伍大华应用脑髓理论治疗痴呆经验*

谢金颖，伍大华，李映辰

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208 2 湖南省中医药研究院附属医院 湖南长沙 410006

痴呆多发生于老年人，痴呆是老年人群主要致残病因之一，其发病率随年龄增长而大幅增高。大多数痴呆发生于75岁以上人群，约占所有痴呆病例的81%[1]。随着全球老龄化的进展，痴呆的发病率大幅増加。据统计，中国的痴呆患者从1990年至2010年成倍增长[2]，成为了我国威胁老年人健康水平和生活质量的重大疾病负担。

痴呆是一类以神志异常为主要表现的疾病，其基本病机是脑髓失充，神机失用。张介宾在《景岳全书》中提出痴呆的病名，认为患有痴呆的人群具有言辞颠倒，行为举动不正常，伴或不伴有多汗、容易忧愁等临床症状，痴呆发病症状复杂，以神志异常为主，并有多种可能存在的伴随症状[3]。痴呆病位在髓海，以“髓海失于充养”为基本病机，因此痴呆属于脑髓病的范畴。脑髓理论是指导治疗属于脑髓病范畴的一类疾病的理论基础，因此临床应用脑髓理论指导治疗痴呆病具有一定依据。

伍大华教授为湖南省中医药研究院附属医院主任医师，医学博士，博士生导师，湖南省第二批名老中医学术继承人，从事临床工作、科研、教学30余年。伍教授结合自己的临床经验及科研成果，对痴呆病有较为独特的见解和有效的治疗方法，认为脑髓理论是指导痴呆病治疗的基础，笔者在研究生阶段跟诊期间，对伍教授应用脑髓理论治疗痴呆病深有体会，现就伍教授治疗痴呆病的经验总结如下。

脑髓理论是治疗痴呆的理论基础

脑髓位于颅脑，是颅脑组成的重要物质，“人始生，先成精，精成而脑髓生[4]”脑虽为髓海，但是不是脑髓生成的位置，脑髓的生成其实是由肾阴与肾阳相互作用而成髓，通过督脉的通路向上灌注于脑，聚集而成脑髓[5]。也就是说，脑髓的生成位于肾，由先天之肾精化生，通过脊髓通路上升聚集于脑。脑髓在人体的生命活动中具有重大意义，其中最重要的是脑髓主宰生命活动，朱沛文在《华洋藏象约编》[6]中：“夫居元首之内，……为魂魄之穴宅，性命之枢机，脑髓是也”对其有所阐述。头作为精明之府，主宰人体精神意识，脑髓充盈则精神充沛；脑髓不充，则会精神倦怠、神志恍惚。五志藏于五脏，脑主神志，是五志的主宰。脑髓也是记忆产生和储存的场所。《医学原始》[7]：“脑颅居百体之首，为五官四司所赖，以摄百肢，为运动知觉之德，脑颅既生，而后全体诸骨渐成，诸骨既成，乃生九窍，首气，眼耳鼻口，下体二，前后便也”。五官即眉、眼、耳、口、鼻，四司即视觉、听觉、味觉、嗅觉，是指脑髓具有主宰五官及其生理功能的作用，五官有七窍，与前后二阴共为九窍，皆有脑髓所主。动为运动之意。觉为感觉之意，因此脑髓还具有统摄全身运动、主宰周身感觉的功能。

脑髓充沛，则上述生理功能得以正常发挥。脑髓充沛需要各脏腑之间协调工作完成对脑髓的充养。其中脑髓的生成源于肾，肾精是脑髓形成的物质基础。脑髓形成同时与其余四脏密切相关。脾胃运化水谷精微，可将上升之清气直接充养脑髓，也可将其运化的后天精微物质存储于肾，充养肾精，进而作为脑髓形成的物质基础。肝肾同源，亦精血同源，肝藏血，肝血充足，肾精能够得到肝血的充养，肾精充沛则脑髓化生有源。全身脏腑官窍离不开血液的运行通畅与充沛，脑髓在血液的濡养下发挥其生理功能，血液的运行则离不开心、肺两脏。因此脑髓的形成与充养，离不开五脏的生理功能的发挥，脑髓充盈，则神机清灵，能发挥其生理功能，脑髓不足或受损，则神机失用，百病遂生。

从脑髓理论讨论痴呆的病机

1 肾虚于下，髓海不充

小儿先天不足、年老体衰则肾精亏虚，房事不节则肾精受损，以上均是导致肾虚的原因。肾精通过脊髓的通路将化成的髓运输至脑而形成脑髓，若下部肾虚，肾精不足，则化生向上之脑髓无力，导致髓海不足，元神失养，继而出现一系列脑髓病的症状。

2 后天不足，脑髓失养

脾胃运化水谷精微，其中精汁之清气向上充养脑髓。若各种原因导致脾胃功能失调，运化水谷精微无力，气血生化乏源，水谷精气难以输布至脑髓，则脑髓失于濡养，导致脑髓功能异常。

3 脑络损伤，瘀血内阻

脑中血管属于“脑络”的范畴，张锡纯认为脑髓“实赖脑中血管为之濡润”[5]，脑中血管（脑络）散布于脑髓之中，血液通过其在血管中正常运行而濡养脑髓，若血液受阻于脑络，脑髓血运不畅甚至血行停滞，均可导致脑髓失于濡养而致病，若血管破裂，血逸脉外，瘀血阻滞于脑髓，留而不去，可直接伤及脑髓而致病。

4 痰浊瘀血内生致病

若人体水液代谢失调，痰浊内生，经络受阻，气血运行不畅，则脑髓失于血液濡养而致病；痰浊内扰，蒙蔽清窍，清阳不升，脑髓不充亦致病；多种原因如气滞、热结、津亏等导致的包括脑络腔内的瘀血和逸于脉外淤积的瘀血，停留于脑髓，导致气血运行受阻而致病。痰浊和瘀血作为病理产物，也是致病原因，常相互影响，进而加重病情。

5 外伤及毒邪致病

颅脑外伤多为器械暴力所致的损伤，如高处摔伤、交通事故等各种原因导致的头部撞击伤均可导致脑髓病，甚至可危及生命；毒邪导致脑髓病，有外来之毒侵犯脑髓，如疫毒、温毒、暑毒、一氧化碳中毒、药物中毒等；也有内源之毒蓄积于脑，病理产物聚集或内伤病因所导致。

脑髓理论的阴阳观在痴呆辨证中的重要性

脑髓的生成，开始于阴阳两精相搏形成胚胎，这是阴阳学说在脑髓理论中的最初体现。脑髓由阴精阳气相互转化，一分为二，分为左右两髓。左脑髓主动、主升、主开，属性为阳；右脑髓主静、主降、主合，属性为阴。伍大华教授根据脑髓的生成提出脑髓理论的阴阳观，认为脑髓的功能发挥与脑髓理论的阴阳观关系密不可分。元神位于脑髓，元神的产生是基于脑髓阴阳相互摩荡的结果，是神机发挥其生理功能的根源。脑髓主五志、统司五窍四肢，而五志位于五脏各有其阴阳属性，脑髓与五神相互交会，其中向上、向外的“动觉之气”，其属性为阳；而以精、津为栽体的物质，其属性为阴。五志受脑髓主宰，同时也可影响脑髓发挥其生理功能，因此，神受此气，阴阳和调，则百脉有主有序。除此之外，脑髓与督任二脉关系密切。任脉与督脉，合则为一，分则二，于先天之阴阳关系密切。二脉阴阳相衔，其中在上衔接于头部，二脉循环往复，共同维持着阴阳脉气的平衡[8]。督脉主阳，为“阳脉之海”；任脉主阴，为“阴脉之海”。脑髓与督任二脉在位置关系、物质基础等方面关系密切，任督二脉隅脑髓的关系充分说明了阴阳关系在脑髓中的重要性。因此在临床应用脑髓理论治疗痴呆，重视阴阳辨证尤其重要。

脑髓是由肾精化生而来，根据脑髓的阴阳观，在治疗上同时以补肾为本，补肾的关键在于分阴阳论治，从而使阴阳调和。在选方用药方面，温肾阳善用淫羊藿，沙苑子，益智仁等性温之药，均以10g为常用剂量，淫羊藿性辛、甘、温，长于补肾阳，现代医学证实，淫羊藿具有神经保护作用[9]。对改善学习记忆力有显著疗效。沙苑子性甘、温，具有补益肝肾助阳之效，同时具有收涩之效，助肾之封藏。有研究表明，沙苑子能够促进骨髓间充质干细胞由细胞形态向神经元细胞样改变，在细胞学水平和分子生物学水平证实了“肾主骨生髓”理论基础[10]。益智仁性辛、温，具有暖肾固精的效果，在补益之中兼具收涩。益智仁在现代研究中亦证实在神经退行性病变中具有显著疗效[11]。滋补肾阴则常用熟地黄、制首乌、女贞子、龟甲，常用剂量均为10g，熟地黄具有滋阴血、补肝肾、填精髓、益智等作用，研究证实，熟地黄具有抗氧化、抗衰老、抑制神经细胞凋亡等药理活性[12]。制首乌可补肝肾、益精血、化浊降脂，制首乌可通过提高受损的胆碱能神经功能来达到脑保护作用[13]。女贞子性甘、苦、凉，滋补肝肾，兼清虚热，善于治疗肝肾阴虚之证。龟甲性咸、甘，微寒，具有滋阴潜阳，益肾强骨之效，常与滋阴降火之熟地黄配伍，共治阴虚内热，肾精不足之证。上述诸药常配伍使用，温肾阳常首选淫羊藿与沙苑子配伍使用，滋肾阴则首选熟地黄与制首乌配伍，二者均性微温，取滋阴中亦有化阳之意，使阴阳调和，脑髓充足。但并非温肾与滋肾截然分开，如女贞子与淫羊藿、沙苑子配伍，取阴中求阳之意，使阳得阴助，肾阳充足则脑髓得养，再如益智仁与熟地黄、制首乌配伍，益智仁辛温助阳，使阴得阳升，肾精充足向上而充养脑髓。

临床应用脑髓理论治疗痴呆，通过对脑髓的生成、脑髓病的病因病机及症状的分析，认为脑髓理论在指导临床治疗脑髓病具有重要价值。痴呆属于脑髓病的范畴，因此痴呆以肾虚为本，诸病理因素如痰浊、血瘀为标。在治疗痴呆时以填精益髓，祛邪开窍为主要治疗原则。伍大华教授在临床应用脑髓理论治疗痴呆有相对独到的见解，认为应用脑髓理论的阴阳观指导辨证具有重要的临床意义。通过对脑髓理论的阴阳观的剖析与思考，认为痴呆分为肾阳虚与肾阴虚两大证型，并首创温肾活血方与滋肾活血方，在大量的临床应用中，已证实对治疗肾虚血瘀型痴呆具有显著的临床疗效。

验案举隅

李某，女，78岁，初中学历，2020年11月29日首诊。主诉：记忆力下降6月余。现在症：家属代诉患者记忆力减退，如不能忆起自己的生日。无法自行出门，需家人陪伴。表情淡漠，不欲言语，语声低微。个人日常生活能力较前减退。平素怕冷，双下肢乏力、关节处疼痛。大便调，夜尿频多，每晚3～4次，食欲不佳，夜寐如常。查体：表情淡漠，不欲言语，语声低微，记忆力、反应力及定向力下降，MMSE评分：19分；MoCA评分：20分。舌暗红，少苔，脉弦。西医诊断：血管性痴呆。中医诊断：痴呆病，肾阳虚血瘀型。治法：温肾活血，填髓健脑。方拟温肾活血方加减，具体中药：淫羊藿10g，枸杞子30g，葛根30g，石菖蒲10g，郁金10g，制远志10g，益智仁10g，川芎10g，红景天10g，黄芪10g，六神曲10g，鸡内金10g，全蝎3g，怀牛膝10g，杜仲25g。共14剂，水煎服，一日两次温服。

2020年12月21日二诊。患者服用前剂后精神好转，较首诊时回答问题反应快，但仍不及常人。记忆力好转，能准确回答自己及配偶的生日，计算力有所提高，首诊时100-7无法准确算出，二诊时可算出100-7=93，但再减7时则计算困难。首诊时三件物品仅可回忆起1件，且需要反复询问，二诊时可回忆起2件，反应较前更快。下肢乏力较前改善，大便如常，夜尿减少，约1～2次/晚。查体：记忆力、反应力及定向力较前均有所提高，MMSE评分：22分；MoCA评分：23分。舌暗红，少苔，脉弦。下肢关节疼痛改善不显，加木瓜15g以加强上方舒筋活络之功效；加丹参30g增加活血化瘀通络作用。巩固14剂，水煎服，一日两次温服。

按：患者老年女性，以记忆力减退为主诉。肾精不足，脑髓失于充养，脑髓无法发挥其正常的生理功能，则见记忆力下降，表情淡漠，不欲言语，生活能力减退等症状。患者年老气血运行失于调摄，瘀血阻滞于脑络，脑络受损，亦可致脑功能异常。患者阳虚，则可见夜尿多，怕冷等症状。证属肾精亏虚，阳虚血瘀。治宜填精益髓，温肾活血。方拟温肾活血方加减，方中淫羊藿补肾精、壮肾阳、益脑髓。枸杞子益肾填精，与淫羊藿共奏填精益髓之效。益智仁性辛、温，具有暖肾固精填精之效，杜仲补益肝肾，强筋健骨，怀牛膝补肾益髓，活血化瘀，强筋健骨。三者共同增强淫羊藿、枸杞子补肾填精益髓的功效。葛根轻清上行入脑、活血化瘀，川芎活血化瘀、行气通络，郁金活血止痛、行气开窍，红景天益气活血、通络止痛。四药合用，共凑活血化瘀之功效。二诊时加用丹参，可增强活血之效，另有研究表明，丹参与葛根作为药对同时使用时可增强生物利用度，可以加强保护脑缺血再灌注损伤，也有舒张脑血管的功效[14]。黄芪补气升阳活血，配伍补肾填精药、活血化瘀药，补而寓通，祛瘀而不伤正，使气旺血行。现代药理学研究表明，黄芪可降低颅脑损伤的氧化应激和神经元凋亡，进而保护神经功能[15]。全蝎通络止痛、攻毒散结，作为虫类药，有入络剔除久居之邪之效[16]。制远志祛痰开窍、宁心安神，对于痴呆的分子具有多重保护机制，能够促进神经元增殖[17]。石菖蒲开窍醒神、化湿和胃，主要是通过抑制 APP 的聚集和纤维形成、保护脑组织实现抗痴呆的作用[18]。二者合用，具有开窍醒神的作用，亦有研究将远志、石菖蒲药对药理作用进行分析，两药配伍后可能通过多途径发挥改善记忆的作用[19]。同时配伍六神曲、鸡内金和胃健脾，并加强豁痰开窍的功效，有学者认为健脾也是治疗痴呆的常用治法[20]，因此在补肾祛瘀开窍的同时，注重健脾，有利于病情改善。患者具有下肢乏力伴关节疼痛等症状，运用杜仲、怀牛膝等强筋骨药，有利于症状改善。全方诸药共奏补肾助阳、益髓健脑、活血通络的功效。

全方以脑髓理论为指导，以补肾精，填脑髓为基础，重视瘀血、痰浊等病理因素的影响，注重活血化瘀，豁痰开窍。既祛除了痴呆的病理产物，也避免了瘀血、痰浊继续加重痴呆。攻补兼施，注重固护脾胃，使水谷精微得以运化，肾精得以充养，脑髓化生得源，脑髓阴阳调和；脑髓亦受脾胃上升之清气濡养，脑髓充沛，灵机恢复，则痴呆得以改善。

结 语

伍大华教授认为痴呆病本质是一种本虚标实之证。本虚为肾虚髓减，标实如痰浊、血瘀等，其病位在脑，属于脑髓病的一种，临床上应用脑髓理论治疗痴呆，重视阴阳，应从脑髓的生成角度出发，注重补肾填精，使阴阳调和。同时从脑髓病的病因病机出发，注重对痰浊、瘀血等病理因素的处理。两种方法并重，使攻补兼施，祛邪而不伤正，阴阳调和，脑髓得以充养，灵机得俱，痴呆得以好转。