915例药品不良事件用药分析

尹 航，郭 鑫，李 忻（吉林大学中日联谊医院药学部，吉林 长春 130033）

915例药品不良事件用药分析

尹 航，郭 鑫，李 忻（吉林大学中日联谊医院药学部，吉林 长春 130033）

目的：分析我院发生药品不良事件（ADE）使用的药品，寻找不合理用药的原因，提高药物使用的安全性。方法：采用回顾性方法，对我院2016年上报的915份ADE报告中的488例用药失误病例，按照溶媒选择不适宜、溶媒量不适宜、给药剂量不适宜、给药频次不适宜、滴速不适宜、是否冲管及过敏史等进行分析。结果：915例ADE中，药品不良反应（ADR）427例，用药失误488例。488例用药失误中溶媒选择不适宜54例次；溶媒量不适宜44例次；给药剂量不适宜46例次；给药频次不适宜36例次；滴速不适宜269例次；未冲管266例次；有过敏史50例。用药失误所占比例由上半年的55.90%下降到下半年50.77%。结论：加强临床合理用药的监控，规范合理用药，可以减少用药失误的发生。

药品不良事件；用药失误；合理用药；分析

[KEY WORDS]Adverse drug event; Medication error; Rational drug use; Analysis

药品不良反应（ADR）是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应，包括副作用、变态反应、后遗效应、毒性反应、停药反应及特异质反应等。药品不良事件（ADE）是指药物治疗过程中出现的不良临床事件， 它不一定与药物治疗有因果关系。从药物治疗的角度出发， 我们可以得到药品不良事件的定义是指与药物相联系的机体损害。ADE包括药品不良反应、用药失误、药品质量问题、药品标准缺陷以及药品滥用。在上报的ADE中，用药失误的数量往往高于ADR。因此，对用药失误情况进行分析，寻找造成用药失误的原因，加强临床合理用药监管，以减少用药失误的发生。

1 资料与方法

收集我院2016年上报国家药品不良反应监测中心的报告，删除不合格报告后共915例。采用回顾性分析方法，对915例ADE中的488例用药失误病例，按照溶媒选择不适宜、溶媒量不适宜、给药剂量不适宜、给药频次不适宜、滴速不适宜、续接是否冲管及有无过敏史等进行分析。

2 结果

2.1 ADE上报情况

2016年上报的915例ADE中，用药失误488例，占总数的53.33%；ADR 427例，占总数的46.67%。2016年6月我院对重点监控抗生素、辅助性药品、营养性药品及销售排名前10名的药品使用进行点评，2016下半年药品合理使用情况较上半年有所改善，其中用药失误上半年256例，下半年232例；ADR上半年202例，下半年225例。用药失误下半年较上半年减少了5.13%，用药失误发生率有所降低。

2.2 性别及年龄

915例ADE中男性414例（45.25%），女性498例（54.43%），性别不详3例（0.32%）；年龄最小1岁，最大91岁。

2.3 过敏史

915例ADE中有药品及食品等过敏史的116例（12.68%）。其中药品过敏史110例（过敏药品有青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、解热镇痛药、造影剂、奥扎格雷、大环内酯类、步长脑心通及脑清片、丹参、胰岛素、哌拉西林他唑巴坦、林霉素、喜炎平、炎琥宁、氨溴索、莫西沙星、葡萄糖酸钙、黄米沙星、甲硝唑、土霉素、人血白蛋白、苯磺酸左旋氨氯地平、阿奇霉素、氨曲南、局麻药、鼠神经生长因子、复方甘草酸苷、刺五加注射液）；食品及其他过敏史6例（海鲜、花粉、杨絮、柳絮、高蛋白、金属、胶布、酒精、牛奶）。

2.4 用药失误情况分析

用药失误包括溶媒选择不适宜、溶媒量不适宜、给药剂量不适宜、给药频次不适宜、未标注滴速、未冲管，详见表1。

表1 用药失误发生原因Tab 1 Reasons of medication errors

2.4.1 溶媒选择不适宜 488例用药失误中溶媒选择不适宜病例54例次，占总数的11.07%，涉及12个药品，均为超说明书要求使用溶媒，见表2。

2.4.2 溶媒量不适宜 488例用药失误中溶媒量不适宜病例44例次，占总数的9.02%，涉及22个药品，为低于或高于说明书要求使用溶媒剂量，给药途径均为静脉滴注，见表3。

2.4.3 给药剂量不适宜 488例用药失误中给药剂量不适宜病例46例次，占总数的9.43%，为低于或高于说明书标明的剂量，涉及19个药品，见表4。

表2 溶媒选择不适宜情况Tab 2 Unsuitable solvent selection

表3 溶媒量不适宜情况Tab 3 Unsuitable amount of solvent

2.4.4 给药频次不适宜 488例用药失误中给药频次不适宜病例36例次，占总数的7.38%，与药品说明书标明的频次不符，涉及15个药品，见表5。

表4 给药剂量不适宜情况Tab 4 Unsuitable dosage of administration

表5 给药频次不适宜情况Tab 5 Unsuitable frequency of administration

2.4.5 未冲管 488例用药失误中未冲管病例266例次（54.51%）。我院要求抗生素、质子泵抑制剂、中药注射剂、有颜色的制剂、生物制剂等在两种药品续接时应冲管。

2.4.6 未标注滴速 488例用药失误中未标注滴速病例269例次，占总数的55.12%。一般药品静脉滴注给药速度为40 ～ 60 滴·min-1，药品说明书中标明滴速的药品对滴速有着较精准的要求，若医嘱中没有特殊注明，护士很可能在执行医嘱时使用不适宜的滴速，易造成用药失误。

2.5 引发ADE排名前10位药品

2016年引发ADE排名前十位药品主要集中在抗感染及中药制剂类，见表6。

表6 2016年ADE报告前10位药品分布Tab 6 Top 10 drugs distribution of ADE reports in 2016

3 讨论

3.1 溶媒

溶媒不适宜是指医生下医嘱时所选的溶媒种类及用量（载体量）和药品说明书不一致[1]，主要包括溶媒选择不适宜及溶媒量不适宜。在488例用药失误中，溶媒选择不适宜病例54例次（11.07%），涉及12个药品，均为超说明书要求使用溶媒。如注射用细辛脑说明书中要求溶媒为5%或10%葡萄糖注射液，本例中有12例选择0.9%氯化钠注射液或果糖注射液做溶媒；中药舒肝宁注射液说明书中要求溶媒为10%葡萄糖注射液，本例中有6例选择5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液做溶媒；注射用复方三维B（Ⅱ）说明书中要求的配置方法是临用前用5%或10%葡萄糖注射液10 mL或灭菌注射用水10 mL溶解，溶解后加入5%或10%葡萄糖注射液，本例中有8例选用0.9%氯化钠注射液做为溶媒。质子泵抑制剂泮托拉唑偏碱性，具有抑酸作用，而葡萄糖注射液偏酸性，pH值为3.2 ～ 5.5，二者相混合后会发生酸碱中和反应，药效降低，用药失误发生率增加，故建议医生选用0.9%氯化钠注射液为溶媒。相反，有些成分复杂药物如注射用复方三维B（Ⅱ）或中药类制剂如舒肝宁注射液与0.9%氯化钠注射液结合后会发生盐析作用，增加不溶性微粒的数量，宜选用葡萄糖溶液为溶媒[2]。但因糖尿病患者日趋增多，临床医生为规避风险以及思维定式上较喜欢选用氯化钠注射液为溶媒，导致了这类药物用药失误发生的风险增多。而选用果糖注射液为溶媒存在两方面风险：1）果糖注射液不良反应很多，作为溶媒使用增加发生用药失误的风险。2）果糖过量输注不仅会以原型从尿中排出，还能引起高尿酸血症和乳酸性酸中毒，因此很多国家将果糖日用量限定在25 g以下。果糖注射液说明书的禁忌中标明：高尿酸血症、遗传性果糖不耐受症和痛风患者禁用。这样使用不仅增加了痛风等疾病患者发作的危险，引发用药失误，还可能导致医疗事故的发生。溶媒量不适宜病例44例次（9.02%），涉及22个药品，超出说明书要求使用的溶媒剂量。如长春西汀注射液说明书中注明可用本品20 ～ 30 mg加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500 mL，有3例20 mg加入0.9%氯化钠注射液250 mL；注射用肌氨肽苷说明书注明7.0 ～ 17.5 mg加入0.9%氯化钠注射液或5% ～ 10%葡萄糖注射液中500 mL，有9例17.5 mg加入0.9%氯化钠注射液250 mL。溶媒剂量不足，药物溶解不完全，不溶性微粒增加，会增加血管刺激性从而导致用药失误发生。

3.2 给药剂量及给药频次

488例用药失误中给药剂量不适宜46例次（9.43%），为低于或高于说明书标明的剂量。鹿瓜多肽注射液所致用药失误6例，有4例是超说明书剂量使用。说明书中要求鹿瓜多肽注射液8 ～ 12 mL·d-1，而医嘱开具了16 mL·d-1，给药剂量超过了日剂量的上限，导致了用药失误的发生，其中1例还出现了呼吸困难、寒战的严重不良反应，增加了患者用药的风险和住院时间的延长。488例用药失误中给药频次不适宜病例36例次（7.38%），与药品说明书标明的频次不符。脑苷肌肽注射液发生用药失误9例中有4例为给药频次q 12 h，说明书中要求静脉滴注的给药频次为qd。脑苷肌肽注射液成分是复方制剂，是从健康家兔肌肉及牛脑神经节苷脂提取混合而成，主要成分有多种神经节苷脂、多肽、游离氨基酸以及核酸。其安全性较好，个别会出现发冷、体温升高、胃肠道反应、精神萎靡、皮疹、癫痫等[3-5]，多为超说明书用药和个人体质有关。增加用药频次使血药浓度升高，药物代谢减慢，大大增加了用药失误的发生率。

3.3 冲管与滴速

中药制剂、抗生素类药物、质子泵抑制剂、生物制剂、有颜色药品使用前后需要冲管，以防两种药品产生相互作用，发生ADE。特别是对于儿童、老人、孕妇、重症患者等机体处于高敏状态下时应格外关注。在发生用药失误的488例中，需要冲管的药品有332例，在332例需要冲管的病例中未冲管有266例（80.12%）。温宇凤等[6]研究指出在中西药之间冲管对降低儿童ADE发生有一定作用。488例用药失误中未标注滴速病例269例次（55.12%）。药品说明书中要求滴注速度的药品应严格按照说明书执行，滴速过快可使短时间输液的静脉内的药物浓度快速升高，从而引起ADE。儿童、老人、心功能不全者滴速不宜超过20 ～40 滴·min-1，一般40 ～ 60 滴·min-1[7]。同时加强患者对ADE的认识，提高用药依从性，勿私自调快滴速，一旦发生ADE，第一时间通知医生和护士，最大程度的减轻ADE对患者的危害。

3.4 ADE发生率高的药品

抗感染类及中药制剂发生ADE频率较高。国家食品药品监督管理总局发布氟喹诺酮类药物左氧氟沙星注射液ADR通报[8]，警示临床使用这类药物时务必有适应证用药，不随意增加用药剂量，更改用药频次，续接前后注意冲管。本例中莫西沙星注射液ADE排在首位与其临床使用量大、滴速未注明、续接未冲管等都有很大关系。根据HYGEA临床用药监控系统显示，2016年我院莫西沙星注射液在抗菌药物类金额排名位居第2位，DDDs值25316。说明书推荐莫西沙星注射液给药时间应为90 min，临床医生未对滴速标注可能会导致滴速不适宜，另外，患者依从性差如私自调快滴速等也会导致ADE发生。喹诺酮类药物光稳定性差，使用药物后暴露在紫外线下可产生皮肤过敏反应甚至皮肤脱落[9]。在抗感染药品中头孢类药品占很大比例，在915例ADE中，患者有过敏史的有116例，在使用头孢类药品时会增加其过敏症状或导致迟发型过敏反应，这也是头孢类药品ADE发生率较高的因素之一。中药制剂成分复杂，许多大分子物质粒径较大，进入血管中对血管刺激严重，加之说明书中对相互作用、配伍禁忌等方面未有深入研究，导致其ADE发生率居高不下。例如红花黄色素氯化钠注射液说明书中要求滴速不高于30 滴·min-1，滴注速度比一般药品要慢很多，也是导致其ADE发生率高的原因之一。有药物过敏史患者和当机体处于超敏状态时更要加强监护，以防严重不良事件对患者心理身体带来的危害。建议对高危药品、高危人群加强关注，重点监测，减少对患者带来的巨大损害[10]。

综上，发生ADE可能与患者自身、过敏史、药品组分和浓度、溶媒种类和溶媒剂量、配伍禁忌及滴速等因素有关。无适应证用药或疗程过长以及选用溶媒不适宜等不仅增加ADE的发生概率，还会给患者增加经济负担，增加国家医疗保险的支出。

因此，要求医护人员应严格遵照说明书的适应证、疗程、给药剂量、给药频次、溶媒、溶媒量、配伍禁忌及滴速等方面来合理使用药品，从而降低ADE发生的风险，同时密切观察患者的临床表现，一旦出现严重的ADE应立即停药并采取措施对症治疗。

[1] 杨亚青，裴保香，梁潇，等.我院肿瘤药房静脉配置中心不合理医嘱分析[J].中国药物应用与监测，2012，9（3）：160-162.

[2] 石浩强，许倍铭，葛覃.从溶媒的选择谈安全使用中药注射剂[J].中国药房，2012，23（43）：4125-4126.

[3] 邵建屏，朱华，许建国.脑苷肌肽注射液致不良反应三例[J].实用药物与临床，2013，16（4）：361-362.

[4] 张爱武，王毅.脑苷肌肽注射液致多形性红斑型药疹[J].药物不良反应杂志，2013，15（6）：357-358.

[5] 魏颖，王华，王丽.脑苷肌肽注射液诱发癫痫1例[J].中国新药杂志，2007，16（2）：170.

[6] 温宇凤，毛斌妹，申桂兰，等.冲管对中西药之间药品不良反应发生率的影响[J].华夏医学，2013，26（5）：967-969.

[7] 梁学芹，吴洁怡，邵洪英.中成药注射剂滴速的药学监控及干预效果分析[J].当代医院，2014，14（1）：75-78.

[8] 国家食品药品监督管理总局.药品不良反应信息通报（第56期）[EB/OL].（2013-08-02）[2017-01-01].http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/82939.html．

[9] 潘玲珍，龚立，唐春艳，等.盐酸莫西沙星和喹诺酮新药KNT的体外光毒性比较研究[J].中国抗生素杂志，2014，39（1）：52-57.

[10] 郭代红，陈超，马亮，等.2009 – 2013年军队医院67826例药品不良反应报告分析[J].中国药物应用与监测，2014，11（5）：300-304.

Medication analysis of 915 cases of adverse drug events

YIN Hang, GUO Xin, LI Xin(Department of Pharmacy, China-Japan Union Hospital of Jilin University, Changchun 130033, China)

Objective:To analyze the drugs used on adverse drug events (ADEs) in our hospital, search the reasons of irrational drug use and improve the safety of drug use.Methods:With the retrospective method, 488 cases of medication errors in 915 ADE cases reported by our hospital in 2016 were analyzed according to the items of unsuitable solvent selection, improper amount of solvent, inappropriate dosage of administration, unsuitable frequency of administration and dripping speed, whether or not washing the pipe before use of the following drug, with or without allergy history, etc.Results:There were 427 cases of adverse drug reaction (ADR) and 488 cases of medication errors in 915 ADE cases. There were 54 cases of unsuitable solvent selection,44 cases of improper amount of solvent, 46 cases of inappropriate dosage of administration, 36 cases of unsuitable frequency of administration, 269 cases of unsuitable dripping speed. While, 266 cases did not wash the pipe before use of the following drug,and 50 cases had allergy history. The proportion of medication errors reduced from 55.90% in the fi rst half of year to 50.77% in the second half of the year.Conclusion:Medication errors can be reduced by strengthening the monitoring of clinical rational drug use and standardizing the rational use of drugs.

R969.3

A

1672 – 8157(2017)05 – 0289 – 05

吉林省食品药品安全监测中心项目[（2015）科技字（474）号]

李忻，女，副主任药师，主要从事临床药学工作。

E-mail：592609052@qq.com

尹航，女，主管药师，主要从事临床药学工作。

E-mail：498133873@qq.com

2017-01-04

2017-03-16）