肾移植术后原位肾获得性肾囊肿相关性肾癌1例并文献复习

徐世全,连 鑫,张永瑞,周洪澜,高宝山

(吉林大学第一医院 泌尿外二科，吉林 长春130021)

肾移植术后原位肾获得性肾囊肿相关性肾癌1例并文献复习

徐世全,连 鑫,张永瑞,周洪澜,高宝山*

(吉林大学第一医院 泌尿外二科，吉林 长春130021)

获得性肾囊性疾病(acquired cystic kidney disease，ACKD)为长期透析的尿毒症患者继发的肾脏囊性病变，该疾病易进一步继发肾癌，尤其是行肾移植治疗后可能加速恶变进程。我院诊治一例获得性肾囊肿病例在肾移植术后早期继发相关性肾癌。现结合此病例复习相关文献并报道如下。

1 临床资料

男性患者，37岁，因慢性肾功能不全(尿毒症期)规律血液透析9年，透析前每年规律体检，未发现肾脏囊性病变。于2016年12月于我院行同种异体肾移植术，术前泌尿系彩超提示双肾多发囊性病变，移植术后应用他克莫司(FK506)+霉酚酸脂(MMF)+醋酸泼尼松(Pred)三联免疫抑制治疗，血肌酐恢复至70 μmol/L，尿量2000 ml/日。术后2个月，患者出现间歇无痛性全程肉眼血尿，尿常规提示尿红细胞计数2658.0/μl，443/HPF。泌尿系彩色多普勒超声提示双肾体积缩小，肾内结构不清，肾盂肾窦无分离，左侧肾区可见一个低回声团块，大小57 mm×31 mm，边界清晰。肾脏多排CT平扫可见双侧原位肾多发囊性病变，左肾下极见囊片状混杂密度影，边界较清，大小为51 mm×46 mm，其内可见片絮状稍高密度影，CT值35-55 Hu(图1)。诊断为肾移植术后、左侧原位肾肿瘤、双侧原位肾获得性肾囊肿。左侧原位肾肿瘤恶性可能性大，临床分期为T1期。

2 结果

患者行后腹腔镜下左肾根治性切除术。术中见左肾实质性肿物，大小约40 mm×40 mm，手术顺利，术后剖开左侧肾脏后可见直径约40 mm实质性肿瘤，黄色，肿瘤包膜完整。术后病理：左侧原位肾获得性囊性肾病相关性肾细胞癌，伴囊内出血坏死；Fuhrman核分级III级，肿瘤最大径约40 mm，局限于肾被膜内；脉管及神经未见癌浸润，输尿管切缘未见癌浸润，肾盂及肾窦脂肪组织内未见癌浸润；其余肾组织肾皮质变薄，肾小球硬化及肾小管萎缩伴多发单纯性囊肿；病理分期pTNM：T1a(图2)。免疫组化：CK-pan(+)，CK7(+)，PAX-2(+)，Vimentin(+)，CD10(+)，CD117(-)，P504S(+)(图3)。

图1A：肾脏多排CT平扫可见双侧原位肾多发囊性病变；图1B、1C：左侧原位肾囊实性占位性病变，边界较清，大小为51 mm×46 mm，其内可见片絮状稍高密度影。

图1肾脏CT平扫影像

图2A：肿瘤细胞巢与周边肾组织境界清晰，呈乳头状生长方式，HE染色，100×；图2B：肿瘤细胞具有丰富略透明的胞浆，核大，圆形或卵圆形，部分肿瘤细胞核仁明显，HE染色，400×。

图2病变组织HE染色

图3A：CD10(+)；图3B：CK7(+)；图3C：CK-pan(+)；图3D：P504S(+)；图3E：PAX-2(+)；图3F：Vimentin(+) 图3 病变组织免疫组化染色

3 讨论

Dunhill等[1]于上世纪70年代首次提出获得性肾囊性疾病(acquired cystic kidney disease，ACKD)，定义为发生于肾衰竭终末期或透析患者的一种肾脏慢性进行性多发囊性疾病。病因尚未完全阐明，现研究多考虑与肾脏功能衰竭时，因有效肾单位锐减从而促使体内促肾生长因子代偿性增加，可促进肾组织的系膜细胞、上皮细胞等代偿性增生，间质纤维化从而形成囊[2]。Nouh等[3]认为通常血液透析尚不足以将大部分致囊性病变物质析出，这也是随着透析时间延长，ACKD发病率逐渐升高的重要原因。与其他类型肾囊肿相比，ACKD患者腰痛、血尿及囊内出血的表现多见。至目前暂未有公认诊断标准，目前公认针对其诊断务必具备以下3点：(1)行长期血液透析的终末期肾病；(2)一侧肾囊肿数≥3个，且肾脏病发病前未发现囊肿；(3)无遗传性囊性病家族史或其他遗传性囊性病证据[4]。

ACKD患者肾癌发病率显著高于散发性肾癌。Manns等[5]研究显示，一般人群中肾癌的发病率约为0.34%，Srasin等[6]报道终末期肾病长期透析患者肾恶性肿瘤发病率为正常人群7倍，ACKD恶性肿瘤发病率不低于35%。而ACKD癌变机制考虑可能与一些能够通过破坏DNA而抑制细胞复制的物质存在于ACKD囊液中，长期损伤DNA及DNA自身修复的过程中发生错误修复，因而导致基因突变有关[7]。ACKD相关性肾癌临床表现同散发性肾癌相比血尿相对多见，镜下血尿、无痛性肉眼血尿均可见，部分患者伴有腰疼或囊肿破裂、出血及感染，但大多数患者起病隐匿，多是由体检或其他原因检查偶然发现。因此目前认为终末期肾病患者血液透析治疗超过3年，应定期行泌尿系超声检查，由于超声对于lt;0.5cm囊肿诊断精确性较差，因此必要时应行肾脏多排CT平扫，由于尿毒症患者并不适合行增强CT检查，因此若高度怀疑肿瘤，特别是囊壁增厚、有明显分隔、钙化及软组织或血块密度影，应尽快行临床肿瘤TNM分期，治疗方案应同散发性肾癌一致，在适应症内应限期行根治性原位肾切除术。考虑大部分患者处于尿毒症或肾移植状态，若进一步行放化疗治疗，应根据临床情况调整用药。此外ACKD相关性肾癌恶性程度相对较低，但行根治手术后5年生存率与普通肾癌相比无明显差异，因尿毒症患者多伴有心血管并发症、糖尿病及高血压等基础疾病，可一定程度影响患者生存时间，因此基础疾病治疗亦应引起重视[8]。

该患者肾移植术前已存在双侧原位肾获得性肾囊肿，术后使用抗人胸腺细胞兔免疫球蛋白诱导治疗5日，后规律联合应用免疫抑制药物，因出现肉眼血尿，行泌尿系检查可见左侧原位肾低回声团块，肾脏多排CT平扫可见双侧原位肾多发囊性病变，左肾实质性肿物。Heinz[9]报道的肾移植患者中自体肾肾细胞癌发生率1.6%。Pope等[10]学者的研究表明：肾移植患者免疫抑制治疗可以加速业已存在的肿瘤的进展。患者肾移植术后经历免疫诱导治疗，术后时间短，抗排斥药物使用剂量总体相对较高，免疫状态低下，对自身免疫监视功能亦下降，可增加正常组织癌变风险。中国地区肾移植后恶性肿瘤以泌尿系肿瘤最为常见。该患者既往ACKD病史，具有继发恶性肿瘤高危因素，肾移植术后长期免疫抑制治疗，在一定程度上提高ACKD相关性肾癌发病率及发病速度。因此终末期肾病长期透析患者，应定期复查泌尿系统超声，若提示原位肾可见新发生囊性病变，应警惕ACKD可能，若行同种异体肾移植术治疗，应慎重考虑，同时术后应严密复查，警惕恶性肿瘤的发生。该患者已行左肾根治性切除术，对于右侧原位肾脏ACKD，应严密复查尿常规、泌尿系统超声，必要时肾脏多排CT平扫。此外终末期肾病长期透析患者伴有各种原因所致免疫功能低下者，亦应定期复查。

[1]Dunnill MS,Millard PR,Oliver D.Acquired cystic disease of the kidneys:a hazard of long-term intermittent maintenance haemodialysis[J].Journal of Clinical Pathology,1977,30(30):868.

[2]施 珍,金领微,高依依,等.血液透析患者获得性肾囊肿的临床回顾分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2014,15(1):46.

[3]Nouh MA,Nyamashita K.Renal cell carcinoma in patients with end-stage renal disease:relationship between histological type and duration of dialysis[J].Bju International,2010, 105(5):620.

[4]Fleming S.Renal cell carcinoma in acquired cystic kidney disease[J].Histopathology,2010, 56(3):395.

[5]Manns RA,Burrows FG,Adu D,et al.Acquired cystic disease of the kidney:ultrasound as the primary screening procedure[J].Clinical Radiology,1990,41(4):248.

[6]Sarasin FP,Wong JB,Levey AS,et al.Screening for acquired cystic kidney disease:a decision analytic perspective[J].Kidney International,1995,48(48):207.

[7]黄晓波,朱积川,王晓峰,等.获得性肾囊肿的囊内液体对细胞增殖的抑制作用[J].中华泌尿外科杂志,2000,21(5):274.

[8]杨建勋,付启忠,董圣芳,等.获得性肾囊性疾病合并肾癌11例临床分析[J].中华泌尿外科杂志,2011,32(2):805.

[9]Heinz-Peer G,Schoder M,Rand T,et al.Prevalence of acquired cystic kidney disease and tumors in native kidneys of renal transplant recipients:a prospective US study[J].Radiology, 1995,195(3):667.

[10]Pope JC,Koch MO,Bluth RE.Renal cell carcinoma in patients with end-stage renal disease:a comparison of clinical significance in patients receiving hemodialysis and those with renal transplants[J].Urology,1994,44(44):497.

吉林省科技发展计划项目(20160101100JC);吉林省卫生计生青年项目(2015Q004)

*通讯作者

1007-4287(2017)11-2011-03

徐世全，男，26岁，硕士研究生，研究方向：泌尿系肿瘤及肾移植。

2017-03-14)