我院外科病区亚胺培南西司他丁钠的临床应用与合理性评价

张 杨，沈 素，程 晟，温爱萍（首都医科大学附属北京友谊医院药学部，北京 100050）

·药物利用分析·

我院外科病区亚胺培南西司他丁钠的临床应用与合理性评价

张 杨，沈 素，程 晟，温爱萍（首都医科大学附属北京友谊医院药学部，北京 100050）

目的：了解并评价亚胺培南西司他丁钠在我院外科病区的临床用药效果、安全性及合理性。方法：采用回顾性研究方法，对我院2016年1月– 6月外科病区使用该药的168例患者的用药指征、用法用量、病原学检查、联合用药以及药品不良反应等方面进行调查分析。结果：患者主要分布于普外科和泌尿外科。用药原因主要是术后经验抗感染，平均用药疗程为（6.1±4.9）d。微生物送检率为64.9%，其中55例检出了特异性病原菌。168例患者中，总治疗有效率为86.9%。同时，部分病例在抗菌药物选择、剂量等方面仍存在一定的缺陷。结论：我院外科病区亚胺培南西司他丁钠的临床应用基本合理。针对存在的问题，药师应加强合理用药宣传并及时与医师进行沟通，以确保抗菌药物的规范使用。

亚胺培南西司他丁钠；碳青霉烯类；疗效；合理性；药品不良反应

[KEY WORDS]Imipenem and cilastatin sodium; Carbapenems; Efficacy; Rationality; Adverse drug reaction

亚胺培南西司他丁钠具有广谱、高效、耐酶等特点，适用于多种病原体所致需氧菌或厌氧菌引起的混合感染，并已成为临床严重感染、耐药感染的经验性治疗药物之一[1-3]。近年来随着细菌耐药性的增强、耐药菌株的不断增多，该药在临床上使用越来越多，然而任何抗菌药物无限制使用必然会导致耐药性出现。据报道，耐药革兰阴性杆菌的快速蔓延是当前临床面临的最严峻的挑战之一，例如耐药不动杆菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等，尤其是碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌迅速播散近年来备受关注[4-6]。因此，笔者采用回顾性分析的方法对我院外科病区使用亚胺培南西司他丁钠患者的病历进行统计，旨为了解本品在临床的使用情况，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用病历回顾性研究方法，通过检索医院信息系统，获得我院2016年1月– 6月外科病区使用亚胺培南西司他丁钠（泰能，规格：亚胺培南500 mg和西司他丁500 mg/支，杭州默沙东制药有限公司）患者的病历号，共计168例。通过查阅患者的病历，按要求填写调查表。调查表内容包括患者姓名、年龄、性别、适应证、送检标本、病原菌、使用药物的时间、用法用量、联合用药、不良反应等，并进行统计分析。

1.2 评价标准

根据《抗菌药物临床试验技术标准》判定疗效，将患者的疗效评价分为痊愈、显效、有效和无效。（1）痊愈：患者的症状、体征、实验室检查及病原学检查4项指标均恢复正常；（2）显效：患者病情明显好转，但上述4 项指标中有1 项未完全恢复正常；（3）有效：患者用药后病情有所好转，但不明显者；（4）无效：患者用药72 h后病情未改善或加重，需要使用其它药物治疗。

用药合理性判断标准依据药品说明书（泰能®中文说明书，2015年版）。（1）适应证：本药对革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌均有强大的疗效，但对嗜麦芽寡养单胞菌、屎肠球菌和甲氧西林耐药的葡萄球菌（MRSA）不敏感。（2）用法用量：静脉滴注，每日总剂量根据感染的类型和严重程度而定，并按照病原菌的敏感性、患者的肾功能和体质量，将其等量分次给予。轻度感染的日剂量通常为1 g，中度感染的日剂量通常为1.5 ～ 2 g，重度和/或威胁生命感染的日剂量通常为3 ～ 4 g。该药主要通过肾代谢，肌酐清除率≤70 mL·min-1·1.73 m-2和（或）体质量＜70 kg的患者必须减少剂量。（3）联合用药：对亚胺培南西司他丁钠不敏感的细菌，如嗜麦芽寡养单胞菌、屎肠球菌及MRSA，需联用相应的抗菌药物。但该药对厌氧菌有强大的疗效，联用硝基咪唑类药物（如甲硝唑、替硝唑等）属重复用药。

1.3 统计学分析

使用Office Excel 2010建库并录入数据。采用SPSS 16.0软件进行数据处理和分析，正态分布计量资料用平均值±标准差表示。

2 结果

2.1 基本资料

168例患者中，男性82例（48.8%），其中儿童及青少年（＜18岁）11例，年龄1 ～ 13岁，平均（2.7±3.6）岁；成人（≥18岁）71例，年龄19 ～ 90岁，平均（57.7±15.0）岁。女性86例（51.2%），其中儿童及青少年（＜18岁）20例，年龄1 ～ 7岁，平均（2.5±1.8）岁；成人（≥18岁）66例，年龄24 ～ 91岁，平均（58.4±16.2）岁。不同年龄段患者使用该药的临床科室分布情况详见表1，以普外科和泌尿外科居多。

2.2 用药适应证及疗程分布

使用该药的主要原因是术后经验抗感染，其他用药适应证情况详见表2。平均用药疗程为（6.1±4.9）d，最长用药时间为26 d。疗程分布情况详见表3。

表1 使用亚胺培南西司他丁钠患者的临床科室分布情况Tab 1 Distribution of clinical department in which patients using imipenem and cilastatin sodium for injection

表2 亚胺培南西司他丁钠临床应用情况Tab 2 The clinic application of imipenem and cilastatin sodium

表3 使用亚胺培南西司他丁钠患者的疗程分布情况Tab 3 Distribution of the treatment course of imipenem and cilastatin sodium

2.3 病原学检查情况

168例患者中，109例进行了病原学检查，送检率为64.9%。送检科室分布情况及各科室送检率见表4。送检标本主要是尿（38例，34.9%），其次是血（22例，20.2%）、痰（21例，19.3%）和引流液（20例，18.3%）。109例标本中，55例检出了特异性病原菌，检出阳性率为50.5%，其病原菌分布情况详见表5。

2.4 疗效评价及不良反应

168例患者中，痊愈42例（25.0%），显效75例（44.6%），有效29例（17.3%），无效22例（13.1%），治疗有效率为86.9%。除1例原有癫痫病史的患者在使用该药后出现癫痫发作加重外，其余患者未发现其他相关不良反应。查阅医嘱发现，有5例患者用药期间同时使用了蒙脱石散或微生态制剂，考虑该患者用药后可能发生了胃肠道不良反应。

表4 送检标本的临床科室分布及送检率情况Tab 4 Distribution of the specimens in clinical department and its examination rate

表5 用药患者的病原菌培养情况Tab 5 Results of cultivation of the pathogens in patients

2.5 联合用药情况

患者中单独使用亚胺培南西司他丁钠治疗的居多（79.2%）；合并1种用药者33例（19.6%），以联合使用糖肽类抗菌药物（盐酸万古霉素或盐酸去甲万古霉素）居多；合并2种用药者2例（1.2%）。联合使用抗菌药物的情况详见表6。

2.6 不合理用药现象

患者中，不合理用药共17例（10.1%），存在的主要问题包括适应证不相符5例（29.4%）、给药剂量不合理6例（35.3%）和重复用药6例（35.3%）。不合理用药现象主要分布于普通外科（35.3%）、泌尿外科（35.3%）、妇产科（11.8%）、血管外科（5.9%）、耳鼻喉科（5.9%）和胸外科（5.9%）。

表6 联合使用抗菌药物的情况Tab 6 Results of combination use of imipenem and cilastatin sodium and other antibiotics

3 讨论

3.1 微生物送检与病原学检查

亚胺培南西司他丁钠在抗菌药物分级管理中属于特殊使用级。2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案指出“接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%”，而本文中外科病区64.9%的微生物送检率未符合要求，尤其是妇产科和普外科送检率较低。这说明部分临床科室借助微生物检测指导用药的意识不强。同时，部分病例存在未按照化验结果选择药物，或者送检时间略显滞后的问题，反映出这部分医师对于送检结果不够重视，没有意识到及时送检对合理选择药物的重要性。标本检出阳性率为50.5%，阳性率低的原因可能与临床标本取样时间、标本取样操作、标本质量及医院微生物实验室条件等有关。

3.2 联合用药

联合使用抗菌药物35例，其中不适当6例。联合使用的抗菌药物主要为糖肽类、利奈唑胺及联磺甲氧卞啶。亚胺培南西司他丁钠可杀灭绝大部分革兰阳性和革兰阴性的需氧和厌氧菌，但对于嗜麦芽寡养单胞菌、一些洋葱伯克霍尔德菌、屎肠球菌及MRSA不敏感[7-9]。而磺胺甲 唑/甲氧苄啶是经验性治疗嗜麦芽寡养单胞菌以及洋葱伯克霍尔德菌感染的首选药物，而万古霉素、去甲万古霉素及利奈唑胺是治疗屎肠球菌及MRSA感染的常用药物[10-12]，因此针对亚胺培南西司他丁钠不敏感的细菌，需联用相应的抗菌药物。不合理联用的6例中均是使用该药期间联用甲硝唑。亚胺培南西司他丁钠对厌氧菌有强大的疗效，联用甲硝唑属重复用药[7,13-14]。提示部分医师对该药的抗菌谱掌握不足。

3.3 不合理用药

对本次调查的无效病例进行分析，发现部分病例存在适应证不相符的情况。据报道[7]，亚胺培南西司他丁钠对于嗜麦芽寡养单胞菌和屎肠球菌不敏感，但本研究结果表明仍有5例病原菌检查结果为上述细菌而选择了该药单药进行治疗。给药剂量不合理共有6例，主要是老年人及肾功能不全者未进行剂量调整。亚胺培南西司他丁钠说明书中建议：肌酐清除率≤70 mL·min-1·1.73 m-2和（或）体质量＜70 kg的患者必须减少剂量；根据感染的严重程度，肌酐清除率为41 ～ 70 mL·min-1·1.73 m-2的患者，最大剂量不超过750 mg，q 8 h；肌酐清除率为21 ～ 40 mL·min-1·1.73 m-2的患者，最大剂量不超过500 mg，q 6 h；肌酐清除率为6 ～ 20 mL·min-1·1.73 m-2的患者，最大剂量不超过500 mg，q 12 h；同时，对体质量＜ 70 kg的患者，给药剂量须进一步按比例降低。若患者的肌酐清除率≤5 mL·min-1·1.73 m-2时，除非患者在48 h内进行血液透析，否则不应给予本品。而本次调查中有2例患者的肌酐清除率介于41 ～ 70 mL·min-1·1.73 m-2，有4例患者的肌酐清除率介于21 ～ 40 mL·min-1·1.73 m-2，给药剂量均为1 g，q 8 h，超过了相应的最大剂量。由于亚胺培南主要通过肾脏代谢，其不良反应发生率与肾功能密切相关，因此对于老年人及肾功能不全者应按肌酐清除率调整剂量，否则极易导致不良反应的发生[15]。

3.4 药品不良反应

据报道，亚胺培南西司他丁钠除了常见的皮疹、胃肠道反应以外，还存在神经系统毒性和伪膜性肠炎等不良反应[16-17]。本研究涉及的ADR分析是从病历记录中查找是否有相关的药品不良反应发生，以及从用药前、后化验指标的变化情况进行判定。其中，1例患者的病历记录显示，入院前患者出现了癫痫症状，通过口服卡马西平片控制，前期抗感染治疗采用头孢哌酮舒巴坦效果不佳，进而升级使用了亚胺培南西司他丁钠抗感染，结果该患者出现癫痫发作加重。据报道，亚胺培南西司他丁导致癫痫发作多与患者既往有癫痫病史或因肾功能减退而未按推荐减少剂量有关，其发病机制可能为该药对中枢性抑制性神经递质γ-氨基丁酸的亲和力强于其他β-内酰胺类抗菌药，进而阻滞了该递质的作用而使中枢兴奋作用加强，导致癫痫发作[18]。而本例患者由于存在肾功能减退的情况，在应用亚胺培南西司他丁时应调整剂量，但在实际治疗过程中只注重了感染的严重程度而忽略了患者的生理因素，进而导致了不良反应的发生。对于该患者，可以考虑使用神经系统不良反应较低的美罗培南替代，但要注意调整使用剂量[19]。病历记录未记载其他不良反应的发生，但仍不能排除，有5例怀疑发生胃肠道不良反应。用药后腹泻，可能与长期使用广谱抗生素扰乱微生物平衡导致肠道菌群失调有关[20]。

综上所述，我院外科病区亚胺培南西司他丁钠的临床应用基本合理。但在微生物送检、联合用药和特殊人群用法用量等方面也存在一些不足，应对医务工作者进一步加强培训，以增强药物规范使用意识，同时还要加强医师与药师的相互沟通与配合，在治疗过程中，更合理地选药用药，以达到最佳的疗效。

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Analysis of the clinical application of imipenem and cilastatin sodium in surgical department

ZHANG Yang, SHEN Su, CHENG Sheng, WEN Ai-ping(Department of Pharmacy, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China)

Objective:To evaluate the eff i cacy, safety and rationality of imipenem and cilastatin sodium used in surgical department of our hospital.Methods:The medical records of the patients

the medicine between January 2016 and June 2016 in surgical department were screened, and 168 cases were enrolled for retrospective analysis. The data were analyzed in respect of the indications, usage and dosage, pathogenic examination, drug combination, adverse drug reactions and so on.Results:The patients were mainly distributed in department of general surgery and urological surgery. The main purpose of administration was anti-infection after surgery. The average time of drug administration was (6.1 ± 4.9) days. The microbial inspection rate was 64.9%.And the specif i c pathogens were detected in 55 cases. The total effective rate was 86.9%. However, there were still some defects in several cases, such as the selection and the dose of antibiotics.Conclusion:The clinical use of imipenem and cilastatin sodium is basically proper in this hospital. Pharmacists should enhance the communication with physicians about the existing problems in order to ensure the rational use of antibiotics.

R969.3

A

1672 – 8157(2017)05 – 0297 – 05

2015年首都中医药研究专项（15ZY14）

沈素，女，主任药师，副教授，研究方向：药事管理与临床药学。E-mail：shensu11022000@163.com

张杨，男，主管药师，主要从事临床药学工作。

E-mail：david19872005@163.com

2017-02-26

2017-05-15）