

4.2 化痰以归液生髓

汪昂《医方集解》中指出：“液有余则为痰”[16]。《赤水玄珠·中风》说：“痰乃津液之变”[17]。若水液失于正化，停聚为痰，对脑髓的补益作用减弱则影响髓的化生，致髓海空虚，应以治痰为要，才能归液生髓，化痰即益髓。方选温胆汤加减治疗，此为治痰证之基础方，常用于治疗因痰所致的各类心脑疾病，由茯苓、半夏、甘草、枳实、生姜、大枣、竹茹、橘红组成。化痰应分辨痰湿与痰热，痰热甚者加重竹茹用量，配以鲜竹沥、天竺黄清化热痰，痰湿重者加用制南星、石菖蒲、砂仁等燥湿化痰。另外，脾肾与“液”关系密切，脾为津液化生之源，肾主水液，两脏功能失调皆会导致痰湿内生，故化痰重脾肾，结合一些佐治法叙述如下。

4.2.1 滋阴补阳化痰浊 脑病起于痰者，多动于肾。《素问·逆调论篇》说：“肾者水脏，主津液”。在藏象理论系统中，肾主水，主司一身津液之输布排泄，若肾阳蒸化不利，导致水液输布代谢异常，失于正化，痰浊即聚而生成。又或者肾阴亏虚，相火内动，水液为虚火所炼，痰生无疑。痰浊既成必致津液减少，髓海失养。肾所涵阴阳以肾精为基础，肾精不足伤及真阴或真阳，均可致痰浊内生，故滋阴温阳为治本之法。盖阴平阳秘，水火互滋则痰浊可消。故可运用化痰药配伍黄精、石斛、墨旱莲、女贞子等滋阴之品，或肉苁蓉、鹿角胶、淫羊藿、菟丝子等温阳之品，地黄饮子为滋阴补阳化痰浊的代表方剂。

4.2.2 健运脾胃消痰湿 脾居中焦，为津液化生之源，主运化水湿。若中州运化失司，津液停聚变生痰湿，脑髓失养则致髓海空虚。脾生之痰有虚实之分，虚者责之脾气虚弱，运化不利，实者责之湿邪太甚，困阻中焦。治宜健脾益气配伍袪湿之品，脾虚失运，湿泛为痰，以健脾为主，宜异功散、六君子汤；湿邪偏胜，困阻中焦，以祛湿为主，用平胃散、橘皮半夏汤；健脾益气可杜绝生痰之源，使津液生化不绝，运用祛湿之品可使停聚之痰湿归于正化，进而濡养脑髓使髓充盈。另外，健运脾胃还可防止填精益髓药过于滋腻，促其更好的吸收。若患者病情缠绵难愈，致肝气不舒、克伐脾土、中焦失运、聚湿为痰者，需佐以疏肝之品。

4.2.3 顺气通络兼相佐 (1)调理气机：脑髓位于颅腔内，居人体最高处，为气机升已而降、降已而升之枢纽[18]，是气机升降转换的必经之路。气机升降失调，必然累及脑髓，神机受扰。同时，气行则津布，气机紊乱必然影响津液之输布，水液停聚变生痰湿，脑髓濡养减少，髓海渐空，故脑髓病调理气机至关重要，盖气顺痰消则脑髓得充。因中风病气机逆乱的病理特点，故多配伍行气、降气之品，于化痰之中配伍调气之品，如药有陈皮、香附、青皮、腹皮、栝楼、莱菔子等，可选加其中几味于治痰方中，使痰饮自消，津液得化，脑髓得补。

(2)开通经络：程门雪[19]认为中风病为“经络间病”，治疗重在通达经络。中风病恢复期缠绵难愈，多是痰阻络脉，出现肢体活动不利、偏身麻木等症状，故通络之品必用，因湿和痰均由津液代谢失常所致，在治疗上可相互借鉴，故常常配伍祛风湿通络药以通经络之痰，如秦艽、路路通、桑枝、威灵仙等。李时珍就善用威灵仙除痰饮，认为“威灵仙……风湿痰饮之病，气壮者服之有捷效”[7]1072。祛风湿药可开通经络，不仅使经络之痰归于正化，更有利于液的运行，使脑髓生化有源。

5 补肾化痰法补益脑髓内在机制及临床应用

结合现代医学研究，熊露[20]等认为中医范畴的“脑髓”涵盖神经元、神经干细胞、神经祖细胞、神经胶质细胞、基质细胞、胞外基质等脑内基本结构和功能单位。运用补肾化痰法促进中枢神经的再生，从而起到补益脑髓的作用，是其发挥作用的内在机制。神经再生是指特定条件下神经元突起，主要是轴突再生，包括轴突出芽、生长和延伸，与靶细胞重建突触联系实现神经再支配，使功能恢复[21]。在中枢神经损伤后的神经再生过程中，补肾化痰法通过不同机制调控神经再生的积极因素，从而促进神经功能恢复。地黄饮子是补肾化痰的代表方剂，研究表明,地黄饮子能通过促进脑源性神经营养因子(BDNF)的表达，抑制细胞死亡,促进脑缺血后海马神经元的存活和修复[22]。健脾益智胶囊可促进神经营养因子-3(NT-3)、神经生长相关蛋白-43(GAP-43)、空触囊泡蛋白-p38(SYP-P38)、蛋白激酶A(PKA)表达增加，提示健脾益智胶囊可能通过诱导突触再生，特别是新生的轴突形成突触联结以促进缺血后神经功能恢复[23]。健脾益智胶囊方以人参、黄芪、白术强健脾气，制何首乌、石菖蒲、远志、水蛭补精填髓、豁痰醒脑通络。纵观全方，从脾立论，既可化生津液充养脑髓，杜绝痰浊的产生，又可使既生之痰消失，归液生髓，诸药合用共奏健脾化痰、填精益髓之效。

同时运用补肾化痰法治疗中风病恢复期的临床疗效显著。赵拥军[24]用加减地黄饮子口服液治疗脑血栓形成恢复期 62 例,结果治疗组有效率(95.16%)及远期生活能力分级改善等方面均明显优于对照组。张勇[25]用温胆汤加味治疗缺血性中风80例，有效率 97 .5 %。何华[26]将中风病恢复期患者90例随机分为2组,分别用地黄饮子和补阳还伍汤治疗，结果显示地黄饮子和补阳还伍汤均能促进中风恢复期患者神经功能恢复,而前者的作用明显优于后者，从而也反证出在中风病恢复期, 脑髓空虚是最重要的病机特点，通过补肾化痰法补益脑髓至关重要。

综上所述，髓海空虚是中风病恢复期迁延难愈的基本病机，如能基于肾精生髓和液补脑髓理论，在中风病恢复期运用补肾化痰法补益脑髓，可起到扭转病势、减少后遗症的积极作用。