非小细胞肺癌患者微创切除术后的复发与转移状况研究

罗猛，刘波，刘迪，胡剑，龙谦，张庆斌，梅宏

（贵州省人民医院 胸外科，贵州 贵阳 550002）

非小细胞肺癌患者微创切除术后的复发与转移状况研究

罗猛，刘波，刘迪，胡剑，龙谦，张庆斌，梅宏

（贵州省人民医院 胸外科，贵州 贵阳 550002）

目的分析非小细胞肺癌（NSCLC）患者微创切除术后的复发与转移状况。方法选取2008年1月-2013年12月该院行胸腔镜下肺叶切除术的123例NSCLC患者为研究对象，统计其围手术期资料和随访结果，记录术后复发与转移情况，采用多因素Logistic回归分析术后复发与转移的影响因素。结果全部患者的中位手术时间为165 min （60～430 min），中位术中出血量95 ml（20～3 100 ml），术后共出现15例（12.2%）并发症。全部患者出院后均进行定期随访，中位随访时间为23.5个月（6～69个月），随访期间分别有36例（29.3%）患者出现复发，42例（34.1%）患者出现转移；其中，有16例（13.0%）患者同时出现复发与转移。同侧肺部（52.8%）是最常见的复发部位，其次是纵隔淋巴结（38.9%），骨（28.6%）是最常见的转移部位，其次是对侧肺部（26.2%）、脑部（19.0%）。多因素Logistic回归分析结果表明，Ⅱ～Ⅲ期、纵隔淋巴结转移、低分化是患者出现术后复发的独立危险因素（P＜0.05），Ⅱ～Ⅲ期、淋巴结转移数目≥3个、术后无放化疗是患者出现术后转移的独立危险因素（P＜0.05）。结论对NSCLC患者而言，胸腔镜下肺叶切除手术的术后复发、转移主要发生在同侧肺部与骨，TNM分期、纵隔淋巴结转移、分化程度、淋巴结转移数目、术后放化疗与术后复发和转移有关。

胸腔镜；非小细胞肺癌；复发；转移；因素分析

肺癌是我国发病率最高的恶性肿瘤之一，随着城市化与工业化的进程加快，国内肺癌的发病率呈逐年增长的趋势，严重危害人们的健康和生活质量。肺癌分为小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）及非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），对于NSCLC而言，手术治疗仍然是其首选的治疗方法，包括传统开胸肺叶切除术与胸腔镜下辅助肺叶切除术两种术式。与传统开胸手术相比，胸腔镜下肺叶切除术具有创伤小、切口短、疼痛轻、术后并发症低和恢复快等多个优点[1]，国内胸腔镜手术的开展时间较晚，近年来随着显微外科与微创手术理念的发展，胸腔镜辅助手术的疗效、安全性与可行性已得到广泛认同。尽管目前已有规范的微创手术操作，除非因术中视野受出血影响或组织血管粘连不易分离者需中转开胸外，大部分患者可顺利完成胸腔镜下肺叶切除术，然而，在随访中可发现仍有不少患者出现术后复发和转移，影响了患者的远期生存状况。本研究总结了2008年1月-2013年12月于本院行胸腔镜下肺叶切除术的123例NSCLC患者的临床资料及随访结果，重点分析其术后复发与转移的发生状况及影响因素，为临床提供参考依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月-2013年12月于本院行胸腔镜下肺叶切除术的123例NSCLC患者为研究对象。其中，男72例，女51例；年龄33～83岁，平均（66.1±8.2）岁。入选标准：①初治的原发性NSCLC，单侧发病，且经过病理学检查确诊；②手术均顺利完成，无中转开胸者；③术后TNM分期为Ⅰ～ⅢA期；④临床资料及随访结果完整。排除标准：①原位癌或合并有其他恶性肿瘤的患者；②行肺段切除术；③术前行放疗和化疗等新辅助治疗者；④非R0切除；⑤围手术期死亡者或失访者。

1.2 方法

所有患者均采用常规全麻、双腔气管内插管和单肺通气，术中均采用3个切口，主操作口位于腋前线第4或5肋间，辅助操作口位于肩胛下线第7或8肋间，观察口位于腋中线第7或8肋间的，与辅助操作口在同一肋间。术中均不采用开胸器，在电视辅助胸腔镜下行肺叶切除术，之后行系统地清扫纵隔淋巴结，清扫范围至少包括第7组淋巴结在内的3站肺内淋巴结与3站纵隔淋巴结。记录所有患者的手术时间、术中出血量、术中清扫淋巴结的组数与总数、住院时间和术后并发症情况等围手术期指标，以及肿瘤部位、最大径、术后病理类型、病理分期、淋巴结转移数目、是否有纵隔淋巴结转移和分化程度等临床病理资料。

对所有出院患者进行定期的电话或门诊随访，截止时间为2016年12月，随访期间记录患者有无出现复发或转移以及出现的具体时间，复发指病灶局限于一侧原肿瘤所在的胸腔，包括手术残留、同侧的肺、胸膜与纵隔淋巴结；转移指病灶发生在原肿瘤所在的对侧胸腔或远处器官，包括对侧的肺部、脑、肝、骨、肾上腺、颈部与锁骨上淋巴结等。据此将所有患者分别归为复发组与非复发组，转移组与非转移组。

1.3 统计学方法

所有资料均采用SPSS 18.0统计学软件进行分析，计量资料以样本平均数±标准差（±s）表示，两组比较用t检验，计数资料采用χ2检验，采用多因素Logistic回归分析得出影响患者发生复发或转移的独立影响因素，以P＜0.05视为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 全部患者的围手术期情况

全部123例患者中均成功完成胸腔镜下肺叶切除术，手术时间60～430 min，中位时间为165 min，术中出血量20～3 100 ml，中位出血量为95 ml，术中清扫淋巴结的平均组数和个数分别为（4.7±1.6）和（11.3±4.0），平均住院时间为（8.9±3.7）d。术后共出现15例（12.2%）并发症，包括持续漏气（＞1周）4例、持续心律失常4例、乳糜胸3例、肺部感染2例、胸腔积液1例和喉返神经损伤1例。

2.2 复发与转移状况

全部123例患者出院后均进行定期随访，随访时间为6～69个月，中位随访时间为23.5个月，随访期间分别有36例患者出现复发，42例患者出现转移，发生率分别为29.3%和34.1%；其中，有16例（13.0%）患者同时出现复发与转移。详见表1。

表1 复发与转移部位Table1 Site of recurrence and metastasis

2.3 各组患者的临床病理特征比较

结果表明，年龄≥65岁、原发灶最大径≥3 cm、Ⅱ～Ⅲ期、T2～T3期、N1～N2期、纵隔淋巴结转移、淋巴结清扫总数≥10个、低分化、术后未放化疗、2010～2011年的复发率明显升高（P＜0.05），年龄≥65岁、Ⅱ～Ⅲ期、T2～T3期、N1～N2期、纵隔淋巴结转移、淋巴结转移数目≥3个、淋巴结清扫总数≥10个、低分化、术后无放化疗的转移率明显升高（P＜0.05）。详见表 2。

2.4 多因素Logistic回归分析

以是否出现术后复发、转移为因变量Y1和Y2，将表2中的各因素进行多因素Logistic回归分析，结果表明，Ⅱ～Ⅲ期、纵隔淋巴结转移、低分化是患者出现术后复发的独立危险因素（P＜0.05），Ⅱ～Ⅲ期、淋巴结转移数目≥3个、术后无放化疗是患者出现术后转移的独立危险因素（P＜0.05）。详见表3。

表2 患者的临床病理特征比较Table 2 Comparison of clinicopathological features of the patients

表2 续Table 2

表3 多因素Logistic回归分析结果Table 3 Result of multivariate logistic regression analysis

3 讨论

胸腔镜微创手术目前已被纳入了美国国立综合癌症网络的治疗指南，但其对于肿瘤学治疗的疗效仍存在一定的争议[2]。在我国，胸腔镜微创手术开展较晚，以往的报道主要集中于围手术期的状况，近期疗效普遍较好，但对患者术后的复发、转移等远期预后的研究较少。国外对胸腔镜手术的远期疗效报道较多，主要以高加索人种为主[3]，亚裔肺癌人群报道相对较少[4]。根据以往的系统回顾和Meta分析，胸腔镜下肺叶切除术的手术时间78～288 min，术中出血量72～253 ml，术后引流时间为1.2～8.0 d，术后住院时间为4.1～23.0 d，围手术期死亡率0.0%～2.5%[3,5-6]。本研究全部患者的平均手术时间为165 min，中位出血量为95 ml，平均住院时间为（8.9±3.7）d，与以往研究接近。术后并发症方面，以往研究[3,7]报道其总发生率为7.7%～24.1%，本研究术后并发症发生率为12.2%，主要包括持续漏气、持续心律失常、乳糜胸，也与以往报道接近，总体而言，胸腔镜微创手术对于NSCLC患者而言是安全可行的。

对于手术而言，术后的复发与转移情况是衡量其成功与否的重要指标之一，能部分反映手术的疗效，但以往的各个研究报道不一。本研究的中位随访时间为23.5个月，期间复发和转移的发生率分别为29.3%和34.1%，稍高于以往的开胸手术报道[8-11]，这可能与随访时间长短、纳入患者的分期等因素有关。发生部位方面，同侧肺部是最常见的复发部位，术后转移主要发生在骨与对侧肺部，与VARLOTTO等[10]报道的开胸手术结果类似。多因素Logistic回归分析结果表明TNM分期是影响患者术后是否出现复发与转移的关键因素，分期越高者的恶性程度越高，手术根治的难度也越大，术后复发转移的风险也越高，故对NSCLC患者而言，早期诊断和治疗与其预后息息相关。张真榕等[12]研究表明TNM分期是NSCLC患者术后总体生存状况的独立影响因素，分期越高，术后生存期越短。本研究发现2010～2011年患者的术后复发率显著高于2012～2013年，提示预后有逐年改善的趋势，这除了与手术技术的成熟外，更重要的是NSCLC的早期诊断率有所升高，早期患者更容易被发现，这与肺部高分辨率CT有关，其提前了肺癌患者的诊断时间节点，使早期肺癌的检出率明显增加，从而使其总体病死率降低了20%[13]。

本研究结果表明合并纵隔淋巴结转移的NSCLC患者术后复发率明显升高，淋巴结转移数目≥3个的患者术后转移率明显提高，提示系统淋巴结的清扫对于其预后有关。杨广恺等[14]研究表明与仅行肺切除术+肺门淋巴结清扫的对照组相比，行肺切除术+系统性纵隔淋巴结清扫的NSCLC患者术后复发与转移率明显降低，有助于提高长期生存率、改善生活质量。以往临床上有不少医生认为当出现纵隔淋巴结转移时，胸腔镜下难以行系统性淋巴结清扫，应中转开胸，但随着微创技术的成熟和手术经验的增加，国内不少研究[15-16]均报道胸腔镜与开胸手术的淋巴结清扫数目比较无显著差异，一样能彻底地完成系统性淋巴结清扫，故对纵隔淋巴结转移者可首先考虑行胸腔镜下肺叶切除术+系统性清扫淋巴结。此外，本研究还发现低分化的患者术后复发风险明显高于中高分化者，与以往研究结果[17]类似，提示应做好术前病理检查和术后病理确认，病理学结果除了是NSCLC的主要确诊工具外，还对其预后预测、随访的频率有关。本研究表明术后放化疗能显著降低术后转移的风险，多个临床研究同样报道对复发风险较高的NSCLC患者而言，术后放化疗能将残留的癌细胞杀死，显著提高手术的疗效，避免术后复发和转移[18-19]。

综上所述，对NSCLC患者而言，胸腔镜下肺叶切除手术的术后复发、转移主要发生在同侧肺部与骨，TNM分期、纵隔淋巴结转移、分化程度、淋巴结转移数目、术后放化疗与术后复发、转移有关。

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Recurrence and metastasis in patients with non-small cell lung cancer after minimally invasive surgery

Meng Luo, Bo Liu, Di Liu, Jian Hu, Qian Long, Qing-bin Zhang, Hong Mei
(Department of Thoracic Surgery, Guizhou Provincial People's Hospital,Guiyang, Guizhou 550002, China)

ObjectiveTo analyze the recurrence and metastasis in patients with non-small cell lung cancer(NSCLC) after minimally invasive surgery.Methods123 patients with NSCLC underwent thoracoscopic lobectomy from January 2008 to December 2013 were enrolled in the study. Their perioperative data and follow-up results were analyzed, and postoperative recurrence and metastasis were recorded. Multivariate logistics regression analysis was performed to investigate the influencing factors of postoperative recurrence and metastasis.ResultsThe median operative time was 165 min (60 ～ 430 min) and the median intraoperative blood loss was 95 ml (20 ～ 3 100 ml).Postoperative complications occurred in 15 cases (12.2%). All patients were followed up regularly after discharge,and the median follow-up time was 23.5 months (6 ～ 69 months). During the follow-up period, postoperative recurrence and metastasis occurred in 36 cases (29.3%) and 42 cases (34.1%), including 16 cases (13.0%) patients simultaneously appeared recurrence and metastasis. The ipsilateral lung (52.8%) was the most common site of recurrence, followed by mediastinal lymph nodes (38.9%). Bone (28.6%) was the most common site of metastasis,followed by contralateral lung (26.2%) and brain (19.0%). Multivariate logistic regression analysis showed that stage II-III, mediastinal lymph node metastasis and low differentiation were independent risk factors of postoperative recurrence (P＜ 0.05) while stage Ⅱ ～ Ⅲ , number of lymph node metastasis ≥ 3, without postoperative radiotherapy and chemotherapy were independent risk factors of postoperative metastasis (P＜ 0.05).ConclusionsFor patients with NSCLC, recurrence and metastasis after thoracoscopic lobectomy occurred mainly in the ipsilateral lung and bone. TNM staging, mediastinal lymph node metastasis, differentiation degree, lymph node metastases, postoperative radiotherapy and chemotherapy were related with postoperative recurrence and metastasis.

thoracoscopic; non-small-cell lung cancer; recurrence; metastasis; factor analysis

R734.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.008

1007-1989（2017）09-0042-06

2017-03-11

梅宏，E-mail：meihong1@21cn.com

罗猛和刘波为共同第一作者

（曾文军 编辑）