体外牙线牵引辅助在内镜全层切除术治疗胃黏膜下肿瘤中的应用*

刘靖正，胡健卫，任重，朱俊宇，刘祖强，钟芸诗，徐美东，周平红

（复旦大学附属中山医院 内镜中心，上海 200032）

体外牙线牵引辅助在内镜全层切除术治疗胃黏膜下肿瘤中的应用*

刘靖正，胡健卫，任重，朱俊宇，刘祖强，钟芸诗，徐美东，周平红

（复旦大学附属中山医院 内镜中心，上海 200032）

目的研究体外牙线牵引辅助在胃黏膜下肿瘤（SMT）内镜全层切除术（EFTR）中的临床应用效果。方法回顾性分析2016年1月-2016年9月复旦大学附属中山医院使用体外牙线牵引辅助装置并采用EFTR治疗胃SMT的96例患者，观察肿瘤切除率、手术时间、术中出血、术后并发症发生情况；术后内镜随访，评价治疗效果与安全性。结果96例患者均成功完成EFTR治疗，平均手术时间26.7 min（20～55 min），手术成功率100.0%，肿瘤完全切除率100.0%，肿瘤大小为1.2 cm（0.8～2.5 cm），肿瘤位置贲门下13例（13.5%），胃底46例（47.9%），胃体33例（34.3%），胃窦2例（2.1%），胃角2例（2.1%）；术中1例患者出血（1.0%），内镜下止血成功。病理结果间质瘤62例（64.6%），平滑肌瘤31例（32.3%），钙化纤维瘤1例（1.0%），异位胰腺2例（2.1%）。患者平均住院时间为4 d（3～7 d），所有患者均无迟发性出血或穿孔。术后3～6个月随访期间所有病例创面愈合良好。结论EFTR术中应用体外牙线牵引辅助能缩短手术时间，降低术中出血的发生，体外牙线牵引辅助装置在EFTR治疗过程中是一个有效的装置。

内镜全层切除术；牙科装置；胃；黏膜下肿瘤

胃黏膜下肿瘤（submocusal tumors，SMT）是起源于胃黏膜下组织的占位性病变所引起的隆起，主要包括平滑肌瘤、间质瘤和异位胰腺等[1]，这类病变多垂直浸润生长，大部分伴肌层侵犯，因其具有恶变潜能，需切除治疗。临床应用内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）或内镜下黏膜挖除术（endoscopic submucosal exection，ESE）都可有效切除此类病变[2]。2009年为国内首次对起源于固有肌层突向浆膜下生长并与浆膜层紧密粘连的胃SMT行内镜全层切除术治疗（endoscopic full-thickness resection，EFTR）[3-4]。EFTR操作技术难度高，术中难以维持清晰的视野，本研究尝试使用体外牙线牵引辅助EFTR治疗胃SMT，降低手术难度，复旦大学附属中山医院内镜中心2016年1月-2016年9月对96例胃SMT采取体外牙线牵引辅助EFTR治疗，取得满意效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

对胃镜检查发现的胃内隆起性病灶，由超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）和CT明确诊断为源于固有肌层的胃SMT，2016年1月-2016年9月复旦大学附属中山医院内镜中心共纳入胃SMT患者96例，均行EFTR治疗，随访至2016年12月。其中，男35例，女61例，年龄25～79岁，平均48.2岁。所有患者术前签署知情同意书，并均被告知可能获得的益处和风险，愿意接受内镜下治疗和随访。

1.2 治疗器械

内镜及相关器械主要购自日本奥林巴斯公司，具体包括 Olympus GIT-H260 胃镜，KD-610L IT（IT1）刀，KD-611L IT（IT 2）刀，KD-620LR Hook刀，NM-4L-1注射针，SD-230U-20圈套器，FD-410LR热活检钳，HX-20U尼龙圈套结扎器、MAJ-254、MAJ-340尼龙绳，HX-610-090、HX-600-135止血夹，HX-110LR（1 650 mm）金属夹释放器。ICC-200高频电切装置和APC300氩离子凝固器购自德国爱尔博公司，CO2送气系统。EFTR术中用黏膜下注射溶液按生理盐水100 ml+靛胭脂5 ml+肾上腺素1ml比例配制，在EFTR治疗过程中内镜头端均附加透明帽。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 患者术前1周停用阿司匹林或者其他解热镇痛药物、抗血小板聚集药物、抗凝剂，常规行血常规以及凝血三项检查，内镜治疗术前准备与常规内镜检查消化道准备相同。所有患者均在气管插管全身麻醉情况下进行内镜治疗手术。

1.3.2 手术方法 ①标记及注射：应用氩离子血浆凝固术（argon plasma coagulation，APC）电凝标记病灶边缘；于标记点外行黏膜下注射，黏膜下注射不宜多点注射，量不宜过多，病灶处黏膜稍隆起即可，建议每点注射以不超过1 ml为宜；②切开：Hook刀半月状切开肿瘤周围黏膜和黏膜下层（Endocut模式，effect 3，输出功率60 W），部分显露肿瘤；③安装牵引装置：退出胃镜，经胃镜钳道置入金属夹，此时牙线固定金属夹一侧臂，进镜后在病灶的切缘处夹闭带牙线的金属夹，体外适度牵拉使得病灶口侧缘向上翻起，充分显露黏膜下层得到清晰色的术中视野；④全层切除：直视下应用HOOK刀或IT刀瘤体包膜外将瘤体周围固有肌层及浆膜层全部切除，完整切除瘤体，胃壁形成“主动”穿孔；⑤缝合：应用金属夹联合尼龙绳荷包缝合法完整缝合胃壁全层缺损，内镜下用金属夹将尼龙绳固定在缺损边缘的胃壁上，金属夹距离间隔5 mm为适宜，收紧尼龙手柄使得尼龙绳收缩从而闭合胃壁全层缺损。EFTR术中应用CO2作为灌注气体，但不可避免患者术中形成气腹，缝合术中或术后可应用20G穿刺针于右下腹髂前上棘与脐连线中内1/3处穿刺排气。具体过程见附图。

附图 体外牙线牵引辅助EFTR治疗胃SMTAttached fig. Endoscopic full-thickness resection assisted by dental floss traction in treatment gastric submucosal tumors

1.3.3 标本处理 切除肿瘤标本需仔细观察已环周切除的浆膜面，观察有无胃壁血管断端，指导术中创面止血。测量记录肿瘤直径大小，观察组织切缘完整度。所有标本均浸泡于中性甲醛溶液中送病理检查，诊断胃间质瘤的患者，进一步加作免疫组化测定CD34、CD117、DOG-1、SMA、S-100、Desmin和 Ki-67及核分裂像，以明确病理学诊断及评估肿瘤危险程度。

1.3.4 术后处理 所有患者术后常规留置胃肠减压管，给予吸氧及心电监护，严密监测生命体征。患者采取高半卧位休息。手术当天及术后第1天常规补液，抗生素应用二代头孢联合奥硝唑、质子泵抑制剂和适量止血药，密切观察腹壁体征变化，必要时复查腹盆部CT。术后第1天禁食，术后第2天无发热、腹痛、呕血、无腹膜炎症状，可拔除胃肠减压管，进少许冷流质；术后第3天予正常流质饮食。

1.4 术后随访

所有患术后3和6个月复查胃镜，观察创面愈合情况及是否存在复发，必要时行EUS检查。病理学诊断为间质瘤的建议6个月时复查腹部及盆腔CT，除外肿瘤转移种植可能。

2 结果

2.1 术中及术后结果

经胃镜EUS和CT明确诊断例的96例肿瘤平均大小为1.2 cm（0.8～2.5）cm，肿瘤位置贲门下13例（13.5%），胃底46例（47.9%），胃体33例（34.3%），胃窦2例（2.1%），胃角2例（2.1%）；患者均成功完成EFTR治疗，平均手术时间26.7 min（20～55 min），手术成功率100.0%，术中1例患者出血（1.0%），内镜下观察为胃壁浆膜面血管出血，应用热活检钳烧灼内镜下止血成功。患者平均住院时间为4 d（3～7 d），住院期间患者均无迟发性出血及穿孔愈合不良腹膜炎症状发生。

2.2 病理结果

所有标本均送病理观察，96例标本均为全层切除，肿瘤黏膜面及浆膜面清晰可辨，所有病变组织切缘均未见肿瘤或异位胰腺组织残留，肿瘤完全切除率100.0%。病理结果间质瘤62例（64.6%），平滑肌瘤31例（32.3%），钙化纤维瘤1例（1.0%），异位胰腺2例（2.1%）。胃间质瘤62例患者使用免疫组化法测定 CD34、CD117、DOG-1、SMA、S-100、Desmin 和Ki-67及核分裂像以进一步明确病变性质及评估肿瘤危险程度。

2.3 随访结果

所有96例患者均纳入短期随访，随访时间3～6个月，中位随访时间4个月。随访期间，所有患者均无迟发性出血或穿孔愈合欠佳发作腹膜炎病。随访期间无1例患者肿瘤复发及转移。

3 讨论

随着内镜技术及EUS广泛开展，SMT的发现及诊断率逐步提高。胃镜下发现的SMT，经EUS和腹部CT检查，可以明确大小、界限、来源层次以及与周围组织关系。本研究中96例患者明确诊断后，选择EFTR切除病灶。肿瘤平均大小为1.2 cm（0.8～2.5）cm，肿瘤位置贲门下13例（13.5%），胃底46例（47.9%），胃体33例（34.3%），胃窦2例（2.1%），胃角2例（2.1%）；患者均成功完成EFTR治疗，平均手术时间26.7 min（20～55 min），手术成功率100.0%，术中1例患者出血（1.0%），内镜下观察为胃壁浆膜面血管出血，应用热活检钳烧灼内镜下止血成功。

胃黏膜下隆起性病变以胃间质瘤为主，本研究中术后病理结果间质瘤62例（64.6%），与国内外研究结果一致[5]。而间质瘤具有一定的恶性，评估肿瘤危险程度分期为G1期的患者需定期随访，分期为G2期的患者建议肿瘤内科就诊，必要时口服格列卫治疗[6]。所有间质瘤患者均应定期复查腹部及盆腔CT，除外早期转移及种植可能。

EFTR治疗术中需要保持内镜下视野的清晰，而胃壁主动穿孔容易造成视野受限，严重影响手术过程。2011年，我国台湾学者首先报道了在胃肿瘤的ESD治疗过程中使用牙线牵引辅助，从而获得良好的内镜操作视野的报道[7]；本研究组在国内首先报道了在胃黏膜病变的ESD治疗过程中使用牙线牵引辅助，从而获得良好的操作视野的临床尝试[8-10]。随后牙线在ESD术中的应用逐步开展。本例中96例患者均采用体外牙线牵引辅助EFTR治疗胃SMT，取得了满意的结果。在EFTR治疗术中，穿孔的行成造成胃内气体逃逸进入腹腔，胃内空间缩小，即使持续注气仍无法提供满意的视野，因而无法分别组织结构及胃壁层次。此时将需要切除的组织牵拉提起，能够使得内镜下术野相对清晰可辨，术中满足浆膜全层切除的要求。在EFTR全层切除时，牙线牵拉使得内镜下可分辨血管走向，发生浆膜面血管出血时，仍可进行有效止血。

本组患者随访期较短，短期随访期间患者均无复发及转移。但本组研究病例数较少，随访时间不够长，对于胃黏膜下隆起性病变的内镜治疗远期效果如何，有待进一步病例积累和随访观察。

综上所述，在EFTR治疗胃SMT的过程中，体外牙线牵引辅助使得内镜治疗术中能够取得良好的视野，降低了手术难度及术中出血的风险。

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Clinical evaluation of endoscopic full-thickness resection assisted by dental floss traction in treatment of gastric submucosal tumors*

Jing-Zheng Liu, Jian-wei Hu, Zhong Ren, Jun-yu Zhu, Zu-qiang Liu,Yun-shi Zhong, Mei-dong Xu, Ping-hong Zhou
(Endoscopy Center, Zhongshan Hospital aff i liated to Fudan University,Shanghai 200032, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and safety of endoscopic full-thickness resection assisted by dental floss traction in treatment of gastric submucosal tumors.MethodsThose patients with gastric submucosal tumors from January 2016 to September 2016 were enrolled in the study. All patients were treated with endoscopic full-thickness resection assisted by dental floss traction. The en bloc resection rate, procedure time were analyzed.Complications such as bleeding and perforation were observed in the procedures. All patients were followed up 3-6 months for evaluation of efficacy and safety.Results96 patients were recruited into the study. The average surgery time of 26.7 min (20 ～ 55 min), the success rate and the en bloc resection rate was 100.0%. The average tumors sizes was 1.2 cm (0.8 ～ 2.5 cm). The intraoperative bleeding occurred in 1 patient, the incidence rate of bleeding was 1.0%(1/96). The tumors were located cardia in 13 patients (13.5%), gastric fundus in 46 patients (47.9%), in gastric body in 33 patients (34.3%), in antrum in 2 patients (2.1%), in gastric angle in 2 patients (2.1%). Pathological results of interstitial tumor in 62 patients (64.6%), leiomyoma in 31 patients (32.3%), calcifying fibroma in 1 patients (1.0%),ectopic pancreas in 2 patients (2.1%). The median hospital stay was 4 days (3 ～ 7 d). No complications such as fever,abdominal pain were found during during the follow-up of 3 ～ 6 months.ConclusionEndoscopic full-thickness resection assisted by dental floss traction in treatment gastric submucosal tumors is effective and safe.

endoscopic full-thickness resection; dental devices; gastric; submucosal tumors

R735.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.018

1007-1989（2017）09-0094-05

2017-01-12

复旦大学附属中山医院创新基金（No：2014zscx）

周平红，E-mail：Zhou.pinghong@zs-hospital.sh.cn

（曾文军 编辑）