国内经皮肾镜取石术后发生全身炎症反应综合征相关因素的Meta分析*

翁湘涛，曹家栋，何君伟，王树声，向松涛，古炽明，甘澍

（1.广州中医药大学，广东 广州 510403；2.广东省中医院 泌尿外科，广东 广州 510120）

国内经皮肾镜取石术后发生全身炎症反应综合征相关因素的Meta分析*

翁湘涛1，曹家栋2，何君伟1，王树声2，向松涛2，古炽明2，甘澍2

（1.广州中医药大学，广东 广州 510403；2.广东省中医院 泌尿外科，广东 广州 510120）

目的探讨国内经皮肾镜取石术（PCNL）后发生全身炎症反应综合征（SIRS）的危险因素。方法计算机检索国内有关PCNL术后发生SIRS的相关研究，时间截止至2016年10月，采用RevMan 5.3进行Meta分析。结果共纳入18个研究，5 323例患者，Meta分析结果显示：①单因素分析结果：肾功能不全 [OR^=2.78，95%CI（1.96，3.95），P=0.000]、术前尿培养细菌阳性 [OR^=3.41，95%CI（1.89，6.15），P=0.000]、术前尿常规白细胞异常 [OR^=3.78，95%CI（3.02，4.72），P=0.000]、糖尿病 [OR^=2.14，95%CI（1.33，3.45），P=0.002]、结石细菌培养阳性 [OR^=5.14，95%CI（2.46，10.73），P=0.000]和手术时间≥120 min[OR^=2.31，95%CI（1.40，3.82），P=0.001]是PCNL术后发生SIRS的危险因素；②多因素分析显示：术前尿培养细菌阳性[OR^=6.83，95%CI（2.82，16.57），P=0.000]、术前尿常规白细胞异常[OR^=5.43，95%CI（3.51，8.41），P=0.000]、糖尿病 [OR^=2.85，95%CI（1.45，5.58），P=0.002]、结石细菌培养阳性 [OR^=4.30，95%CI（1.30，14.21），P=0.020]和手术时间≥ 120 min[OR^=2.72，95%CI（1.62，4.59），P=0.000]是 PCNL 术后发生SIRS的独立危险因素。结论糖尿病、术前尿培养细菌阳性、术前尿常规白细胞异常、结石细菌培养阳性和手术时间是PCNL术后发生SIRS的独立危险因素，受纳入研究数量和质量影响，需开展更多高质量研究证实上述结论。

经皮肾镜取石术（PCNL）；全身炎症反应综合征（SIRS）；Meta分析

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是近年来治疗肾结石首选方法之一，尤其是在鹿角型肾结石的治疗中，目前已经成为各大指南推荐的首选治疗方式，具有清石率高，安全高效等优势[1]。但是，PCNL术后仍有部分患者出现一系列感染，甚至发生全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）[2]。 国外研究[3]报 道 术后SIRS作为PCNL第二常见并发症，其发生率约为21.0%～39.8%，且致死率较高。目前引起PCNL术后SIRS的危险因素较多，包括术中肾盂灌注压过高、手术时间过长，术前尿路感染、肾功能不全和合并糖尿病等。当前国内PCNL术后发生SIRS的危险因素差异性较大，至今尚无有效评估PCNL术后发生SIRS的风险预测系统。因此，本研究首次全面收集国内PCNL术后SIRS发病危险因素的相关研究，应用循证医学的研究方法对各个危险因素进行系统评价，以期为基础研究和临床工作提供可靠证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

通过文献检索方法检索以下中文数据库：中国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库、维普数据库，检索时间为建库至2016年10月，以“经皮肾镜”、“PCNL”为主题词或关键词（#1）；“全身炎症”、“SIRS”、“脓毒血症”、“脓毒症”为主题词或关键词（#2）；“相关性”、“相关因素”、“危险因素”为主题词（#3）；检索策略为#1、#2和#3，必要时手工检索相关杂志作为查全。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 ①文献来源：国内公开发表的关于PCNL后SIRS发病危险因素的相关研究；②研究类型：病例-对照研究和回顾性研究；③研究对象：PCNL后患者，根据2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[4]是否发生SIRS或脓毒血症分为病例组和对照组；④结局指标：SIRS或脓毒血症的发生。

1.2.2 排除标准 ①重复发表的文献；②原始数据缺失或无法利用的文献；③会议论文、综述和摘要。

1.3 文献筛选和资料提取

为减少选择偏倚，文献筛选和资料提取均由2名研究者独立完成，如遇分歧，由第三方讨论解决。采用自制资料提取表格，提取的内容包括：①纳入研究的基本信息，包括第一作者、时间及研究类型等；②研究对象的基本特征，包括样本量、性别和年龄等；③各研究报告的危险因素或保护因素，包括术前应用抗生素、肾功能不全、术前尿培养细菌阳性、术前尿常规白细胞异常、合并糖尿病、肾积水、结石细菌培养阳性和手术时间≥120 min。

1.4 偏倚风险评价

对纳入的研究采用文献质量评价量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[5]，从病例组与对照组选择方法、病例组与对照组的可比性和接触暴露评估方法3个方面进行方法学质量评价，满分为9分。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用比值比（odds ratio，OR）为效应量，计量资料采用均数差（mean difference，MD）为效应指标，并计算其95%置信区间（95% confidence interval，95%CI），以α=0.05为合并统计量检验水准。以I2定量判断异质性的大小，I2＜50%为同质性，采用固定效应模型，否则采用随机效应模型；有明显临床异质性则采用亚组分析或敏感性分析进行处理。

2 结果

2.1 文献基本特征

根据检索策略，共检索到136篇文献，机器查重排除20篇，阅读题目和摘要后初筛纳入40篇，经全文阅读后排除不符合标准的文献后，最终纳入18篇，均为公开发表的中文文献[6-23]。所纳入的研究包含6个病例-对照研究和12个回顾性研究，共纳入病例组891例，对照组4 432例，NOS评分最高9分，最低5分。文献筛选流程及结果见图1，纳入研究基本特征与风险偏倚见附表。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 术前应用抗生素 此项指标单因素分析共纳入6 个研究[9，16，18-19，22-23]，随机效应模型 Meta 分析结果显示，术前应用抗生素并非是PCNL术后发生SIRS的保护因素[O=0.63，95%C（I0.33，1.20），P=0.160（]图2），多因素分析共纳入1个研究[16]。

图1 文献筛选流程及结果Fig.1 Literature screening process

附表 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价Attached table The basic characteristics and the bias risk assessmen of included studies

2.2.2 肾功能不全 单因素分析共纳入4个研究[10，14-15，20]，固定效应模型Meta分析结果显示，肾功能不全是PCNL术后发生SIRS的危险因素[O=2.78，95%CI（1.96，3.95），P=0.000]（图 3），多因素分析只纳入1个研究[20]。

2.2.3 术前尿培养细菌阳性 单因素分析共纳入13个研究[6-9，11-14，16，18-19，22-23]，随机效应模型 Meta 分析结果显示，术前尿培养细菌阳性是PCNL术后发生SIRS的危险因素[O=3.41，95%CI（1.89，6.15），P=0.000]（图 4）；多因素分析纳入 7 个研究[6，9，11-14，16]，随机效应模型Meta分析结果显示，术前尿培养细菌阳性也是PCNL术后发生SIRS的独立危险因素[O=6.83，95%CI（2.82，16.57），P=0.000]（图 5）。

2.2.4 术前尿常规白细胞异常 单因素分析共纳入7个研究[7，9-10，15，17，20，22]，固定效应模型 Meta 分析结果显示，术前尿常规白细胞异常是PCNL术后发生SIRS的危险因素[O=3.78，95%C（I3.02，4.72），P=0.000（]图6）；多因素分析纳入3个研究[7，9，20]，固定效应模型Meta分析结果显示，术前尿常规白细胞异常也是PCNL术后发生SIRS的独立危险因素[O=5.43，95%CI（3.51，8.41），P=0.000]（图 7）。

2.2.5 糖尿病 单因素分析共纳入 6 个研究[7，9-12，22]，随机效应模型Meta分析结果显示，合并糖尿病是PCNL术后发生SIRS的危险因素[O=2.14，95%CI（1.33，3.45），P=0.002（图8）；多因素分析纳入3个研究[10，12，22]，随机效应模型Meta分析结果显示，合并糖尿病也是PCNL术后发生SIRS的独立危险因素[O=2.85，95%CI（1.45，5.58），P=0.002]（图 9）。

2.2.6 术前肾积水 单因素分析共纳入2个研究[10，15]，随机效应模型Meta分析结果显示，肾积水并非SIRS的危险因素[O=1.07，95%CI（0.36，3.17），P=0.900]（图10）；多因素分析纳入1个研究[10]。

图2 术前应用抗生素的单因素分析森林图Fig.2 Forest plot of single factor analysis on preoperative use of antibiotics

图3 合并肾功能不全的单因素分析森林图Fig.3 Forest plot of single factor analysis on renal insufficiency

图4 术前尿培养细菌阳性的单因素分析森林图Fig.4 Forest plot of single factor analysis on preoperative positive urine culture

2.2.7 结石细菌培养阳性 单因素分析共纳入4个研究[6，13，19，21]，随机效应模型 Meta 分析结果显示，结石细菌培养阳性是SIRS的危险因素[O=5.14，95%CI（2.46，10.73），P=0.000]（图 11）；多因素分析纳入 2个研究[6，13]，随机效应模型Meta分析结果显示，结石细菌培养阳性PCNL术后发生SIRS的独立危险因素[O=4.30，95%CI（1.30，14.21），P=0.020]（图 12）。

2.2.8 手术时间≥120 min 单因素分析共纳入6个研究[9，11，16-17，22-23]，随机效应模型 Meta 分析结果显示，手术时间≥120 min是SIRS的危险因素[O=2.31，95%CI（1.40，3.82），P=0.001]（图 13）；多因素分析纳入2个研究[11，16]，固定效应模型Meta分析结果显示，手术时间≥120 min也是SIRS的独立危险因素[O=2.72，95%CI（1.62，4.59），P=0.000]（图 14）。

2.3 漏斗图分析

对所纳入 13 个研究[6-9，11-14，16，18-19，22-23]进行漏斗图分析提示结果分布基本对称，在区间范围之间，说明不存在明显的发表偏倚，见图15。

图5 术前尿培养细菌阳性的多因素分析森林图Fig.5 Forest plot of multiple factor analysis on preoperative positive urine culture

图6 术前尿常规白细胞异常的单因素分析森林图Fig.6 Forest plot of single factor analysis on preoperative routine urine leucocyte positive

图7 术前尿常规白细胞异常的多因素分析森林图Fig.7 Forest plot of multiple factor analysis on preoperative routine urine leucocyte positive

图8 合并糖尿病的单因素分析森林图Fig.8 Forest plot of single factor analysis on diabetes mellitus

图9 合并糖尿病的多因素分析森林图Fig.9 Forest plot of multiple factor analysis on diabetes mellitus

图10 术前肾积水的单因素分析森林图Fig.10 Forest plot of single factor analysis on preoperative uronephrosis

图11 结石细菌培养阳性的单因素分析森林图Fig.11 Forest plot of single factor analysis on pelvic positive urine culture

图12 结石细菌培养阳性的多因素分析森林图Fig.12 Forest plot of multiple factor analysis on pelvic positive urine culture

图13 手术时间≥120 min的单因素分析森林图Fig.13 Forest plot of single factor analysis on operation time ≥120 min

图14 手术时间≥120 min的多因素分析森林图Fig.14 Forest plot of multiple factor analysis on operation time ≥120 min

图15 所纳入13项研究的漏斗图Fig.15 Funnel plot of included 13 studies

3 讨论

近年来，随着SIRS定义的发展和完善，SIRS已成为PCNL术后脓毒血症或多器官功能衰竭的主要预警指标，其发病的危险因素众多，但其结果差异较大。明确PCNL术后发生SIRS的危险因素，对于进一步认识其发病机制、明确手术适应证和提高诊疗水平具有重要意义。本研究首次全面收集了国内PCNL术后发生SIRS的相关文献，共纳入研究18项，合计患者5 323例，并采用循证医学的方法对其相关危险因素进行综合分析。结果显示糖尿病、术前尿常规白细胞异常、术前尿培养细菌阳性、结石细菌培养阳性、肾功能不全、手术时间≥120 min与PCNL术后SIRS的发生密切相关，其中糖尿病病史、术前尿培养细菌阳性、术前尿常规白细胞异常、结石细菌培养阳性和手术时间≥120min是独立危险因素，而术前应用抗生素和肾积水无统计学意义。

中段尿细菌培养是评估尿路感染的重要细菌学检测方法。黄海等[16]发现术前中段尿培养阳性患者术后SIRS发生率为37.7%，远高于术前中段尿培养阴性患者（14.0%）。对于结石导致的尿路完全梗阻，术前中段尿培养阴性往往无法真实体现尿路的感染情况。定植于结石上的细菌也是导致感染的重要诱因，结石细菌培养阳性与术后SIRS的发生具有明确的相关性[24]。正常情况下，肾盂黏膜可将细菌限制在尿道内不引起感染，粉碎后结石内细菌释放成为致热源，进而诱发内毒素生成，因无法被抗生素消灭，加上术中持续高压灌注，可能导致大量内毒素入血引起脓毒血症[25]。术前根据中段尿培养结果选择敏感抗生素，达到充分控制感染后再行手术治疗，术中留取结石标本进行培养，术后及时根据结石细菌培养结果调整抗生素，可预防或及早控制术后感染发生。

糖尿病作为手术感染高发生率的重要影响因素已成为外科共识，但其具体作用机制仍未明确。目前，有研究[26]认为麻醉和手术的应激反应导致血糖升高，胰岛素分泌相应不足，高糖环境容易滋生细菌，抑制新生血管和胶原聚集，加上糖尿病患者多合并周围血管功能障碍，循环功能异常，影响伤口愈合，不利于抗生素局部发挥作用。杨伟国等[27]研究发现糖尿病患者常合并营养不良、低蛋白血症，体液和细胞免疫功能较正常人均有不同程度的下降，对外来刺激抵抗减弱。因此，术前控制好血糖可降低术后感染风险、减少糖尿病相关并发症，使身体状态更能耐受手术。

手术时间过长是PCNL术后发生SIRS的危险因素已成为诸多学者的共识。长时间的手术，可能增加灌注液吸收量，使得细菌和毒素大量吸收入血，加大感染发生的概率。陈亮等[18]研究发现PCNL手术时间＞60 min，随着手术时间延长，发生SIRS的风险程度明显增加；发生SIRS的风险程度看，当手术时间＞180 min，其术后SIRS的发生率是手术时间≤30 min的52倍。手术技巧的熟练程度、铸型结石的负荷和变异的集合系统等都可能影响手术时间。因此，术前做好充分的评估，合理控制手术时间，必要时分次行PCNL术，有利于降低手术严重感染的发生率。

尽管既往文献[28]报道术前预防应用抗生素可明显减少PCNL术后SIRS的发生风险。但本研究对是否术前应用抗生素进行Meta分析结果显示无统计学意义，即提示术前预防应用抗生素并非减少PCNL术后发生SIRS的保护因素，这与其他学者报道的结果一致[19]。笔者认为仅限于术前单次预防应用抗生素难以充分控制感染，并且所用抗生素是否敏感尚不可知，需进一步多中心临床试验加以验证。

本研究的局限性：①本研究仅纳入中文文献，缺乏英文文献，存在选择性偏倚的可能性；②纳入研究报道其发病率差异较大，究其原因可能是由于SIRS的诊断标准及术后随访时间不同所致；③部分研究样本量较少，不排除假阳性结果的可能性；④受伦理道德约束，随机对照试验不可能在PCNL术后SIRS患者中开展，研究内偏倚不可避免。

综上所述，本研究多因素分析显示PCNL术后SIRS的发生与糖尿病病史、术前尿培养细菌阳性、术前尿常规白细胞异常、结石细菌培养阳性和手术时间等密切相关。由于PCNL术后发生SIRS是多危险因素共同影响的结果，今后需要进行多严谨、细致的流行病学以及临床研究，为临床诊治提供可靠的科学依据。

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Risk factors associated with systemic in flammatory response syndrome after percutaneous nephrolithotomy in China:A Meta-analysis*

Xiang-tao Weng1, Jia-dong Cao2, Jun-wei He1, Shu-sheng Wang2, Song-tao Xiang2,Chi-ming Gu2, Shu Gan2
(1.Guangzhou Traditional Chinese Medicine University, Guangzhou, Guangdong 510403, China;2.Department of Urology, Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou, Guangdong 510120, China)

ObjectiveTo explore the risk factors of systemic in flammatory response syndrome crisis (SIRS)after percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in China.MethodsDatabases of CNKI, CBM, WanFan and VIP were searched to retrieve studies about systemic in flammatory response syndrome after percutaneous nephrolithotomy to October, 2016.Results18 studies involving 5,323 patients were included. The results of meta-analysis showed that:a) univariate analysis indicated that renal insuf ficiency [O=2.78, 95%CI (1.96 to 3.95),P= 0.000], preoperative positive urine culture [O= 3.41, 95%CI (1.89 to 6.15),P= 0.000], preoperative routine urine leucocyte positive[O= 3.78, 95%CI (3.02 to 4.72),P= 0.000], diabetes mellitus [O= 2.14, 95%CI (1.33 to 3.45),P= 0.002], pelvic positive urine culture [O= 5.14, 95%CI (2.46 to 10.73),P= 0.000]and operation time ≥120 min [O= 2.31,95%CI (1.40 to 3.82),P= 0.001]were the risk factors of SIRS; b) multivariate analysis showed that, preoperative positive urine culture [O= 6.83, 95%CI (2.82 to 16.57),P= 0.000], preoperative routine urine leucocyte positive[O= 5.43, 95%CI (3.51 to 8.41),P= 0.000], diabetes mellitus [O= 2.85, 95%CI (1.45 to 5.58),P= 0.002], pelvic positive urine culture [O= 4.30, 95%CI (1.30 to 14.21),P= 0.020]and operation time ≥120 min [O= 2.72,95%CI (1.62 to 4.59),P= 0.000]were the independent risk factors of MCAT.ConclusionThe independent risk factors of SIRS for patients after PCNL are diabetes mellitus, preoperative positive urine culture, preoperative routine urine leucocyte positive, pelvic positive urine culture and operation time. However, due to the quantity and low quality of the included literature, the conclusion needs the support from high quality studies.

percutaneous nephrolithotomy (PCNL); systemic in flammatory response syndrome (SIRS); Meta analysis

R619

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.003

1007-1989（2017）09-0011-09

2017-02-14

广东省中医院朝阳人才专项基金（No：2014KT1324）

甘澍，E-mail：rain11125@163.com

（吴静 编辑）