治疗性内镜逆行胰胆管造影术后十二指肠乳头出血的客观危险因素分析*
2017-11-03梅永贾继虎曾鹏飞王俊王国兴杜超刘凯李文平冯春林冷凯陈炜
梅永,贾继虎,曾鹏飞,王俊,王国兴,杜超,刘凯,李文平,冯春林,冷凯,陈炜
[遵义医学院第三附属医院(遵义市第一人民医院) 肝胆外科,贵州 遵义 563000]
治疗性内镜逆行胰胆管造影术后十二指肠乳头出血的客观危险因素分析*
梅永,贾继虎,曾鹏飞,王俊,王国兴,杜超,刘凯,李文平,冯春林,冷凯,陈炜
[遵义医学院第三附属医院(遵义市第一人民医院) 肝胆外科,贵州 遵义 563000]
目的探讨治疗性内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术后十二指肠乳头出血的客观危险因素及处理方法。方法回顾性分析遵义医学院第三附属医院收治的890例行治疗性ERCP术患者的临床资料。根据是否发生ERCP术后十二指肠乳头出血,分为出血组和未出血组,探讨出血的客观危险因素及处理方法。结果共51例患者发生ERCP术后十二指肠乳头出血,发生率为5.7%。出血组患者胆总管结石所占比例明显低于未出血组,胆管癌、胰头癌所占比例明显高于未出血组(P<0.05)。出血组患者合并高血压病及十二指肠乳头旁憩室发生率明显高于未出血组(P<0.05)。亚组分析显示出血组患者结石直径>2 cm、结石嵌顿及憩室内十二指肠乳头所占比例明显高于未出血组(P<0.05)。结论胆总管结石嵌顿或直径>2 cm、恶性胆胰肿瘤、合并高血压病或憩室内十二指肠乳头均是ERCP术后十二指肠乳头出血的客观危险因素,重在预防出血,内镜止血安全有效。
胆胰疾病;内镜逆行胰胆管造影术;并发症;十二指肠乳头出血;内镜止血
内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)经过40余年的发展,已经从单纯的诊断技术进展为胆胰疾病治疗的首选治疗手段[1]。但由于ERCP是侵入性微创治疗手段,其操作难度高、技巧性强,术中及术后均可能发生并发症,例如消化道出血、肠穿孔、急性胰腺炎及胆道感染等。ERCP术后消化道出血是常见并发症,发生率高达4.5%~10.4%[2-3],其中十二指肠乳头出血最常见。本院近年来实施了大量治疗性ERCP术,临床工作中发现部分患者自身疾病类型及部分合并症也可能导致术后出血风险增加,本研究对此进行了回顾性分析。现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
统计2013年12月-2016年12月遵义医学院第三附属医院收治的890例行ERCP治疗的患者临床资料。其中,51例患者发生ERCP术后十二指肠乳头出血,出血发生率为5.7%,设为出血组;839例未发生ERCP术后出血患者,设为未出血组。所有患者均完善相关检查,具备手术指征,患者及家属术前均签署手术知情同意书。纳入标准:明确诊断的ERCP术后十二指肠乳头出血患者。排除标准:术前合并凝血功能障碍患者;术前血小板功能或数量异常患者;胆道出血患者;围手术期血压控制不稳定的高血压患者。本研究已通过我院伦理委员会审批。出血组和未出血组患者年龄、性别、术前血小板计数、血红蛋白、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、凝血酶时间(thrombin time,TT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)及纤维蛋白原(fibrinogen,Fg)水平的比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表 1。
表1 两组患者基本资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups
1.2 十二指肠乳头出血诊断标准
ERCP术后患者出现呕血或黑便等症状,查体可见面色苍白、血压下降,辅查提示血红蛋白较术前下降(至少20 g/L以上),最主要的诊断依据是急诊内镜下可见活动性出血、创面渗血或血凝块附着。
1.3 观察指标
统计患者的客观临床资料,包括一般资料、术前检查、原发疾病特点及合并症等。评价ERCP术后发生十二指肠乳头出血的客观危险因素。
1.4 统计学方法
应用SPSS 22.0计软件进行分析。正态分布的计量资料用均数±标准差(±s)表示,组间比较采用独立样本t检验。计数资料组间比较采用四格表χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 止血方法
51例出血患者中,46例(90.2%)患者经急诊内镜成功止血,4例(7.8%)患者经介入DSA栓塞成功止血,1例(2.0%)患者经外科手术成功止血,无患者死亡。
2.2 原发疾病和合并症比较
出血组和未出血组患者急性化脓性胆管炎、急性胆源性胰腺炎所占比例的比较差异无统计学意义(P>0.05)。出血组患者胆总管结石所占比例明显低于未出血组;出血组胆管癌、胰头癌所占比例明显高于未出血组,差异均有统计学意义(P<0.05)。出血组和未出血组患者合并高脂血症及糖尿病发生率的比较差异无统计学意义(P>0.05)。出血组患者合并高血压病及十二指肠乳头旁憩室发生率明显高于未出血组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3 危险因素亚组分析
2.3.1 胆总管结石特点 出血组和未出血组结石数目、直径(≤2 cm)比较差异无统计学意义(P>0.05);出血组患者结石直径>2 cm、结石嵌顿所占比例明显高于未出血组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.3.2 十二指肠乳头憩室特点 出血组和未出血组患者憩室数目、大小比较差异无统计学意义(P>0.05);出血组患者憩室内十二指肠乳头所占比例明显高于未出血组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表2 两组患者原发疾病及合并症比较 例(%)Table 2 Comparison of primary diseases and complications between the two groups n(%)
表3 两组患者胆总管结石特点分析 例(%)Table 3 Analysis of common bile duct stones between the two groups n(%)
表4 两组患者十二指肠乳头憩室特点分析 例(%)Table 4 Analysis of duodenal papilla diverticulum characteristics between the two groups n(%)
3 讨论
我国人口众多、胆胰疾病患者数量较大。胆道结石是最常见的胆胰疾病之一,发病率高,尤其以我国西南部地区发病率更高。肝外胆道结石的治疗方法较多,包括传统的开腹胆道探查取石术、ERCP联合内镜乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy,EST)取石术以及腹腔镜胆道探查取石术。随着近年来微创技术的不断提高,肝外胆道结石的传统开腹手术治疗已逐渐被后两种微创治疗方法所取代。但针对微创治疗方法选择,由于以上两种微创方法各有优缺点,目前国内外均缺乏统一定论。中国ERCP技术的快速发展,使得ERCP术对胆胰管梗阻性疾病的适应证越来越广泛,可以微创地解决很多临床实践问题,且达到快速康复。但是,由于ERCP术属于高难度技术操作,其术后并发症发生率仍然居高不下[4]。出血作为ERCP术后主要并发症之一,随着EST广泛应用,出血并发症也随之增加。本研究结果显示,ERCP术后十二指肠乳头出血的总体发生率为5.7%,与近年文献[2-3]报道相似。本院针对出血患者处理,首选急诊内镜下止血,部分患者甚至经2次或多次急诊内镜下止血,成功率高达90.2%。针对ERCP术后出血,若经保守治疗无效,应果断立即行急诊内镜下止血[5],因为急诊内镜下可以直视出血部位,止血快速、精准且可靠。
本研究显示,出血组和未出血组患者急性化脓性胆管炎、急性胆源性胰腺炎所占比例的比较差异无统计学意义。笔者发现,此类疾病术中可见组织水肿,往往比较明显,容易出血,但术后出血概率并不大,其主要原因是此类疾病的病理机制为急性梗阻,只要及时手术解除梗阻及术中可靠止血,患者术后水肿及炎症消退较快,不会导致术后出血风险增加。出血组患者胆总管结石所占比例明显低于未出血组,亚组分析显示术后出血风险与结石数目无关,结石直径>2 cm及结石嵌顿会导致术后出血风险明显增加。结石较大或嵌顿均涉及EST术,十二指肠乳头的血供主要依靠十二指肠后动脉,约15.0%十二指肠后动脉位于乳头上方1 cm附近,EST切开极易损伤该血管而发生出血。而且,嵌顿或较大结石有时因取石需要可能适当增大切口及使用球囊扩张,再加上反复碎石及取石操作,均可能会造成十二指肠乳头撕裂等机械性损伤,增加术后乳头出血风险。因此,操作时应避免反复延长切口或取石动作粗暴,尽可能减少医源性机械性损伤,降低术后出血风险。术前结合影像学资料评估,针对部分巨大或嵌顿严重的结石,不能过分追求ERCP术的微创性,应果断选择腹腔镜手术甚至开腹手术,保证患者安全是治疗的前提。出血组胆管癌、胰头癌所占比例明显高于未出血组,提示恶性肿瘤可能是治疗性ERCP术后出血的危险因素之一。其主要原因可能是肿瘤组织周围新生血管较多,血管网较丰富,手术过程中可能伤及新生血管,导致术后出血风险增加。此外,胆胰系统恶性肿瘤目前首选治疗仍然是根治性手术切除,选择ERCP治疗者主要是失去根治性手术机会的患者,此类患者因持续的进行性胆道梗阻常常合并不同程度肝功能障碍,尽管术前凝血功能处于代偿状态,但手术打击可能加重肝功能损害而导致患者凝血功能代偿更差或失代偿,从而增加术后出血风险。因此,此类患者围手术期可预防性使用肝脏保护性药物及维生素K,降低术后出血风险。出血组患者合并高血压病及十二指肠乳头旁憩室发生率明显高于未出血组;亚组分析发现憩室内十二指肠乳头是导致术后出血增加的危险因素。高血压病导致术后出血风险增加,主要是因为长期血压较高引起血管脆性增大,再加上手术打击可能会导致围手术期血压波动,继而增加术后出血风险。此类患者围手术期应持续规律服用降压药,且密切监测血压变化情况,必要时可静脉输注降压药物,确保血压平稳。憩室内十二指肠乳头增加术后出血危险,主要原因是插管视野差、盲目性较高且插管时间长,导致十二指肠乳头的机械性损伤较严重[6-7],从而增加术后出血风险。针对此类患者,插管过程中可采取尽量吸出憩室内气体、调整体位、钛夹牵拉改变乳头方向和角度、改用普通直视胃镜进行插管以及使用十二指肠镜直接插入憩室内再进一步插管等[8-10]方法,提高插管成功率,缩短插管时间,从而减轻插管导致的机械性损伤。
综上所述,针对上述可能导致ERCP术后十二指肠乳头出血风险增加的客观危险因素,临床医生在术前应结合影像学资料充分评估和预判,术中彻底止血及加强围手术期管理。只要发现ERCP术后十二指肠乳头出血且经保守治疗无效者,应立即采用急诊内镜下止血。当然,本次研究纳入病例数相对有限,笔者将在后续研究中进一步实施大宗病例资料或联合多中心研究证实上述结果。
[1]陶杰, 孙昊, 王铮, 等. 内镜逆行胰胆管造影相关十二指肠穿孔的外科治疗[J]. 中国内镜杂志, 2016, 22(7): 85-89.
[1]TAO J, SUN H, WANG Z, et al. Surgical treatment for ERCP related duodenal perforations[J]. China Journal of Endoscopy,2016, 22(7): 85-89. Chinese
[2]KAHALEH M, FREEMAN M. Prevention and management of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography complications[J]. Clin Endosc, 2012, 45(3): 305-312.
[3]KATSINELOS P, LAZARAKI G, CHATZIMAVROUDIS G, et al. Risk factors for therapeutic ERCP-related complications: an analysis of 2,715 cases performed by a single endoscopist[J]. Ann Gastroenterol, 2014, 27(1): 65-72.
[4]DESILETS D J. Management of post-ERCP complications[J].Minerva Chir, 2017, 72(2): 157-168.
[5]汪润芝, 邓涛. 胆总管结石经内镜逆行胰胆管造影术取石迟发出血的危险因素分析及防治[J]. 中华消化内镜杂志, 2015,32(7): 452-456.
[5]WANG R Z, DENG T. Post-ERCP hemorrhage in patients with choledocholithiasis: risk factors and prevention[J]. Chin J Dig Endosc, 2015, 32(7): 452-456. Chinese
[6]文明, 王建明, 贺奇斌, 等. 十二指肠憩室对胆管插管时间及术后并发症的影响研究[J]. 中华消化内镜杂志, 2016, 33(8): 543-546.
[6]WEN M, WANG J M, HE Q B, et al. Relationship between duodenal diverticula and cannula fion time during ERCP procedures and post ERCP complications[J]. Chin J Dig Endosc, 2016, 33(8): 543-546.Chinese
[7]QIAN Y, HUANG J, ZHANG Y, et al. Cannulation of the intradiverticular papilla using a duodenoscope: is it a safe method[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(29): 10217-10218.
[8]CAPPELL M S, MOGROVEJO E, MANICKAM P, et al. Endoclips to facilitate cannulation and sphincterotomy during ERCP in a patient with an ampulla within a large duodenal diverticulum: case report and literature review[J]. Dig Dis Sci, 2015, 60(1): 168-173.
[9]QIAN Y, HUANG J, ZHANG Y, et al. Using a gastroscope to accomplish ERCP: a forward-viewing endoscope for cannulation of the intradiverticular papilla[J]. Endoscopy, 2014, 46(S 01):E139-E139.
[10]WANG B C, SHI W B, ZHANG W J, et al. Entering the duodenal diverticulum: a method for cannulation of the intradiverticular papilla[J]. World J Gastroenterol, 2012, 18(48): 7394-7396.
Risk factors and countermeasures for ERCP related duodenal papilla hemorrhage*
Yong Mei, Ji-hu Jia, Peng-fei Zeng, Jun Wang, Guo-xing Wang, Chao Du, Kai Liu,Wen-ping Li, Chun-lin Feng, Kai Leng, Wei Chen
(Department of Hepatobiliary Surgery, the Third Aff i liated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi, Guizhou 563000, China)
ObjectiveTo investigate the risk factors and countermeasures for endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) related duodenal papilla hemorrhage.MethodsRetrospective analysis was performed on the clinical data of 890 patients who underwent ERCP. According to whether the patients with ERCP related duodenal papilla hemorrhage, they were divided into the hemorrhage group and the non hemorrhage group.And the risk factors of duodenal papilla hemorrhage and their countermeasures were investigated.Results51 patients had ERCP related duodenal papilla hemorrhage, and the overall incidence rate was 5.7%. Compared with the non hemorrhage group, the patients proportion of common bile duct stones was lower, but the cholangiocarcinoma and pancreatic head cancer were higher in the hemorrhage group (P< 0.05). The incidence of hypertension and duodenal diverticulum in the hemorrhage group were significantly higher than that in the non hemorrhage group(P< 0.05). Subgroup analysis showed that patients with stone diameter >2 cm, stone incarceration and the duodenalpapilla into diverticulum in the hemorrhage group were signi ficantly higher than that in the non hemorrhage group(P< 0.05).ConclusionCommon bile duct stone diameter >2 cm, stone incarceration, malignant biliary and pancreatic cancer, hypertension and duodenal papilla into diverticulum were objective risk factors of ERCP related duodenal papilla hemorrhage, focus on prevention of bleeding. Endoscopic hemostasis was safe and effective.
biliary and pancreatic diseases; endoscopic retrograde cholangiopancreatography; complications;duodenal papilla hemorrhage; endoscopic hemostasis
R657.4;R657.5
A
10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.002
1007-1989(2017)09-0006-05
2017-02-27
遵义市联合科技研发基金(No:遵市科合社字[2016]06号);贵州省卫生厅科学技术基金(No:gzwjkj2014-2-151);贵州省省长基金(No:黔省专合字[2012]120号)
贾继虎,E-mail:1213805783@qq.com
(吴静 编辑)