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伍大华应用脑髓理论治疗痴呆经验*

2022-11-15谢金颖伍大华李映辰

中医药临床杂志 2022年4期
关键词:肾精活血阴阳

谢金颖,伍大华,李映辰

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208 2 湖南省中医药研究院附属医院 湖南长沙 410006

痴呆多发生于老年人,痴呆是老年人群主要致残病因之一,其发病率随年龄增长而大幅增高。大多数痴呆发生于75岁以上人群,约占所有痴呆病例的81%[1]。随着全球老龄化的进展,痴呆的发病率大幅増加。据统计,中国的痴呆患者从1990年至2010年成倍增长[2],成为了我国威胁老年人健康水平和生活质量的重大疾病负担。

痴呆是一类以神志异常为主要表现的疾病,其基本病机是脑髓失充,神机失用。张介宾在《景岳全书》中提出痴呆的病名,认为患有痴呆的人群具有言辞颠倒,行为举动不正常,伴或不伴有多汗、容易忧愁等临床症状,痴呆发病症状复杂,以神志异常为主,并有多种可能存在的伴随症状[3]。痴呆病位在髓海,以“髓海失于充养”为基本病机,因此痴呆属于脑髓病的范畴。脑髓理论是指导治疗属于脑髓病范畴的一类疾病的理论基础,因此临床应用脑髓理论指导治疗痴呆病具有一定依据。

伍大华教授为湖南省中医药研究院附属医院主任医师,医学博士,博士生导师,湖南省第二批名老中医学术继承人,从事临床工作、科研、教学30余年。伍教授结合自己的临床经验及科研成果,对痴呆病有较为独特的见解和有效的治疗方法,认为脑髓理论是指导痴呆病治疗的基础,笔者在研究生阶段跟诊期间,对伍教授应用脑髓理论治疗痴呆病深有体会,现就伍教授治疗痴呆病的经验总结如下。

脑髓理论是治疗痴呆的理论基础

脑髓位于颅脑,是颅脑组成的重要物质,“人始生,先成精,精成而脑髓生[4]”脑虽为髓海,但是不是脑髓生成的位置,脑髓的生成其实是由肾阴与肾阳相互作用而成髓,通过督脉的通路向上灌注于脑,聚集而成脑髓[5]。也就是说,脑髓的生成位于肾,由先天之肾精化生,通过脊髓通路上升聚集于脑。脑髓在人体的生命活动中具有重大意义,其中最重要的是脑髓主宰生命活动,朱沛文在《华洋藏象约编》[6]中:“夫居元首之内,……为魂魄之穴宅,性命之枢机,脑髓是也”对其有所阐述。头作为精明之府,主宰人体精神意识,脑髓充盈则精神充沛;脑髓不充,则会精神倦怠、神志恍惚。五志藏于五脏,脑主神志,是五志的主宰。脑髓也是记忆产生和储存的场所。《医学原始》[7]:“脑颅居百体之首,为五官四司所赖,以摄百肢,为运动知觉之德,脑颅既生,而后全体诸骨渐成,诸骨既成,乃生九窍,首气,眼耳鼻口,下体二,前后便也”。五官即眉、眼、耳、口、鼻,四司即视觉、听觉、味觉、嗅觉,是指脑髓具有主宰五官及其生理功能的作用,五官有七窍,与前后二阴共为九窍,皆有脑髓所主。动为运动之意。觉为感觉之意,因此脑髓还具有统摄全身运动、主宰周身感觉的功能。

脑髓充沛,则上述生理功能得以正常发挥。脑髓充沛需要各脏腑之间协调工作完成对脑髓的充养。其中脑髓的生成源于肾,肾精是脑髓形成的物质基础。脑髓形成同时与其余四脏密切相关。脾胃运化水谷精微,可将上升之清气直接充养脑髓,也可将其运化的后天精微物质存储于肾,充养肾精,进而作为脑髓形成的物质基础。肝肾同源,亦精血同源,肝藏血,肝血充足,肾精能够得到肝血的充养,肾精充沛则脑髓化生有源。全身脏腑官窍离不开血液的运行通畅与充沛,脑髓在血液的濡养下发挥其生理功能,血液的运行则离不开心、肺两脏。因此脑髓的形成与充养,离不开五脏的生理功能的发挥,脑髓充盈,则神机清灵,能发挥其生理功能,脑髓不足或受损,则神机失用,百病遂生。

从脑髓理论讨论痴呆的病机

1 肾虚于下,髓海不充

小儿先天不足、年老体衰则肾精亏虚,房事不节则肾精受损,以上均是导致肾虚的原因。肾精通过脊髓的通路将化成的髓运输至脑而形成脑髓,若下部肾虚,肾精不足,则化生向上之脑髓无力,导致髓海不足,元神失养,继而出现一系列脑髓病的症状。

2 后天不足,脑髓失养

脾胃运化水谷精微,其中精汁之清气向上充养脑髓。若各种原因导致脾胃功能失调,运化水谷精微无力,气血生化乏源,水谷精气难以输布至脑髓,则脑髓失于濡养,导致脑髓功能异常。

3 脑络损伤,瘀血内阻

脑中血管属于“脑络”的范畴,张锡纯认为脑髓“实赖脑中血管为之濡润”[5],脑中血管(脑络)散布于脑髓之中,血液通过其在血管中正常运行而濡养脑髓,若血液受阻于脑络,脑髓血运不畅甚至血行停滞,均可导致脑髓失于濡养而致病,若血管破裂,血逸脉外,瘀血阻滞于脑髓,留而不去,可直接伤及脑髓而致病。

4 痰浊瘀血内生致病

若人体水液代谢失调,痰浊内生,经络受阻,气血运行不畅,则脑髓失于血液濡养而致病;痰浊内扰,蒙蔽清窍,清阳不升,脑髓不充亦致病;多种原因如气滞、热结、津亏等导致的包括脑络腔内的瘀血和逸于脉外淤积的瘀血,停留于脑髓,导致气血运行受阻而致病。痰浊和瘀血作为病理产物,也是致病原因,常相互影响,进而加重病情。

5 外伤及毒邪致病

颅脑外伤多为器械暴力所致的损伤,如高处摔伤、交通事故等各种原因导致的头部撞击伤均可导致脑髓病,甚至可危及生命;毒邪导致脑髓病,有外来之毒侵犯脑髓,如疫毒、温毒、暑毒、一氧化碳中毒、药物中毒等;也有内源之毒蓄积于脑,病理产物聚集或内伤病因所导致。

脑髓理论的阴阳观在痴呆辨证中的重要性

脑髓的生成,开始于阴阳两精相搏形成胚胎,这是阴阳学说在脑髓理论中的最初体现。脑髓由阴精阳气相互转化,一分为二,分为左右两髓。左脑髓主动、主升、主开,属性为阳;右脑髓主静、主降、主合,属性为阴。伍大华教授根据脑髓的生成提出脑髓理论的阴阳观,认为脑髓的功能发挥与脑髓理论的阴阳观关系密不可分。元神位于脑髓,元神的产生是基于脑髓阴阳相互摩荡的结果,是神机发挥其生理功能的根源。脑髓主五志、统司五窍四肢,而五志位于五脏各有其阴阳属性,脑髓与五神相互交会,其中向上、向外的“动觉之气”,其属性为阳;而以精、津为栽体的物质,其属性为阴。五志受脑髓主宰,同时也可影响脑髓发挥其生理功能,因此,神受此气,阴阳和调,则百脉有主有序。除此之外,脑髓与督任二脉关系密切。任脉与督脉,合则为一,分则二,于先天之阴阳关系密切。二脉阴阳相衔,其中在上衔接于头部,二脉循环往复,共同维持着阴阳脉气的平衡[8]。督脉主阳,为“阳脉之海”;任脉主阴,为“阴脉之海”。脑髓与督任二脉在位置关系、物质基础等方面关系密切,任督二脉隅脑髓的关系充分说明了阴阳关系在脑髓中的重要性。因此在临床应用脑髓理论治疗痴呆,重视阴阳辨证尤其重要。

脑髓是由肾精化生而来,根据脑髓的阴阳观,在治疗上同时以补肾为本,补肾的关键在于分阴阳论治,从而使阴阳调和。在选方用药方面,温肾阳善用淫羊藿,沙苑子,益智仁等性温之药,均以10g为常用剂量,淫羊藿性辛、甘、温,长于补肾阳,现代医学证实,淫羊藿具有神经保护作用[9]。对改善学习记忆力有显著疗效。沙苑子性甘、温,具有补益肝肾助阳之效,同时具有收涩之效,助肾之封藏。有研究表明,沙苑子能够促进骨髓间充质干细胞由细胞形态向神经元细胞样改变,在细胞学水平和分子生物学水平证实了“肾主骨生髓”理论基础[10]。益智仁性辛、温,具有暖肾固精的效果,在补益之中兼具收涩。益智仁在现代研究中亦证实在神经退行性病变中具有显著疗效[11]。滋补肾阴则常用熟地黄、制首乌、女贞子、龟甲,常用剂量均为10g,熟地黄具有滋阴血、补肝肾、填精髓、益智等作用,研究证实,熟地黄具有抗氧化、抗衰老、抑制神经细胞凋亡等药理活性[12]。制首乌可补肝肾、益精血、化浊降脂,制首乌可通过提高受损的胆碱能神经功能来达到脑保护作用[13]。女贞子性甘、苦、凉,滋补肝肾,兼清虚热,善于治疗肝肾阴虚之证。龟甲性咸、甘,微寒,具有滋阴潜阳,益肾强骨之效,常与滋阴降火之熟地黄配伍,共治阴虚内热,肾精不足之证。上述诸药常配伍使用,温肾阳常首选淫羊藿与沙苑子配伍使用,滋肾阴则首选熟地黄与制首乌配伍,二者均性微温,取滋阴中亦有化阳之意,使阴阳调和,脑髓充足。但并非温肾与滋肾截然分开,如女贞子与淫羊藿、沙苑子配伍,取阴中求阳之意,使阳得阴助,肾阳充足则脑髓得养,再如益智仁与熟地黄、制首乌配伍,益智仁辛温助阳,使阴得阳升,肾精充足向上而充养脑髓。

临床应用脑髓理论治疗痴呆,通过对脑髓的生成、脑髓病的病因病机及症状的分析,认为脑髓理论在指导临床治疗脑髓病具有重要价值。痴呆属于脑髓病的范畴,因此痴呆以肾虚为本,诸病理因素如痰浊、血瘀为标。在治疗痴呆时以填精益髓,祛邪开窍为主要治疗原则。伍大华教授在临床应用脑髓理论治疗痴呆有相对独到的见解,认为应用脑髓理论的阴阳观指导辨证具有重要的临床意义。通过对脑髓理论的阴阳观的剖析与思考,认为痴呆分为肾阳虚与肾阴虚两大证型,并首创温肾活血方与滋肾活血方,在大量的临床应用中,已证实对治疗肾虚血瘀型痴呆具有显著的临床疗效。

验案举隅

李某,女,78岁,初中学历,2020年11月29日首诊。主诉:记忆力下降6月余。现在症:家属代诉患者记忆力减退,如不能忆起自己的生日。无法自行出门,需家人陪伴。表情淡漠,不欲言语,语声低微。个人日常生活能力较前减退。平素怕冷,双下肢乏力、关节处疼痛。大便调,夜尿频多,每晚3~4次,食欲不佳,夜寐如常。查体:表情淡漠,不欲言语,语声低微,记忆力、反应力及定向力下降,MMSE评分:19分;MoCA评分:20分。舌暗红,少苔,脉弦。西医诊断:血管性痴呆。中医诊断:痴呆病,肾阳虚血瘀型。治法:温肾活血,填髓健脑。方拟温肾活血方加减,具体中药:淫羊藿10g,枸杞子30g,葛根30g,石菖蒲10g,郁金10g,制远志10g,益智仁10g,川芎10g,红景天10g,黄芪10g,六神曲10g,鸡内金10g,全蝎3g,怀牛膝10g,杜仲25g。共14剂,水煎服,一日两次温服。

2020年12月21日二诊。患者服用前剂后精神好转,较首诊时回答问题反应快,但仍不及常人。记忆力好转,能准确回答自己及配偶的生日,计算力有所提高,首诊时100-7无法准确算出,二诊时可算出100-7=93,但再减7时则计算困难。首诊时三件物品仅可回忆起1件,且需要反复询问,二诊时可回忆起2件,反应较前更快。下肢乏力较前改善,大便如常,夜尿减少,约1~2次/晚。查体:记忆力、反应力及定向力较前均有所提高,MMSE评分:22分;MoCA评分:23分。舌暗红,少苔,脉弦。下肢关节疼痛改善不显,加木瓜15g以加强上方舒筋活络之功效;加丹参30g增加活血化瘀通络作用。巩固14剂,水煎服,一日两次温服。

按:患者老年女性,以记忆力减退为主诉。肾精不足,脑髓失于充养,脑髓无法发挥其正常的生理功能,则见记忆力下降,表情淡漠,不欲言语,生活能力减退等症状。患者年老气血运行失于调摄,瘀血阻滞于脑络,脑络受损,亦可致脑功能异常。患者阳虚,则可见夜尿多,怕冷等症状。证属肾精亏虚,阳虚血瘀。治宜填精益髓,温肾活血。方拟温肾活血方加减,方中淫羊藿补肾精、壮肾阳、益脑髓。枸杞子益肾填精,与淫羊藿共奏填精益髓之效。益智仁性辛、温,具有暖肾固精填精之效,杜仲补益肝肾,强筋健骨,怀牛膝补肾益髓,活血化瘀,强筋健骨。三者共同增强淫羊藿、枸杞子补肾填精益髓的功效。葛根轻清上行入脑、活血化瘀,川芎活血化瘀、行气通络,郁金活血止痛、行气开窍,红景天益气活血、通络止痛。四药合用,共凑活血化瘀之功效。二诊时加用丹参,可增强活血之效,另有研究表明,丹参与葛根作为药对同时使用时可增强生物利用度,可以加强保护脑缺血再灌注损伤,也有舒张脑血管的功效[14]。黄芪补气升阳活血,配伍补肾填精药、活血化瘀药,补而寓通,祛瘀而不伤正,使气旺血行。现代药理学研究表明,黄芪可降低颅脑损伤的氧化应激和神经元凋亡,进而保护神经功能[15]。全蝎通络止痛、攻毒散结,作为虫类药,有入络剔除久居之邪之效[16]。制远志祛痰开窍、宁心安神,对于痴呆的分子具有多重保护机制,能够促进神经元增殖[17]。石菖蒲开窍醒神、化湿和胃,主要是通过抑制 APP 的聚集和纤维形成、保护脑组织实现抗痴呆的作用[18]。二者合用,具有开窍醒神的作用,亦有研究将远志、石菖蒲药对药理作用进行分析,两药配伍后可能通过多途径发挥改善记忆的作用[19]。同时配伍六神曲、鸡内金和胃健脾,并加强豁痰开窍的功效,有学者认为健脾也是治疗痴呆的常用治法[20],因此在补肾祛瘀开窍的同时,注重健脾,有利于病情改善。患者具有下肢乏力伴关节疼痛等症状,运用杜仲、怀牛膝等强筋骨药,有利于症状改善。全方诸药共奏补肾助阳、益髓健脑、活血通络的功效。

全方以脑髓理论为指导,以补肾精,填脑髓为基础,重视瘀血、痰浊等病理因素的影响,注重活血化瘀,豁痰开窍。既祛除了痴呆的病理产物,也避免了瘀血、痰浊继续加重痴呆。攻补兼施,注重固护脾胃,使水谷精微得以运化,肾精得以充养,脑髓化生得源,脑髓阴阳调和;脑髓亦受脾胃上升之清气濡养,脑髓充沛,灵机恢复,则痴呆得以改善。

结 语

伍大华教授认为痴呆病本质是一种本虚标实之证。本虚为肾虚髓减,标实如痰浊、血瘀等,其病位在脑,属于脑髓病的一种,临床上应用脑髓理论治疗痴呆,重视阴阳,应从脑髓的生成角度出发,注重补肾填精,使阴阳调和。同时从脑髓病的病因病机出发,注重对痰浊、瘀血等病理因素的处理。两种方法并重,使攻补兼施,祛邪而不伤正,阴阳调和,脑髓得以充养,灵机得俱,痴呆得以好转。

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