经胃入路自然腔道内镜手术诊断不明原因腹痛1例

唐静，沈文拥，吴涛，杨丹，卢丹萍，魏沙，薛炎，杨美华，刘爱民

（重庆市涪陵中心医院 消化科，重庆 408099）

经胃入路自然腔道内镜手术诊断不明原因腹痛1例

唐静，沈文拥，吴涛，杨丹，卢丹萍，魏沙，薛炎，杨美华，刘爱民

（重庆市涪陵中心医院 消化科，重庆 408099）

经自然腔道内镜手术；经胃；腹膜活检；腹痛

图1 手术步骤Fig.1 Operating procedure

图2 组织病理下所见 （×100）Fig.2 Images of pathologic examination （×100）

2 讨论

临床中腹痛为常见疾病，但病因复杂，腔镜下同时表现更利于观察腹腔脏器整体情况及脏器之间的相互关系以及脏器表面的病灶，更利于发现腹膜、肠壁及网膜上的病变[2]。尽管其创伤小，但术中风险仍较高，包括气腹建立过程中可能存在注入气体过多，如腹内压骤升可能影响呼吸及循环，其次如腹腔粘连明显的情况下，Trocar在进入腹腔进行锐性分离时，可能损害肠管、血管导致腹膜炎、腹腔出血等严重后果，同时腹腔镜探查术后可能出现并发症，如切口疝、切口感染、肠穿孔和腹腔内粘连等[3-4]。

NOTES具有无皮肤切口、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、并发症少和麻醉要求低等优势。2004年美国的KALLOO等[5]首次正式报道经胃NOTES腹腔探查及肝活检的动物实验，我国李闻等[6]首先正式报道了NOTES经胃、结肠联合途径腹腔内镜探查术的实验研究结果。本科室目前利用经胃入路的NOTES行腹腔探查术在临床中诊断12例不明原因腹水，诊断率达100%，均获得明确的内镜及病理学诊断[7]。

该病例患者不明原因腹痛，本科室通过经胃入路NOTES腹腔探查，内镜下腹腔粘连明显，予以热活检钳电凝松解粘连带，并予以活检钳钳取脏层腹膜组织，依据病理学明确诊断，为诊断提供了客观依据，避免了患者腹部的医源性创伤，提高了疾病的诊断率，减少住院时间及治疗费用、从身心两方面减轻患者痛苦，从而对下一步的治疗方案提供了支持和可能[8]。

[1]NAVARRO FERNÁNDEZ J A, TÁRRAGA LÓPEZ P J,RODRÍGUEZ MONTES J A, et al. Validity of tests perfo rmed to diagnose acute abdominal pain in patients admitted at an emergency department[J]. Rev Esp Enferm Dig, 2009, 101(9):610-618.

[2]袁明, 董晓刚. 腹腔镜下诊疗慢性腹痛的临床分析[J]. 当代医学, 2009, 15(27): 37-38.

[2]YUAN M, DONG X G. Clinical analysis of the diagnosis and treatment of chronic abdominal pain under laparoscopy[J].Contemporary Medicine, 2009, 15(27): 37-38. Chinese

[3]蒋良君, 阳学风, 吴清, 等. 腹腔镜检查不明原因腹水36例临床应用体会[J]. 中国内镜杂志, 2013, 19(7): 747-749.

[3]JIANG L J, YANG X F, WU Q, et al. Clinical experience of 36 cases with laparoscopic exploration of unknown ascites[J]. China Journal of Endoscopy, 2013, 19(7): 747-749. Chinese

[4]沈文拥, 吴涛, 唐静, 等. 腹腔镜和经胃的自然腔道内镜手术在不明原因腹水诊断中的临床应用比较[J]. 中国内镜杂志, 2017,23(1): 56-60.

[4]SHEN W Y, WU T, TANG J, et al. Comparison of laparoscopic and NOTES operation applied in diagnosis of unexplained ascites[J].China Journal of Endoscopy, 2017, 23(1): 56-60. Chinese

[5]KALLOO A N, SINGH V K, JAGANNATH S B, et al. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity[J]. Gastrointest Endosc, 2004, 60(1): 114-117.

[6]李闻, 孙刚, 王向东, 等. 经胃、结肠联合途径腹腔内镜探查术的实验研究[J]. 中华消化内镜杂志, 2007, 24(6): 401-405

[6]LI W, SUN G, WANG X D, et al. Combination of transgastric and transcolonic rou tes for natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES)[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy,2007, 24(6): 401-405. Chinese

[7]唐静, 杨丹, 吴涛, 等. 经胃入路诊断不明原因腹水的临床研究[J]. 重庆医学, 2017, 46(12): 1619-1620.

[7]TANG J, YANG D, WU T, et al. Clinic research of transgastric approach transluminal endoscopic surgery in diagnosing unexplained ascites[J]. Chongqing Medcine, 2017, 46(12): 1619-1620. Chinese

[8]曾丹, 张阳德, 李坚, 等. 经自然腔道内镜外科手术的人文关怀思考[J]. 中国内镜杂志, 2012, 18(6): 671-672.

[8]ZENG D, ZHANG Y D, LI J, et al. Humanistic care thinking of surgery by NOTES[J]. China Journal of Endoscopy, 2012, 18(6):671-672. Chinese

R572

D

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.022

1007-1989（2017）09-0110-03

1 临床资料

2016-11-08

刘爱民，E-mail：512667798@qq.com；Tel：13908251060

（彭薇 编辑）

在临床中，以慢性腹痛为就诊症状者较多见，但病因复杂，部分患者病因诊断不明确，给患者带来痛苦，同时也为临床诊治带来困惑。部分腹痛仅靠实验室、影像学及内镜等检查均无法明确诊断。以往传统手术下[1]腹腔探查术因其创伤大、痛苦多、并发症较多、费用高和恢复慢等逐渐被腹腔镜所取代，腹腔探查已作为诊断不明原因慢性腹痛的重要手段。如何减轻患者痛苦、经济负担等，微创内镜技术已成为临床研究热点。经胃入路经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）具有无皮肤切口、术后疼痛轻、恢复快和住院时间短等优势，本文回顾1例经NOTES诊断不明原因腹痛。现报道如下：

患者 女，42岁。因腹痛、腹胀13 d于2016年7月21日入院，患者发病期间曾于外院抗炎治疗5 d，症状较前稍缓解，病程中有纳差、体重下降。既往病史无特殊。入院查体：皮肤无苍白及黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹平软，下腹部及脐周压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，未扪及异常包块，莫非氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。入院后腹部彩超提示腹腔少量积液，肝脾双肾及膀胱未见异常。胸片示：双肺纹理增多，双侧胸腔少量积液？全腹增强CT：①腹、盆腔少量积液及腹膜增厚粘连，考虑：腹膜炎；②所见双肾、膀胱未见明显异常；③腹膜后及肠系膜区域多发淋巴结显影并部分肿大；④双侧胸腔少量积液。血常规：白细胞计数5.42×109/L、血红蛋白103.0 g/L、红细胞3.58×1012/L；肝功能：总蛋白74.4 g/L、白蛋白37.2 g/L；结核抗体筛查阴性（-）；电解质、大小便常规、凝血功能、血沉无异常，PPD弱阳性，结肠镜检查未见异常。后穹窿穿刺示：嗜水气单胞菌。患者入院后予以头孢唑肟及替硝唑抗感染治疗效果差，结合各项实验室及影像学检查腹痛原因不明确，科内组织讨论并征求患者及家属同意后行胃入路NOTES腹腔探查及腹膜活检术。患者取平卧位，瑞芬太尼及丙泊酚全身静脉麻醉满意后，胃镜进入胃内充分冲洗胃腔，选择胃体中段大弯侧处为手术部位；以钩刀直接切开黏膜层，用内镜切开刀纵行切开黏膜，内镜进入黏膜下层（图1A），用O型海博刀逐层切开肌层及浆膜层，形成人工主动穿孔，切口直径约1.5 cm，确认无出血后，内镜进入腹腔（图1B）；术中内镜下可见腹膜及网膜广泛粘连，壁层腹膜和脏层腹膜之间大量白色丝状粘连带（图1C），予以热活检钳松解粘连带（图1D）后见脏层腹膜散在粟粒样结节，并予以一次性活检钳钳取送病理（图1E）；观察腹腔内无活动性出血，术毕，退内镜至胃内，使用钛夹或单钳道尼龙荷包法封闭胃内切口（图1F）；封闭完毕后抽吸胃内积气积液，术毕退镜。脏层腹膜组织病理示纤维脂肪组织变性及慢性炎症；壁层腹膜组织病理示肉芽肿性炎伴坏死，见图2。结合内镜下表现及腹膜活检术，诊断结核性腹膜炎。予以抗结核治疗，现随访中。