全身麻醉下超声支气管镜引导针吸活检术的临床应用价值*

顾兴，颜西刚，王琰，张红军，刘伟，金发光，房延凤

（第四军医大学唐都医院 1.呼吸与危重症医学科；2.麻醉科，陕西 西安 710038）

全身麻醉下超声支气管镜引导针吸活检术的临床应用价值*

顾兴1，颜西刚2，王琰1，张红军1，刘伟1，金发光1，房延凤1

（第四军医大学唐都医院 1.呼吸与危重症医学科；2.麻醉科，陕西 西安 710038）

目的探讨全身麻醉（静脉麻醉联合喉罩）下行超声支气管镜引导经支气管透壁针吸活检术（EBUS-TBNA）的应用价值。方法纳入2015年6月-2016年10月在该院呼吸内镜中心进行的103例EBUS-TBNA的患者，随机分为局麻组和全麻组，全麻组以静脉麻醉联合喉罩进行麻醉，局麻组以常规丁卡因局部麻醉，回顾性分析两组患者每例平均穿刺针数、诊断率、操作时间、并发症及舒适度方面的差异。结果全麻组平均每例穿刺针数5.6针，局麻组3.1针；全麻组诊断率94.12%，局麻组诊断率78.85%，两组诊断率差异有统计学意义（χ2=5.11，P=0.024）；全麻组平均操作时间（14.61±1.52）min，局麻组平均操作时间（32.52±4.14）min，两组比较差异有统计学意义（t=29.01，P=0.000）；全麻组术中出血人数及术中呛咳人数均低于局麻组（χ2=4.31、103.00，P=0.038、0.000）。结论全麻下进行EBUS-TBNA诊断率高，操作时间短，无痛、舒适度高且操作风险降低，值得临床推广。

全身麻醉；超声支气管镜引导下针吸活检术；无痛；诊断率；操作风险

超声支气管镜引导经支气管透壁针吸活检术（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）是2002年将超声技术应用于支气管镜，将支气管镜探查范围延伸至气道旁，由于其微创、安全，已在2007年被美国胸科医师学会（The American College of Chest Physicians，ACCP）推荐作为纵隔及肺门淋巴结活检的常规方法[1]。多个研究表明，对于纵隔（或肺门）占位、淋巴结肿大，EBUS-TBNA已取代纵隔镜，成为其首选诊断方法[2-4]。但常规EBUS-TBNA检查在局麻下进行，以利多卡因或丁卡因麻醉，或环甲膜穿刺，患者在清醒状态下进行，操作时限长，患者容易产生剧烈咳嗽、窒息等感觉[5]，使得部分患者对EBUS-TBNA检查极为恐惧，有时在EBUS-TBNA检查过程中甚至无法配合而未能取得穿刺活检标本。本科在2015年6月-2016年10月进行了103例EBUS-TBNA检查，其中51例全麻下进行，52例局麻下进行，回顾性分析两组的诊断率、操作时间和并发症等，探讨全麻下EBUS-TBNA的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年6月-2016年10月在第四军医大学唐都医院呼吸内镜中心接受EBUS-TBNA的患者103例，均无下列麻醉禁忌证[6]：①严重心律失常或心肌缺血；②不能控制的高血压（收缩压＞180 mmHg）；③严重的脏器功能不全；④严重呼吸困难；⑤对麻醉药物过敏；⑥孕妇；⑦不能很好配合检查者。随机分为局麻组和全麻组，局麻组以常规丁卡因局部麻醉，全麻组以全麻（静脉麻醉联合喉罩）进行麻醉。局麻组52例，男33例，女19例；全麻组51例，男31例，女20例。均在术前接受胸部增强CT断层扫描，提示为纵隔占位、纵隔淋巴结肿大、肺门淋巴结肿大、肺门旁占位。均接受常规检查，如血常规、出凝血时间和心电图，部分合并慢性阻塞性肺疾病或肺心病患者进行血气分析和（或）肺功能检查，合并冠心病、高血压患者进行心电图和（或）心脏彩超，无明显重要脏器功能障碍及手术禁忌。两组患者年龄和性别差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者基本资料比较Table 1 Comparison of baseline between the two groups

1.2 检查设备

支气管镜（BF-UC260F-OL8，奥林巴斯）；腔内超声主机（EndoEcho EU-M2000，奥林巴斯）；22G吸引活检针（奥林巴斯）；64排GE螺旋CT。

1.3 麻醉方式

1.3.1 全麻组 建立静脉通路，平衡盐溶液适当补液，常规心电图、血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳监测。先给予面罩给氧，保持血氧饱和度在100.00%，术前给予甲强龙40 mg，抗炎、预防过敏及水肿，盐酸托烷司琼5 mg预防恶心、呕吐。麻醉诱导给予丙泊酚2.0～3.0 mg/kg，瑞芬太尼1.0～2.0 μg/kg，待意识消失后给予罗库溴胺0.6 mg/kg，肌松起效后置入喉罩（男性4号，女性3号），术中采用高频喷射通气，呼吸18～20次/min，吸呼比1∶2，喷射压力0.35 MPa。麻醉维持静脉持续滴注丙泊酚4.0～5.0 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min），术中调节丙泊酚泵入量使麻醉深度维持在40～50，穿刺结束前5 min停药，患者自主呼吸恢复，意识清楚即可拔除喉罩。送恢复室观察30 min，无麻醉并发症出现，送回病房[7]。

1.3.2 局麻组 给予1.00%丁卡因雾化吸入麻醉15 min，雾化吸入10～15 min，在鼻腔、气管内按情况追加利多卡因，总量不超过15.0 ml[8]。

1.4 手术过程

患者取去枕仰卧位，局麻组经鼻插入超声支气管镜，若插入困难者改用经口插入；全麻组经喉罩插入超声支气管镜。手术技巧：①在声门裂上方位于12点方向时将超声支气管插入气管；②向安装好的水囊内注入0.3 ml左右生理盐水；③根据影像学检查结果择点定位，将探头轻轻地贴紧支气管壁，扫描淋巴结，用多普勒确认淋巴结与周围血管的位置关系、淋巴结内部回声、血流，测量大小；④选择合适的穿刺路径，用22G穿刺针连同针芯插入内镜工作通道，固定好穿刺针，根据病灶大小确定进针深度，快速将穿刺针插入病灶内，负压注射器保持负压5.0～15.0 ml，在病灶中反复提抽20～30次。抽吸标本常规行细胞学及病理学检查，部分标本进行免疫组化标记。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较选用独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较选用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇静效果评价

全麻组均在安静状态下进行穿刺，取得标本良好，术后对操作过程无痛苦记忆；局麻组多在术中频繁咳嗽、呻吟。

2.2 两组穿刺针数及诊断率的比较

全麻组淋巴结穿刺总针数287针，平均每例穿刺针数5.6针，局麻组穿刺总针数161针，平均每例穿刺针数3.1针。统计病理诊断和临床诊断，两者相符合者记为“诊断阳性”，诊断率以“诊断阳性者例数/患者总例数”来表示，全麻组诊断48例，诊断率94.12%，局麻组诊断41例，诊断率78.85%，两组诊断率差异有统计学意义（χ2=5.11，P=0.024）。局麻组52例中通过EBUS-TBNA诊断纵隔恶性肿瘤30例（腺癌12例、鳞癌3例、小细胞癌3例、低分化或未分化癌10例、淋巴瘤1例、神经内分泌瘤1例），结节病3例，结核8例，未明确11例；全麻组51例中通过EBUS-TBNA诊断纵隔恶性肿瘤18例（腺癌1例、鳞癌4例、小细胞癌8例、未分化癌5例），结节病4例，结核26例，未明确3例。见表2。

表2 两组穿刺针数及诊断率的比较Table 2 Comparison of number of puncture needles and diagnostic rate between the two groups

2.3 并发症比较

两组患者均无麻醉意外、麻醉药物过敏、支气管痉挛、气胸、纵隔气肿、心律失常、肺栓塞和心跳骤停等并发症。局麻组41例患者有鼻出血（78.85%），全麻组2例患者有少量咽部出血（3.92%）。因所有患者穿刺过程中出血均为少量，出血以负压吸引入吸引瓶中无法估计确切的出血量，故以术中使用血凝酶量来评估出血量的多少，全麻组血凝酶使用支数明显低于局麻组，差异有统计学意义（χ2=4.31，P=0.038）。局麻组术中呛咳剧烈，全麻组术中均无呛咳，经检验（χ2=103.00，P=0.000），在术后拔除喉罩后有11例患者有咳嗽，但程度较轻。见表3。

表3 两组患者术中并发症比较 例Table 3 Comparison of intraoperative complications between the two groups n

2.4 局麻组与全麻组操作时间的比较

操作时间记为自支气管镜置入气道至完成操作拔出气道的所用时间。全麻组平均操作时间（14.61±1.52）min，局麻组平均操作时间（32.52±4.14）min，两组比较差异有统计学意义（t=29.01，P=0.000）。

2.5 苏醒时间和术后痛苦记忆调查

苏醒时间为自操作完成至患者可唤醒的时间。全麻组患者苏醒时间平均为5～10 min，术后对手术时操作无痛苦记忆。

3 讨论

随着20世纪90年代超声技术在医疗领域的发展，EBUS-TBNA的出现，将超声探头可以通过气管镜置入气道，获得气管壁及气道外的组织结构超声图像，准确区分肿物、淋巴结和血管的位置关系，在超声定位实时引导下对淋巴结穿刺，因其安全、微创、诊断率高，已广泛应用临床[9]。但是超声支气管镜的插入部外径尺寸为6.2 mm，比常规支气管镜要大，另外在气道内需反复贴支气管壁探查，患者痛苦较大。临床上患者会疑虑全麻后的风险，麻醉科医生亦会担忧全麻会增加支气管操作风险。因此，如何在无痛状态下行支气管镜操作，是呼吸科医生追求目标。目前全麻下进行EBUS-TBNA的相关报道较少，就全麻和局麻下EBUS-TBNA诊断效能的比较更少。

本文就全麻和局麻下超声支气管镜引导针吸活检术相比较，首先得出全麻组平均每例穿刺针数5.6针，局麻组3.1针，全麻组高于局麻组，可能与全麻下患者处于镇静状态，舒适度高，配合好相关，所致每例患者所取得的标本数较局麻组多，从而诊断率提高，本文全麻组诊断率94.12%，局麻组诊断率78.85%，且全麻组平均操作时间少于局麻组，以上比较差异均有统计学意义。其次，全麻组出血人数及术中呛咳人数均低于局麻组，差异有统计学意义，术中并发症较局麻组减低，全麻组患者术后均能很快苏醒，无痛苦记忆，术后满意度好。另外，全麻组中有26例患者诊断为纵隔结核，占50.98%，而局麻组8例患者诊断为纵隔结核，占15.38%，显示出全麻组诊断出纵隔结核的比例较高。笔者分析原因可能如下：当临床上通过血清肿瘤标志物、影像学检查已经高度怀疑纵隔恶性肿瘤后，患者无论局麻还是全麻均能接受EBUS-TBNA，而当临床上通过T-spot、结核抗体、影像学检查高度考虑为纵隔结核时，患者在局麻条件下往往不愿接受EBUS-TBNA，而选择PET/CT或试验性抗结核治疗者居多。

值得提出的一点是关于EBUS-TBNA的诊断率（诊断阳性例数/患者例数）的统计上，诊断阳性表示患者通过EBUS-TBNA取得的病理与临床诊断符合，虽然病理是确诊肿瘤或结核、结节的金标准，但由于良性病变的病理描述很复杂，比如在判断纵隔结核时，病理报告极少出现典型的“干酪性坏死、多核巨细胞、慢性肉芽肿”的描述，多数是以“纤维结缔组织、多核巨细胞、坏死组织、慢性肉芽肿”来进行病理描述，而在许多涉及到EBUS-TBNA的文献中，并未详细体现出来，笔者在此对“诊断阳性”加以细化[10-15]：①当临床诊断为恶性肿瘤时，EBUS-TBNA的病理报告查见明确肿瘤细胞者，应视为阳性；而查见高度可疑的异型细胞时，结合其他影像学资料及血清学资料临床诊断为恶性肿瘤者，亦可诊断为阳性，表示患者通过EBUS-TBNA得以确诊；②在临床上判断纵隔良性病变（结核、结节病）时，当病理报告为“纤维结缔组织、多核巨细胞、坏死组织、慢性肉芽肿”时，通过血清学、影像学检查，并随访3个月后证实确实为良性病变者，亦视为阳性。

目前EBUS-TBNA检查主要用于肺癌的淋巴结分期、纵隔肿瘤、纵隔结核和结节病的诊断[16]。尽管无创检查PET/CT对纵隔淋巴结的敏感度为74.00%，特异度为85.00%，但获得组织学病理标本后，才能保证患者接受正确的治疗。因此，对于纵隔淋巴结肿大的组织学确认十分必要，但在传统EBUS-TBNA检查过程中，患者频繁咳嗽、体动导致检查很难进行，且患者感到很痛苦和恐惧，笔者希望找到一种无痛的方式去进行EBUS-TBNA检查。本研究在静脉麻醉联合喉罩下进行了51例EBUS-TBNA，并未增加患者的并发症风险，且诊断率高，操作时间短，除费用比局麻组多出2 000元左右麻醉费外，患者可以在睡眠、安静状态下完成支气管镜检查，是一种安全、高效、舒适的检查方式，值得临床推广应用。但需注意由于全麻时手术和麻醉医生共用一个通道，应由有经验的麻醉医师负责，备好抢救措施，如不同型号的气管套管、喉罩、三通管等，以将手术及麻醉时间缩至最短。

[1]DETTERBECK F C, JANTZ M A, WALLACE M, et al. Invasive mediastinal staging of lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition)[J]. Chest, 2007, 132(3 Suppl):202S-220S.

[2]顾晔, 姜格宁, 周晓, 等. 气管内超声引导下针吸活检对肺门纵膈病变的诊断价值[J].中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(1): 22-26.

[2]GU Y, JIANG G N, ZHOU X, et al. Evaluation of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of hilar and mediastinal tumors[J]. Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases, 2013, 36(1): 22-26. Chinese

[3]谭旭艳, 李明, 黄建安. 超声支气管镜诊断纵膈淋巴结的临床应用[J]. 中华超声影像学杂志, 2013, 22(11): 954-956.

[3]TAN X Y, LI M, HUANG J A, et al. Clinical application of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis mediastinal lymphadenopathy[J]. Chinese Journal of Ultrasonography, 2013, 22(11): 954-956. Chinese

[4]华胸怀, 张玮, 冯惠民, 等. EBUS-TBNA在上腔静脉阻塞综合征诊断中的临床应用[J]. 中国肺癌杂志, 2013, 16(9): 482-486.

[4]HUA X H, ZHANG W, FENG H M, et al. Clinical Application of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration biopsy for the diagnosis of superior vena cava obstruction syndrome[J]. Chin J Lung Cancer, 2013, 16(9): 482-486. Chinese

[5]刘同刚, 顾兴, 张贵和, 等. 西北地区无痛支气管镜的临床应用[J]. 现代生物医学进展, 2015, 15(2): 325-327.

[5]LIU T G, GU X, ZHANG G H, et al. The clinical application of painless bronchoscopy in northwest area[J]. Progress in Modern Biomedicine, 2015, 15(2): 325-327. Chinese

[6]王洪武, 金发光, 柯明耀. 支气管镜介入治疗[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2012: 266-275.

[6]WANG H W, JIN F G, KE M Y, Bronchoscopic interventional therapy[M]. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2012:266-275. Chinese

[7]RAMSAY M A. SAVEGE T M, SIMPSON B R, et al. Controlled sedation with alpahaxalone-alphadolone[J]. Br Med J, 1974,2(5920): 656-659.

[8]岳林先. 实用浅表器官和软组织超声诊断学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2011: 282.

[8]YUE L X. Practical ultrasonography of superficial and soft tissue[M]. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2011: 282.Chinese

[9]张婷, 谭旭艳, 李明, 等. 超声支气管镜引导穿刺纵膈淋巴结的价值[J]. 中国超声医学杂志, 2015, 31(2): 113-116.

[9]ZHANG T, TAN X Y, LI M, et al. Application value of endobronchial ultrasound-guided transbronchilal needle aspiration in diagnosing the mediastinal lymph node[J]. Chinese Journal of Ultrasound in Medicine, 2015, 31(2): 113-116. Chinese

[10]雍雅智, 柯明耀, 吴雪梅, 等. 超声引导下支气管镜针吸活检术对肺癌纵膈淋巴结转移的诊断价值[J]. 临床肺科杂志,2015, 20(3): 573-575.

[10]YONG Y Z, KE M Y, WU X M, et al. The value of ultrasoundguided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of mediastinal lymph node metastasis of lung cancer[J]. Journal of Clinical Pulmonary Medicine, 2015, 20(3): 573-575. Chinese

[11]孙雯雯, 吴福蓉, 肖和平, 等. 超声支气管镜下穿刺活检对成人纵膈淋巴结结核的早期诊断价值(附87例临床报告)[J].中国防痨杂志, 2014, 36(3): 180-183.

[11]SUN W W, WU F R, XIAO H P, et al. Value of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in early diagnosis of mediastinal tuberculous lymphadenopathy[J].Chinese Journal of Antituberculosis, 2014, 36(3): 180-183.Chinese

[12]陈升, 刘爱群, 刘立义, 等. 超声支气管镜引导下针吸活检术结合免疫组化及基因学检测在肺癌诊治中的应用[J]. 中国内镜杂志, 2016, 22(5): 6-11.

[12]CHEN S, LIU A Q, LIU L Y, et al. Clinical value of EBUS-TBNA combining IHC and molecular testing in lung cancer[J]. China Journal of Endoscopy, 2016, 22(5): 6-11. Chinese

[13]ANDREO GARCÍA F, CENTENO CLEMENTE CÁ, SANZ SANTOS J, et al. Initial experience with real-time elastography using an ultrasound bronchoscopy for the evaluation of mediastinal lymph nodes[J]. Archivos de Bronconeumologia,2015, 22 (12): e8-e11.

[14]蔡柏蔷, 李龙芸. 协和呼吸病学[M]. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2012: 1407-1665.

[14]CAI B Q, LI L Y. Pecking union medical college respirology[M].Beijing: Pecking Union Medical College Press, 2012: 1407-1665.Chinese

[15]赵辉, 王俊, 李剑锋, 等. 支气管内超声引导针吸活检术在肺癌诊断中的应用价值[J].中国内镜杂志, 2011, 17(2): 124-127.

[15]ZHAO H, WANG J, LI J F, et al. The value of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUSTBNA) in the diagnosis of lung cancer[J]. China Journal of Endoscopy, 2011, 17(2): 124-127. Chinese

[16]刘爱群, 葛连英. EUS-FNA和EBUS-TBNA在消化道和呼吸道肿瘤诊断治疗新进展[J].中国内镜杂志, 2015, 21(1): 46-50.

[16]LIU A Q, GE L Y. New advances of EUS-FNA and EUBS-FNA in diagnosis and treatment of diagestive and respirology tract tumers[J]. China Journal of Endoscopy, 2015, 21(1): 46-50.Chinese

Clinical application of ultrasound bronchoscopy guided needle aspiration biopsy under general anesthesia*

Xing Gu1, Xi-gang Yan2, Yan Wang1, Hong-jun Zhang1, Wei Liu1, Fa-guang Jin1, Yan-feng Fang1
(1.Department of Respiratory and Critical Care Medicine; 2.Department of Anesthesiology, Tangdu Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi’an, Shaanxi 710038, China)

ObjectiveTo explore the application of transbronchial needle aspiration biopsy (EBUS-TBNA)combined with ultrasound bronchoscopy under the general anesthesia (intravenous anesthesia combined with laryngeal mask).Methods103 patients with EBUS-TBNA from June 2015 to October 2016 were randomly divided into local anesthesia group and general anesthesia group. The anesthesia group was anesthetized with intravenous anesthesia combined with laryngeal mask, local anesthesia group with conventional tetracaine local anesthesia. The differences in the average number of puncture needles, the diagnosis rate, the operation time, the complications and the comfort of each group were analyzed retrospectively.ResultsThe average number of puncture needle in each group was 5.6 times, and the local anesthesia group was 3.1 times. The diagnosis rate of general anesthesia group was 94.12% and local anesthesia group was 78.85%. There was signi ficant difference between the two groups (χ2= 5.11,P= 0.024). The average operation time in the general anesthesia group was (14.61 ± 1.52), the local anesthesia group was (32.52 ± 4.14), they had signi ficant difference (t= 29.01,P= 0.000). The number of patients in bleeding and cough of the general anesthesia group were lower than those in the local anesthesia group (χ2= 4.31, 103.00,P= 0.038, 0.000, respectively).ConclusionsEBUS-TBNA under general anesthesia has high diagnostic rate, shortoperating time, painlessness, high comfort and reduce operational risk, worthy of promoting clinical application.

general anesthesia; ultrasound bronchoscopy guided needle aspiration biopsy; painless; diagnosis rate; operational risk

R768.1

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.001

1007-1989（2017）09-0001-05

2017-03-02

国家公益性行业科研专项（No：201402024）

房延凤，E-mail：yadxkf@163.com

（吴静 编辑）