桂枝去桂加茯苓白术汤去桂之解析

王文萍

【摘 要】 历代医家对桂枝去桂加茯苓白术汤证的注释难以统一，其分歧主要在于是否有表证、应去桂还是去芍。笔者通过解读条文和分析方药，并参考名家见解，得出桂枝去桂加茯苓白术汤实应去桂。

【关键词】 桂枝去桂加茯苓白术汤；膀胱气化；水饮

【中图分类号】R289 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）12-0087-01

桂枝去桂加茯苓白术汤出自《伤寒论》28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”历代医家对此方的见解并不统一，有认为“去桂”应为“去芍”者，有认为桂、芍皆去者，亦有坚持原文无误者。而笔者认为，此方应该遵循原文“去桂”之义。

1 从症状入手解析方证

原文12条提及：“……啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”。患者曾服用桂枝汤，可推断患者曾感受风寒，并有恶寒、发热、汗出、脉浮缓等太阳表虚证，故用桂枝汤解肌祛风、调和营卫。原文2、3条分析中风与伤寒的症状曰：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”恶寒、恶风是感受外寒的首见症状，此为风寒袭表，卫阳温煦失司之故，而发热、脉浮等因患者体质的不同，并非必然出现。患者经治疗后仍有头项强痛、翕翕发热，并无强调恶寒发热并现或脉浮等表证典型症状，且由有汗转为无汗，可初步猜测病不在表，可能经过误汗、误下后从表入里。若经病传腑，膀胱气化功能失司，水液代谢失常，可导致膀胱不能排出废水而出现无尿、少尿，也可导致津液化生不足、不能输布上乘而出现口干渴。“心下满微痛”实为两个症状，一是心下满，即痞满；二是心下痛。《伤寒论》中出现心下满的方证主要有胃气虚、中焦斡旋不利、痰气或水湿内生的三泻心汤证和旋覆代赭汤证，以及“邪结在胸中，心下满而烦”的瓜蒂散证；出现心下痛的主要有邪气与痰水结于胸膈脘腹的大小结胸证。无论是心下满或痛，都与有形实邪相关，结合余下症状分析，可知桂枝去桂加茯苓白术汤的心下满痛源自膀胱气化不足，水液代谢失常，水饮积聚中焦，阻滞气机，不通则痛。头项强痛、翕翕发热是因水邪浸渍太阳经脉，郁而发热。水饮因下窍不通欲从腠理而泄，但卫气经发汗已伤，腠理开合不利，亦不能蒸腾水饮而出，故无汗出。所以，桂枝去桂加茯苓白术汤证是太阳经病传腑，膀胱气化不行，水饮内生，泛溢肌肤，而非表邪未去。

2 从方药入手解析方证

原文71条“……若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”五苓散为太阳膀胱蓄水证，其“脉浮”为表邪未去。73条“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”此处的汗出即为表邪未去，且膀胱气化不利，阳气化生不足，开合失司；兼不渴，为水饮上升，滋润咽喉，此属太阳经腑同病，则用桂枝解肌发表，茯苓、生姜、甘草温中利水，表里同治。而桂枝去桂加茯苓白术汤表邪入里，兼有膀胱气化不利，所以去桂，保留茯苓、生姜、甘草。

据《神农本草经》记载，芍药能“散恶血、逐贼血、去水气、利膀胱大小肠”，性平而味苦，苦能泄，主通降二便。28条中明确提出有小便不利一症，故可用芍药利小便而去水饮。96条小柴胡汤的加减法中有“若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两”，芍药能缓急止痛，正对“心下满微痛”一症。胡希恕认为，此处应去芍药，因仲景惧芍药阴柔敛邪，故胸满时习惯去之，如21条“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”。笔者认为，此处之“胸满”为表邪内陷，胸中气机不利，与膀胱气化不利、水邪上扰之“心下满微痛”病机不尽相同，且仲景在少阴阳虚，水寒内盛的真武汤证中仍用芍药，既利小便，又止腹痛，还能防止利湿太过而出现津伤。

茯苓在《神农本草经》中主口焦舌干，利小便。小青龙汤方后的加减法中亦有“若小便不利，少腹满者，加茯苓四两”之说，可见茯苓在桂枝去桂加茯苓白术汤的作用主要是利小便、生津。白术苦温，主风寒湿痹死肌、止汗。苓桂术甘汤和真武汤中有“身为振振摇者”、“身瞤动，振振欲僻地者”的症状，为水饮浸渍经络所致的肢体活动不利。本条中有头项强痛，翕翕发热，也是水邪阻滞太阳经脉，郁而发热，故三方均用茯苓加白术以利小便除湿。而在麻黄加术汤中，麻黄配白术可散寒除湿通痹，又不使汗出太过，治疗寒湿在肌表之“身烦疼”，本条因小便不利症状明显，故不用辛温过汗之桂枝，而易白术微散水邪，专于利尿。姜枣草功为健运中焦脾胃，助水饮运化，且生姜性主发散，亦能散表里之水。以白术、生姜取代桂枝开发腠理、通行水道，遵循了仲景“病痰饮者，当以温药和之”的治则。

3 历代医家对去桂的解析

柯韵伯云：“如小便不利，病为在里，是太阳之本病，而非桂枝症未罢也，故去桂枝，而君以苓术，则姜芍即散邪行水之法，佐甘枣设培土制水之功。此水结中焦，只可利而不可散。”[1]。刘渡舟则道：”此证头项强痛、翕翕发热，为经气不利；心下满微痛、小便不利为太阳腑有水邪凝结，如不利其小便则经腑之证皆不能除。”[2]郝万山亦认为头项强痛、翕翕发热为太阳膀胱气化不行，水饮郁闭经表。李宇铭则从小柴胡汤加减法中的“若心下悸，小便不去者，去黄芩，加茯苓四两”中得到启示，认为仲景在治疗水液输布失常所致的小便不利时，会减少苦寒之药以免阻滞津液气化，故此方利小便时应去桂以避其辛温发散之性，专一助利小便，使药趋于下行[3]。

4 小结

综上所述，桂枝去桂加茯苓白术汤原文并无错误，此方药仅六味，却能兼顾膀胱气化不足与水饮犯溢表里的问题，无一味多余，确是体现仲景临床辨证之精准与用药之简练。

参考文献

[1]柯韵伯. 伤寒来苏集[M].上海：上海科学技术出版社，1957：133.

[2]刘渡舟.伤寒挚要[M].北京：人民卫生出版社，2006：34-35.

[3]李宇铭.伤寒解外方证原意[M].北京：中国中医药出版社，2013：145-146.

（收稿日期：2016.04.02）