李飞泽运用经方治疗心律失常经验*

2018-01-18郑萍红李浩洋李飞泽

浙江中医杂志 2018年6期

郑萍红李浩洋李飞泽# 陈琳李洁

1 浙江省舟山市中医院浙江舟山 316000

2 浙江中医药大学第三临床医学院浙江杭州 310053

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速或激动次序的异常，为循环系统多发病。现代医学对于某些复杂的心律失常，在治疗上有一定难度。中医学将其归属于“心动悸”“心下悸”及“惊悸”等心系病证。李飞泽主任中医师系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，悬壶30余载，擅长运用经方治疗心系病证，且师古而不泥古，结合脏腑、气血辨证，有其自身特色。笔者有幸侍诊于旁，受益匪浅，现将其用经方治疗心律失常临床经验总结如下，以飨读者。

1 从肝论治

1.1 甘麦大枣汤和里缓急，柔肝安躁：甘麦大枣汤出自《金匮要略》，肝苦急，急食甘味以缓之，炙甘草、大枣味甘缓肝急，淮小麦养心阴，全方具有缓解患者紧张情绪作用[1]。李师认为，甘麦大枣汤适用于心脏神经官能症所致的心律失常。此类病患往往无器质性病变，常感身体乏力，心中悸动不安，唉声叹气，郁郁寡欢，舌质暗红，舌苔薄白，脉弦细。若患者伴有胸中满闷不适，气短不足以吸，李师常在甘麦大枣汤基础上加橘枳姜汤或茯苓杏仁甘草汤。前者祛痰除满，后者利水安神，若痰水皆有，则可二方共用。

1.2 柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，条达气机：柴胡加龙骨牡蛎汤具有和解少阳，安神定惊的功效，李师用以治疗临床表现为胸胁苦满，口苦、咽干、目眩、耳鸣，夜寐差，或者夜半子时易惊醒，烘热等，肝气郁结，邪居少阳之证的患者。李师认为气机郁滞，三焦不利，经络不通，故患者出现胸满，一身尽重，病甚者，出现不能活动，气机不畅，魂魄不安，出现烦惊谵语。方中铅丹、龙骨、牡蛎起到重镇按魂之用。唯铅丹现已不用，李师多以磁石替代，磁石重镇作用与之相仿，并且有聪耳明目之用，气机不利的患者往往有耳鸣，视物模糊等不适症状，可谓一举三得。

2 从心肾论治

2.1 桂枝加附子汤合麻黄附子细辛汤温通心肾，阴霾自消：临床上有部分病态窦房结综合征、窦性心动过缓及房室传导阻滞患者，表现为面色恍白，畏寒，乏力，心中胆怯，惊悸不安，活动后加重，舌质淡，苔薄白，脉沉迟无力。李师认为，这类患者心肾阳虚的症状明显，治疗当遵循“虚则补之”的原则，选用麻黄附子细辛汤振奋胸阳。若患者兼有汗出多，且畏寒恶风，四肢抽搐挛急，当为营卫不和，阳气亏虚。李师常选桂枝加附子汤调和营卫，助阳固表。若患者出现上证同时兼有惊狂，躁动不安，眠差，舌质淡，苔薄白，脉象为浮数。往往为阳虚欲脱的表现，此时运用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤。李师指出，去芍药的目的在于芍药酸敛性寒，不利于胸中水饮的去除，龙骨、牡蛎可以收敛浮阳而不恋邪。另外关于附子用量问题，李师据临床经验指出，心阳亏虚型的心律失常患者在运用附子温阳时，需从小剂量开始，缓缓加量，此符合“少火生气，壮火食气”之医理；若起始即孟浪，则易生它变。

2.2 栀子豉汤合百合地黄汤清心除烦，滋养肾阴：李师指出，心律失常因阴虚火旺引起者众多，肾阴亏虚，虚火上炎，扰乱心神而发病。此类患者多表现为口干，心烦，悸动，寐差，舌质红或舌尖红，苔薄白或薄黄，脉细数。《伤寒论》云：“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之。”李师认为此证心中懊恼即是心中悸动不安，故予栀子豉汤清心火，除虚热；配合百合地黄汤及生脉饮加强其滋阴安神之力。

2.3 黄连阿胶汤泻南补北，交通心肾：对于脉象沉细数，五心烦热明显的患者，李师认为是肾水不济心火，心肾不交之证。故遵循《伤寒论》“少阴病,得之二三日,心中烦,不得卧，黄连阿胶汤主之”之意，首选黄连阿胶汤泻南补北，交通心肾以治之，阿胶可用熟地30g替代。若患者兼有口舌生疮，可加交泰丸（黄连、肉桂），用肉桂以引火归元。

3 从痰饮论治

3.1 瓜蒌薤白半夏汤化痰通滞，展布胸阳：李师在治疗心律失常时谨守中医经典理论又不失融会贯通，寸口脉沉而迟，关上小紧数的脉象中所阐释的是痰浊阻滞，郁闭气机，胸阳不布的病机，此亦是心律失常之症结之一。对心中悸动，咳唾短气，苔白腻，脉弦紧者，予通阳散结、行气祛痰之瓜蒌薤白半夏汤。瓜蒌宽胸行气化痰，薤白，半夏行气导滞、通阳散结，此三药成为李师针痰浊上泛之心律失常的常用药对。若兼有气从胁下冲逆，上攻心胸，悸动难复，苔白腻，脉沉弦紧之症，李师则辨证选用枳实薤白桂枝汤，此方在瓜蒌、薤白基础上加用枳实、厚朴降气消痰导滞。桂枝平冲降逆，温通心阳。

3.2 小陷胸汤清金化痰，痰热同治：心律失常患者，若痰浊郁久，热像尽显，或者素体阳盛易化火，则易出现胸脘痞闷，按之痛，舌红苔黄腻，脉滑数的痰热互结之象。李师根据此类患者的病机，选取小陷胸汤辛开苦降，破除痰热互结之症结，待邪热尽退，心阳疏布，心悸自除。此外，李师指出，后世黄连温胆汤是在此方基础上化裁而成，临床亦可随证运用。

3.3 茯桂术甘汤合真武汤温散水饮，心阳得复：李师认为阳虚津液聚集导致水饮凌心是心律失常的常见病因。水饮之邪，流动走窜，无孔不入，水气凌心则会发生心悸。治疗上当从脾肾论治。“病痰饮者，当以温药和之”，说明水饮的形成多为机体阳气蒸腾气化作用的丧失。《伤寒论》中云：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为阵阵摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”及“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”以上两条皆为水饮凌心所致心律失常的描述与治疗，二方区别在于苓桂术甘草汤为太阴脾阳不足为主，当以温脾化饮。真武汤为脾肾阳气皆不足，以肾阳亏虚，膀胱气化不利为主，当以温肾化饮。若出现端坐呼吸，不能平卧，常加葶苈大枣泻肺汤与防己以加强泻肺平喘，利水逐饮之力，往往能饮去悸平。

4 从血论治

4.1 酸枣仁汤气血同补，养血安神：血虚证心律失常患者常表现为心悸气短，口唇苍白，面色无华，舌质淡，苔白，脉虚数或虚细。肝藏血，血虚则肝魂不藏，心神不宁。《金匮要略》中的酸枣仁汤以酸枣仁为君药，养肝血，敛肝魂，臣以知母清退郁热，少佐以川芎流通气血。肝血充足，心得濡养，心悸自平。若病程长，气血阴阳俱虚，脉象结代则选用炙甘草汤治疗，唐容川在血证论中认为此方为补血圣药可为佐证。

4.2 当归芍药散活血通络，利水定悸：若患者血虚的同时，舌苔水滑，齿痕明显，脉象虚弦，此为血虚兼有水饮，李师主张当给予当归芍药散加益母草、泽兰治疗，在补血的同时兼利水饮。当归芍药散方虽为妇人腹中疼痛而设，但因具有相同病机，故亦可用于心悸，这也反映了中医学异病同治的治疗方法。若患者兼有心悸，心前区隐痛，舌质暗红，舌下络脉迂曲，脉兼涩象，李师认为乃兼有瘀血，可加用桂枝茯苓丸与丹参饮治疗。

5 验案举例

王某，男，63岁。2017年12月5日初诊。主诉心悸胸闷2月余。2月余前出现心悸、胸闷气急，曾在洗澡后晕厥1次，时间约1分钟，休息后自行好转，至当地医院就诊，心电图提示：窦性心动过缓，医生给予宁心宝胶囊对症治疗。两周后上述症状缓解不明显。复查动态心电图提示：平均心率51次,最大心率63次,最小心率40次。大于1.8秒的停搏2个。室上性早搏127个。诊断为病态窦房结综合征，建议住院行心脏起搏器置入术，患者因恐惧拒绝手术。今为求中医治疗，就诊于李师处。刻下：患者时有胸闷心悸不适，伴有头昏，无明显汗出，稍感畏寒乏力，面色恍白，腰酸怕冷明显，睡眠尚可，胃纳一般，大便偏稀尚成形，小便调。舌质淡白，苔薄白边有齿痕，脉沉迟无力。诊断为心悸，辨证为太少两感，心阳亏虚证。处方：麻黄、制附子各5g，细辛、全蝎各3g，鹿角胶9g，地龙、桂枝、仙灵脾、炒土鳖虫各10g。7贴。二诊时患者心悸较前缓解，无明显胸闷及头昏，腰部怕冷不明显，胃纳欠佳，夜寐可，舌质淡红，苔薄白水滑，脉沉弦。上方基础上改附子10g，加焦麦芽、焦山楂、焦神曲各15g，茯苓30g，炒白术10g。7贴。三诊患者心悸等不适症状已不明显，舌淡红苔薄白，齿痕尚存，脉沉弦较前有力。继续前方治疗，嘱患者适量运动，勿过劳。

按：初诊时李师诊断出患者病机为太少两感，心阳亏虚，给予麻黄附子细辛汤联合通络温窦颗粒合方治疗，二诊时考虑患者纳差兼有水饮留滞，故加茯苓利水定悸，焦三仙及炒白术健脾开胃。通络温窦颗粒[2]（地龙、全蝎、桂枝、鹿角胶、仙灵脾、炒土鳖虫）为李师经验方，且通过实验研究此方对兔缓慢性心律失常有明显治疗效果[3]。方中地龙、土鳖虫、全蝎通络行瘀，使心络通利而不滞；桂枝、鹿角胶、仙灵脾有温补心肾之阳，振奋窦房结之功。二方合用方证对应，故疗效显著。