基于Bosniak分级系统的复杂性肾脏囊性病变的诊疗进展

王永刚，陈圣杰，刘尚莹

肾脏囊性病变是以肾脏出现“囊性病变”为特征的一类疾病，在泌尿外科较常见。流行病学调查研究显示，60岁以上的人群中至少有1/3发生肾脏囊性病变［1］。肾脏囊性病变多由腹部影像学检查诊断，随着腹部成像使用的增加，越来越多的人群被诊断患有肾脏囊性病变。肾脏囊性病变可单发或多发于一侧肾脏，亦可多发于双侧肾脏，但通常无明显症状。肾脏囊性病变可分为单纯性肾囊肿和复杂性肾囊肿，其中以良性单纯性肾囊肿最为多见。良性单纯性肾囊肿由一系列严格标准定义，任何不符合这些标准的囊性病变均应归类为“非典型”或“复杂”性病变，并将其视为可疑恶性病变［2-5］。30多年来，Bosniak分级系统一直是诊断〉1 cm肾脏囊性病变的核心工具［2］。基于影像学科学技术的不断发展，Bosniak分级系统的提出与应用，无论是泌尿外科医师还是影像学医师对肾脏囊性病变常见影像学表现的认识逐渐加深，对复杂性肾脏囊性病变的临床诊断与治疗也有了新的进展。

1 Bosniak分级系统简介

简单的肾脏囊性病变即单纯性肾囊肿，被定义为起源于肾实质的非肿瘤性病变，由内衬单层上皮细胞的囊壁和囊内充满淡黄色的液体组成。该定义排除了起源于肾实质的其他囊性病变：包括由发育不良、营养不良或遗传性疾病引起，或在肾衰竭患者行透析中获得的囊性病变［2］。当肾脏囊性病变不符合被归类为良性单纯性肾囊肿的所有必要标准时，其被称为复杂性肾囊肿。鉴于此，BOSNIAK［3］根据CT影像学的特征性表现提出Bosniak分级系统，依据囊肿的大小、密度值（CT值）、囊内有无分隔、囊壁及分隔厚度、囊壁分隔是否有强化以及是否伴有钙化等将肾脏囊性病变分为Bosniak Ⅰ、Ⅱ、ⅡF、Ⅲ、Ⅳ五类，并在后期的研究过程中不断完善与更新［4-6］。

近些年来，关于Bosniak ⅡF～Ⅲ类的肾脏囊性病变的判断及诊疗有着不同的看法，尤其是在生物学行为的表现上，为了更好地描述Bosniak分级系统对肾脏囊性病变的类别区分，并确定变化的进展与预测因子，确定肾脏囊性病变平均增长率并验证主动监测的安全性。PRUTHI等［7］将Bosniak Ⅲ类肾脏囊性病变按影像学特征进一步研究与细化，并在此基础上提出新的亚分级：将肾脏囊性病变中囊内分隔有强化表现的定义为Bosniak Ⅲs（septated）；将肾脏囊性病变中囊壁或分隔有结节样改变表现的划分为BosniakⅢn（nodularity）。整个研究结果提示Bosniak Ⅲs肾脏囊性病变的生物学行为更接近Bosniak ⅡF，而Bosniak Ⅲn肾脏囊性病变的生物学行为则倾向于Bosniak Ⅳ，Bosniak Ⅲn类病变比Bosniak Ⅲs有更高的概率进展为高级别病变。这些均使得肾脏囊性病变在临床的诊疗过程中有据可循。

2 复杂性肾脏囊性病变良恶性的诊断

2.1 超声和超声造影（CEUS） 超声检查常作为肾脏囊性病变筛查的首选方法，超声波将单个囊肿定义为界清、薄壁、无回声的圆形或类圆形肿物，后部伴明显的回声增强。由于常规超声易受病变位置、大小及周围组织的影响，使得复杂性囊性病变内分隔、囊内结节等不能完全显现。现在广泛使用组织谐波成像，由于其稳定的成像性能，改善了肾脏囊性病变分析的可靠性，增加诊断正确率。

超声造影剂的问世使得CEUS在复杂性肾脏囊性病变的诊断上有了新的利器，超声下微泡检测技术明显提高了对低流速小血管的显示率，可以更加敏感地显示囊性病变内的微血管［8］，从而提高恶性病变的诊断率。国内外学者将CEUS结合Bosniak分级系统应用于复杂性肾囊肿的诊断，并与增强CT扫描下的结果进行对比，结果表明Bosniak分级系统可以应用于CEUS对肾脏囊性病变的诊断，而且准确性与增强CT相近。并证实CEUS对于囊性恶性病变有较高的敏感性，尤其是在CT、磁共振成像（MRI）无法检测到的纤维样隔膜或分隔上的乳头样肿物的显像上［9-10］。IGNEE等［11］后期研究表明CEUS结合Bosniak分级系统对肾脏囊性恶性病变诊断的准确率高于增强CT。但利用CEUS对复杂性肾脏囊性病变进行Bosniak分级时常会提升病变的分级程度［10］。国内有学者认为，Bosniak分级系统可以提高和鉴别诊断肾脏囊性病变良恶性的准确性，而且对多房囊性肾瘤（MLCN）和多房囊性肾癌（MCRCC）的术前正确诊断和鉴别诊断亦有很大参考价值［12-13］。

2.2 CT 当初Bosniak分级系统的提出，就是基于肾脏囊性病变在增强CT上的特征性显像，后续二十几年的研究进一步将这一分级系统细化与完善［3-6］，直到今天，增强CT仍被认为是评估肾脏囊性病变的成像标准。单纯性肾囊肿归类为BosniakⅠ类，CT表现为完全均匀、水样密度影（CT值为0～20 HU），囊壁光滑无增厚，内无分隔且不强化。Bosniak Ⅱ～ⅡF类病变称为中度复杂性肾囊肿，Bosniak Ⅲ类及以上病变称为复杂性肾囊肿，增强CT上以囊壁和/或囊内分隔不均匀增厚及软组织的强化、数量及大小不等的灶状钙化、囊内密度均匀或不均匀强化等为主要表象［4-7］。关于强化程度，现普遍认为CT值增加〉20 HU，则认为明显强化；增加CT值在10～20 HU，则认为是不明显强化，需要影像学进一步确诊或随访［14-15］。国内外研究一致认为复杂性肾脏囊性病变中囊内分隔或乳头状强化及囊内有软组织成分明显强化的特异度和灵敏度最高，分别为86%和100%，且观测者之间的一致性较高（Kappa=0.67）［16-19］。研究结果还说明了囊性病变的大小［18，20］、囊内钙化程度及范围［5，19］与良恶性之间没有统计学上的关系，但Bosniak Ⅲ类以上肾脏囊性病变大小与恶性率相关［20］。不同密度的囊内容物也预示着不同的结果，CT值〉20 HU者视为高密度囊肿，囊内液体密度增高可能与既往囊内出血事件致囊内血红蛋白分解物增高、囊内糖蛋白含量高以及过多的钙盐析出相关［19，21］。这些囊肿含有可致射线高度衰减的液体，并且使CT显示衰减系数 〉20 HU，通常为 50～80 HU。O'CONNOR 等［21］和POOLER等［22］在对肾脏囊性病变的良恶性研究中发现，很大比例的恶性病变的平扫CT值为20～70 HU，同义可表述为均质的高密度肾脏囊性病变CT值〉70 HU或〈20 HU而无其他恶性表现者，可视为良性病变；否则就需要进一步明确病变的性质。

2.3 MRI ISRAEL等［23］在2004年发表的一项研究中认为，MRI同样适合Bosniak分级系统。MRI特殊的成像原理，对软组织及出血分辨能力强且没有假增强现象，对肾脏囊性病变诊断的特异性好，尤其是在囊壁、分隔、壁结节、假包膜和囊内出血性改变均可提供很有价值的线索。ISRAEL等［23］对69例复杂性肾脏囊性病变同时行CT和MRI检查，发现MRI在12%的病例中测得比CT更多的囊内分隔，使得该部分病例病变等级增加，以至于影响到后续的临床管理。MRI对囊壁、分隔厚度敏感性较高，但由于信噪比的干扰不能准确判断增厚的囊壁或分隔是病变本身还是信噪比误差所影响［24］。刘晓航等［25］研究认为虽然未能对囊壁、分隔厚度作进一步独立评价，但其意义仍适用于MRI检查，通过提高其适用标准，是可以作为一项特异性较高的指标，尤其是不能增强扫描时；同时研究也指出对于囊内实性成分〉25%时，囊肿恶性病变率会明显升高，故可将囊内实性成分〉25%作为一项独立的评价指标。假包膜是由于肿瘤压迫周围组织形成的纤维组织，MRI显像上呈低T1、T2信号影，ROY等［26］研究表明在假包膜阳性的肾脏囊性病变中，有高达91%的恶性病变，较ISRAEL等［5］研究结果（60.7%）高。基于假包膜有如此高的特异性，笔者认为可以将带有假包膜的囊性病变纳入Bosniak Ⅳ类。由于MRI对钙化灶显像效果不及CT，因而在行MRI检查时可不予考虑钙化灶的影响。

2.4 细针穿刺活检（FNA）与冷冻切片（FS） 对于复杂性肾脏囊性病变良恶性判断的金标准仍然是病理学检查，因此有学者提出FNA来确定肾脏囊性病变的良恶性［27］。有研究报道了对199例肾脏囊性病变行术前FNA，术后经病理证实为恶性病变，FNA准确率仅为71%［28］。包括BOSNIAK［29］在内的众多学者不建议行FNA。其认为FNA的结果无法明确证实肾脏囊性病变的良恶性，即便穿刺结果阴性，仍有手术探查的指征。同时穿刺还可能造成囊肿破裂、出血、感染等相关并发症，极少数还会导致肿瘤细胞种植或针道转移。欧洲泌尿外科协会（EAU，2017）建议肾脏囊性病变禁用经皮穿刺活检［30］。由于FNA取材少，灵敏度低（假阴性率高），特异性差，易漏诊，其诊断价值有限，临床上现大多数已经放弃了对可疑囊性病变（Bosniak Ⅲ和ⅡF类）的诊断性穿刺。

现在有不少证据支持FS在肾脏囊性病变术中的预处理，席启林等［31］和苏世强等［32］对肾脏囊性病变的研究发现，FS对恶性病变的灵敏度和特异度分别为96.6%、100.0%和94.1%、100.0%，总体符合率高达96.8%，但在诊断肿瘤病理亚型时存在局限性。徐立奇等［33］对囊性肾癌的研究中发现，术中FS准确率为94.9%。ALGABA［34］报道因为存在取材位置不佳、漏取，或组织坏死及保存、切片技术不过关等原因，FS漏诊率达20%～37%，误诊率为0～34%，认为FS对肾脏囊性恶性病变的诊断不够明确，但可以明确肿瘤细胞是来源于尿路上皮还是肾癌浸润。

3 肾脏囊性病变的临床干预

3.1 Bosniak Ⅰ～Ⅱ类 Bosniak Ⅰ～Ⅱ类肾脏囊性病变多为良性病变，这类病变的大小可能随着时间推移而增长，但不应视为恶性病变的标志。中国泌尿外科疾病诊断治疗指南认为Bosniak Ⅰ类恶性率〈2%［35］，转换成更复杂的囊性病变或恶性病变比较罕见，只有极个别的病例报道［36］。由于这种情况很少发生，因此这类囊肿常不需要随访。Bosniak Ⅱ类肾脏囊性病变通常也被认为是良性，但也有文献报道Bosniak Ⅱ类是恶性的［18-19，23］。然而，文献认为高估了Bosniak Ⅱ类病变中恶性肿瘤的真正风险，因为大多数具有使其过于复杂而无法归类为Bosniak Ⅱ类肾脏囊性病变是可以保守治疗的［23］。重要的是，即使为恶性，大多数也表现出恶性度较低的生物学行为。当利用影像学表现对其分级存在疑问时，应将这些肾脏囊性病变视为Bosniak ⅡF类并采取相应的干预。由于这种情况很少发生，因此这类病变同Bosniak Ⅰ类不需要干预或随访，仅在囊肿出现症状时（如出血、感染、压迫性症状）才需干预。治疗方案多采用腹腔镜下囊肿去顶或开窗引流术。

3.2 Bosniak ⅡF类 Bosniak ⅡF类肾脏囊性病变中恶性病变风险相对较高，即ⅡF类中“F”所要求，此类囊肿需要密切随访，随时间进展，这类囊肿中约有15%将在复杂性方面发展为更高级（BosniakⅢ～Ⅳ类）［37］。病变进展在前两年内发生的机会很大，在5年后则很少发生［38］。不确定的是囊性病变的进展模式，也没有基于后续成像证据的时间限制，ISRAEL等［5］认识到BosniakⅡF类病变中存在异质性，其中一些病变的恶性风险较低，需要每2个月进行1次为期2年的短期影像学随访；后来O'MALLEY等［38］和HWANG等［39］认为此类患者可能更受益于更长期（最长为4年）的随访，如果随访期间病情稳定，则肾脏囊性病变可以重新被定义为BosniakⅡ类。MUGLIA等［40］经验表明可以行比较密切的随访，第1年内以较短的时间间隔（3～4个月）进行影像学随访，利用CEUS、增强CT和MRI，或CEUS结合增强CT或MRI组合行影像学随访，以发现新的病变或进展，此后每6个月1次。无进展的病变至少每年影像学随访1次，持续至少5年。随访结果显示，在绝大多数病例中，在前两年内随访期间病变发展并升级，研究者还表示，合并BosniakⅢ或Ⅳ类病变和有肾肿瘤病史的患者，BosniakⅡF类恶性病变的风险将极大增加［9，15］。此时，则需要外科手术进行干预。

3.3 Bosniak Ⅲ～Ⅳ类 对Bosniak Ⅲ类行手术切除并与病理结果进行对照的研究发现，此类肾脏囊性病变中约 54% 是恶性的［18，23，37］。2017年 EAU 指南提出，对Bosniak Ⅲ或Ⅳ类肾脏囊性病变治疗原则等同于肾肿瘤［30］。BosniakⅣ类病变多数为恶性，超过80%～90%的肾脏囊性病变是透明细胞型肾细胞癌（RCC）［23，37］，但这些恶性囊肿多数被认为具有低度转移潜力，通常建议行腹腔镜下根治性患侧肾切除手术或腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除手术（LPN）。

4 小结

肾脏囊性病变是临床上常见的疾病，正确鉴别区分是单纯性还是复杂性病变是临床医师诊断和治疗肾脏囊性病变的关键所在。基于影像学科学技术的不断发展，Bosniak分级系统不断完善与更新，无论是CEUS、增强CT还是MRI等的使用，均使得肾脏囊性病变的术前诊断准确率极大提高，临床医师在术前选择影像学检查时，可根据患者的特点合理选择一项或多项影像学检查来提高对肾脏囊性病变的诊断率。关于肾脏囊性病变的干预，BosniakⅠ类和Ⅱ类病变通常不需要随访，而BosniakⅡF类病变应遵循常规影像学随访，并根据影像学变化行进一步干预或终止随访，对BosniakⅢ类或Ⅳ类病变仍建议积极行手术治疗，手术方案应选择以腹腔镜下保留肾单位的LPN为首选。复杂性肾脏囊性病变诊断分类中最重要的是能够区分良性和恶性病变的能力，换句话说，即识别：（1）哪些病变需要手术干预；（2）哪些可以安全地跟踪行影像学随访；（3）明确良性病变，无需外科手术或影像学随访。

作者贡献：王永刚进行文章的构思与设计；刘尚莹进行文章的可行性分析，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；王永刚、陈圣杰进行文献/资料收集及整理，撰写论文。

本文无利益冲突。

本文文献检索策略：

以 “肾脏囊性病变、Bosniak分级、诊断、临床干预”为中文关键词检索中国知网、万方数据知识服务平台，以 “renal cystic lesions，Bosniak classification，diagnosis，clinical management”为英文关键词检索PubMed、Science Direct、Wiley以及欧洲泌尿外科协会（EAU）等数据库，检索时间为建库至2018年10月，纳入关于“Bosniak分级系统在复杂性肾脏囊性病变中的临床研究及应用”的相关文献。排除文献质量差，年代久远，数据不全或错误等文献。