19468例果糖类注射液合理用药评价

党安建，严明兰，于 倩（吉林大学中日联谊医院药学部，吉林 长春 130033）

19468例果糖类注射液合理用药评价

党安建，严明兰，于 倩（吉林大学中日联谊医院药学部，吉林 长春 130033）

目的：了解果糖类注射液在我院住院患者的临床使用情况，并分析其用药合理性。方法：采用回顾性研究方法，统计2016年1 – 12月全院19468例使用果糖类注射液的住院患者，分别从适应证、给药剂量、多种果糖类药物联合使用、作为肠外营养使用、作为药物溶媒、禁忌患者用药等方面对果糖类注射液使用的合理性及不良反应进行分析，对干预前后果糖类注射液合理用药情况进行解析。结果：2016年由果糖类注射液或其作为溶媒所致的药品不良反应共13例。2016年1 – 6月和7 – 12月果糖类注射液适应证不适宜分别为12386例和6180例、超剂量使用分别为853例和194例、多种果糖类注射液联合使用分别为5742例和2763例、作为肠外营养使用分别为3971例和83例、作为溶媒使用分别为3400例和377例、禁忌者用药分别为508和323例。通过管控，果糖类注射液不合理用药病例数由2016年1 – 6月26960例降至2016年7 – 12月9920例，总体下降63.20%，其用量也由2016年1 – 6月的86604支降为2016年7 – 12月26362支，下降率为69.56%。2016年7 – 12月较1 – 6月果糖类注射液节省药品费用约340万元。结论：应严格按照说明书规定使用果糖类注射剂，规范该类药品的使用能够降低其用量，节省一定的药品费用，确保用药安全有效。

果糖类注射液；合理用药；处方点评

[KEY WORDS]Fructose-containing injections; Rational drug use; Prescription comment

果糖类注射液（包括果糖注射液、转化糖注射液、转化糖电解质注射液）主要成份为果糖，近年来广泛用于胰岛素抵抗等患者的补液治疗[1]。其过度使用引发的ADR/ADE发生例数增加，同时相同规格的果糖类注射液价格约为葡萄糖注射液或氯化钠注射液的6 ～20倍，加重患者的经济负担，增加医保支出。其使用过程中不合理用药现象较严重，笔者以药品说明书为参照，对我院2016年1 – 12月使用的19468例果糖类注射液的不合理用药情况进行分析，找出不合理用药的规律、特点，旨为规范临床用药及果糖类注射剂安全合理使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源及方法

2016年上半年根据《药品用量动态监测及超常预警管理制度》和日常处方点评发现我院果糖类注射液用量较大，且使用中普遍存在适应证不适宜、超剂量等不合理应用问题，2016年7 – 12月，我院将该类药品作为重点监控品种，对该类药品实施严格管控。资料源自我院HIS系统，采用回顾性研究方法，对我院2016年度使用果糖类注射液的患者信息进行统计，共计19468例。

1.2 判定标准

①适应证不适宜：超出说明书规定的适应证即为不合理，说明书推荐该药的适应证为烧创伤、术后及感染等胰岛素抵抗状态下或不适宜使用葡萄糖时需补充水分或能源的患者的补液治疗。②超剂量：＞ 50 g·d-1。③多种果糖类联合使用：2种或者2种以上果糖类注射液联合使用。④作为肠外营养使用：果糖类注射液加入肠外营养袋中。⑤用做药物溶媒：本类药物用做其它药物溶媒。⑥禁忌患者用药：诊断为高尿酸血症患者用药。

1.3 主要干预措施

①临床药学室安排专职临床药师负责相应药品，对应用果糖类注射剂的处方严格点评，将不合理用药情况立即与相应科室负责人或医师进行沟通，纠正不合理用药习惯。②将点评结果和医师姓名制作成“科室月份处方点评沟通单”交予临床科室主任；针对每月未改正的存在不合理用药情况的医师，点评结果交由医务处和质控部在院内办公网公示并做出相应经济处罚。③对部分科室开展果糖类注射剂专题讲座。④采用行政手段对药品用量进行控制。⑤对于存在争议的用药问题，由医师和临床药师根据指南和其它循证证据统一意见。

2 结果

2.1 不合理用药及对其干预情况

2016年1 – 12月我院果糖类注射液不合理用药情况及类型分布见表1。

表119468例果糖类注射液不合理用药情况Tab 119468 cases of irrational use of fructose-containing injections

说明书规定果糖注射液给药剂量应≤50 g·d-1，超过该剂量即判定为超剂量用药，超剂量比例为5.38%，最大使用剂量为125 g·d-1，详见表2。

2016年干预前后不合理用药类型分布情况详见表3。

2.2 不良反应

2016年我院上报的ADR/ADE中果糖类注射液或果糖类注射液作为溶媒所致ADR/ADE的共计13例，详见表4。

2.3 用量及费用情况

2016年果糖类注射液的使用数量及费用支出情况详见表5。2016年7 – 12月果糖类注射液的使用数量较2016年1 – 6月减少69.56%。

表2 果糖类注射液超剂量使用情况.例Tab 2 Fructose-containing injections overdose usage. case

3 讨论

3.1 药品不合理使用情况分析

3.1.1 适应证不适宜 果糖类注射液的适应证为烧创伤、术后及感染等胰岛素抵抗状态下或不适宜使用葡萄糖时需补充水分或能源的患者的补液治疗。19468例使用果糖类注射液的患者中，18566例（95.37%）患者不存在胰岛素抵抗或不适宜使用葡萄糖的情况，却给予果糖类注射液7 ～ 54 d。果糖类注射液使用科室涉及内、外、妇、儿及医技等26个科室，其大部分科室是将果糖类注射液替代葡萄糖注射液作为补充水分或能源以及其他药品的溶媒使用。这样使用是不合理的，因为果糖类注射液与葡萄糖和生理盐水相比较会升高血尿酸，并且其不良反应发生率、禁忌症及价格等都远高于后者，这样用药不仅降低患者用药的安全性，同时也增加了患者的医疗费用，不符合安全、有效、经济、适当的用药原则。我国住院患者血糖管理专家共识指出住院成人合并急危重症的患者建议采用胰岛素降糖，对于血糖控制差且非急危重症患者建议采用口服降糖药或与胰岛素联用[2]，而非采用果糖类注射液作为控制血糖的制剂。我国糖尿病医学营养治疗指南（2013）也指出对于创伤与危重病应激性高血糖建议静脉输入胰岛素以控制危重患者的应激性高血糖，并指出高尿酸血症被认为是增加糖尿病发病率的另一个危险因素，血清尿酸水平也被认为是糖尿病的一项独立危险因素[3]。

表3 不合理用药类型分布情况Tab 3 Categories distribution of irrational drug use

表4 果糖类注射液所致不良反应分布情况Tab 4 Distribution of adverse drug reactions induced by fructose-containing injections

表5 果糖类注射液使用数量及费用节省情况Tab 5 Use quantity and cost savings of fructose-containing injections

3.1.2 超剂量使用 果糖日用剂量应根据患者的年龄、体质量和临床状况个体化给药。该药药品说明书中规定日剂量应≤50 g·d-1，静注高浓度果糖注射液可能引起静脉内膜炎，输入过量果糖注射液亦可引起周围水肿和肺水肿等。果糖的消耗呈剂量依赖性，在临床上使用时要严格控制输入的速度和剂量，以避免高尿酸血症的发生。大量果糖的快速输注可导致在细胞外液乳酸积累，进而引起乳酸性酸中毒[4]。有研究表明，围手术期预防应激性血糖升高应用果糖类药物不宜超过7 d[5]，而点评结果显示超疗程用药最长使用54 d。

3.1.3 多种果糖类联合使用 合理的联合用药有利于合并多种疾病患者的治疗，但同时或交替使用2种或2种以上果糖类注射液，不仅属于过度治疗，而且还增加了不良反应的发生风险。不同生产厂家生产的药品规格、工艺过程不尽相同，多种果糖类注射液同时或交替使用会造成用量计算的混乱，并且出现不良反应时对怀疑药品的判断增加困难。

3.1.4 作为肠外营养使用 果糖亦可刺激胰岛素分泌，其摄入量远超过葡萄糖时会引起吸收不良，糖的运转系统就不能吸收果糖。葡萄糖缺乏时，机体不能转运体内过量的果糖，造成果糖堆积可引起高血压、糖尿病、心血管疾病、癌症和非酒精性脂肪肝等疾病的增加[6]。过量使用果糖可能引起危及生命的乳酸性酸中毒，特别是服用双胍类药物的患者，故不推荐肠外营养中替代葡萄糖。干预后比干预前用做肠外营养使用的果糖类注射液下降97.91%，原因是在静脉配液中心处方审核中将含果糖类注射液处方视为不合理处方处理，不予配制。

3.1.5 作为药物溶媒使用 我院使用果糖类注射液作为溶媒的药品有复方三维B（Ⅱ）、注射用细辛脑等近60种药品[7]。果糖类制剂说明书均显示可作为药物稀释剂，但有研究不推荐使用[8]，其与传统药物稀释剂葡萄糖及氯化钠注射液相比较，存在如下问题：①多数药品说明书适宜溶媒中无果糖类制剂，超药品说明书使用缺乏法律依据，发生医疗纠纷时无法可依[9]；②果糖类制剂本身存在一些不良反应，并且配伍仍需进一步的安全性实验支持,有研究表明果糖注射液与大株红景天注射液、萘夫西林、左氧氟沙星、注射用灯盏花素、奥美拉唑等存在配伍禁忌或产生不溶性微粒，不推荐联合使用[10-11]；③果糖类制剂作为溶媒价格高，不符合医保控费及降低药占比的要求；④有报道称，将葡萄糖注射液与果糖注射液相比，两者对于药物的稳定性作用不同，果糖注射液中的药物稳定性较差，这可能与果糖的pH值较低有关，药物在果糖注射液中随着时间推移、分解速率较快所致[4]。

3.1.6 禁忌患者使用该类药物 果糖类注射液说明书规定遗传性果糖不耐受症、痛风和高尿酸血症患者禁用。使用果糖类注射液应检查患者尿酸含量，由表1可知831例（4.27%）高尿酸患者超说明书规定禁忌使用该药，另外50%的患者在用药前未做尿酸检查。果糖类注射液静脉注射后，可加速嘌呤核苷酸类分解，导致血尿酸水平迅速上升，对一些原有血尿酸水平升高、痛风发作的患者更为严重，对无尿酸水平升高的患者也同样有增加痛风发作的风险。未诊断的遗传性果糖不耐受症患者使用果糖类注射液时可能有致命的危险。

3.2 药品不良反应

果糖类注射液不良反应主要为皮疹、瘙痒等过敏反应以及寒战、发热等全身性损害、心外血管系统损害[12-13]等。我院2016年发生的13例果糖类注射液所致药品不良反应中，果糖类注射液作为溶媒共计11例，注射用二丁酰环磷腺苷钙与果糖注射液联用1例，注射用细辛脑与果糖注射液联用9例，小牛血清去蛋白注射液与果糖注射液联用1例，这提示药品不良反应的发生与其选择的溶媒有较大的相关性。

3.3 用量及费用情况

由表5可知，果糖类注射液（5个品种）使用数量减少了60242支，用量下降了69.56%，节省药费支出约340万元。果糖类注射液属于治疗辅助用药。对此类药品的管控一方面规范了合理用药，另外在新医改下药品零加成的实施中具有特殊的意义：1）医保总额预付制下，节省的医保支出和药品运营成本即为医院的收益。2）药品零加成的实施使医院药师面临转型，通过对果糖类注射液等辅助用药的管控，为医院节约大量医保资金，降低了药占比，这也是医院药师的出路之一。3）临床应用不合理的药品，在它的管控下药品应用更加合理，减轻了患者的经济负担，降低药品不良反应的发生率，缓解医患关系。

综上，通过对果糖类注射液的合理用药干预，适应证不适宜、超剂量使用、多种果糖类注射液联合使用等情况有了较大的改善，干预后较干预前其用量下降明显，但仍存在不合理用药的现象，有待在今后的工作中加以改进。因此，建议制定果糖类注射剂和其它辅助用药目录和管理办法，为管控的实施提供依据，以进一步提高临床合理用药水平。

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Evaluation on rational use of fructose-containing injections in 19468 cases

DANG An-jian, YAN Ming-lan, YU Qian(Department of Pharmacy, China-Japan Union Hospital of Jilin University, Changchun 130033, China)

Objective:To investigate the clinical use of fructose-containing injections in hospitalized patients and analyze the rationality of their medication.Methods:The retrospective study was carried out to evaluate 19468 cases using fructosecontaining injections from January 2016 to December 2016. The use of fructose-containing injections and relevant adverse drug reaction was analyzed in terms of indications, dosage, combined use with a variety of fructose-containing injections, using as a part of parenteral nutrition or drug solvent, etc. The application of fructose-containing injections was also analyzed before and after intervention.Results:There were totally 13 ADRs associated with fructose-containing injections or its solvent in 2016. From January 2016 to June 2016, the numbers of cases using fructose-containing injections with inappropriate indication, overdose,other multiple fructose-containing injections, using fructose-containing injections as a part of parenteral nutrition and a solvent,contraindication were 12386, 853, 5742, 3971, 3400, 508 respectively, while those numbers from July 2016 to December 2016 were 6180, 194, 2763, 83, 377, 323 respectively. Through the monitoring and intervention, the cases with irrational use of fructosecontaining injections dropped from 26960 during January to June 2016 to 9920 during July to December 2016. The overall rate of decline was 63.20%. The use amount of fructose-containing injections also dropped from 86604 during January to June 2016 to 26362 during July to December 2016. The rate of decline was 69.56%. And 3.4 million yuan was saved simultaneously.Conclusion:Fructose-containing injections should be strictly used in accordance with drug instructions. Rational use of fructosecontaining injections could reduce usage amount, save drug cost, ensure drug safety.

R969.3

A

1672 – 8157(2017)05 – 0301 – 04

吉林省食品药品安全监测中心科技项目（2015474）

于倩，女，主任药师，主要从事医院药学与药事管理工作。E-mail：819389186@qq.com

党安建，男，硕士研究生，主要从事临床药学工作。

E-mail：danganjian@163.com

2017-04-06

2017-07-24）