股骨远端骨折的手术探讨

廖道文

【摘要】 目的 总结手术治疗股骨远端骨折的疗效， 探讨手术方式的选择。方法 回顾性分析采用手术治疗的73例股骨远端骨折患者的临床资料。结果 患者手术时间90～153 min， 平均时间96.2 min；术中出血量300～800 ml， 平均出血量460.5 ml。其中优30例， 良25例， 可10例， 差8例， 优良率为75.3%。结论 股骨远端骨折粉碎及移位的程度直接影响预后， 选用合适的内固定方式、术中解剖复位、牢固固定、术后指导患者早期进行功能锻炼是提高疗效的重要因素。

【关键词】 股骨远端骨折；骨折内固定方式；手术方式

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.28.039

股骨远端骨折约占股骨骨折的4%～7%[1]， 近年来伴随交通运输业及工农业的迅猛发展， 导致该部位的骨折发生率明显提高， 多属于高能量损伤， 并且伤情重， 并发症多， 由于其特殊的解剖形态， 加上伴随严重的软组织、血管、神经损伤， 往往导致治疗效果不满意。随着内固定技术的提高和手术器械的不断改进， 目前对股骨远端骨折的治疗更倾向于选择倒打钉或者股骨远端锁定加压钢板。本研究通过对2010年7月～

2015年5月收治的73例股骨远端骨折患者的资料进行总结， 旨在探讨如何提高手术疗效。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2010年7月～2015年5月收治的73例股骨远端骨折患者， 男46例， 女27例；年龄18～70岁， 平均年龄34.1岁；左侧40例， 右侧33例；致伤原因：交通伤30例， 高处坠落伤25例， 重物砸伤10例， 跌伤8例；合并伤：同侧胫骨骨折7例， 膝关节韧带3例， 髌骨骨折2例；开放性骨折12例， 闭合性骨折61例。按AO分类：A型23例， 其中Al型7例， A2型10例， A3型6例；B型36例， 其中B1型9例， B2型12例， B3型15例；C型14例， 其中C1型2例， C2型5例， C3型7例。患者入院至手术时间为6 h～10 d， 平均时间4.6 d。

1. 2 手术方法 患者均采用仰卧位， 膝下垫布使膝关节屈曲40～50°， 对抗因腓肠肌对骨折远端造成的牵拉， 避免过伸畸形， 闭合性骨折患者入院后急诊行胫骨结节或者股骨髁上骨牵引；开放性骨折患者一般急诊清创术后加胫骨结节或者股骨髁上骨牵引， 骨牵引重量要尽量足够重， 通过牵达到纠正骨折端短缩、内外翻畸形。对于A型、部分B型和部分C型选择股骨逆行钉， 对骨折类型复杂的C型和骨质疏松患者尽量选择股骨远端锁定加压钢板。36例患者选择股骨远端前外侧切口， 4例患者选择髌旁内侧入路， 33例患者选择骨折端末切开。

1. 2. 1 逆行交锁髓内钉固定术 采用腰硬联合麻醉， 在C型臂透视下将骨折直接复位， 术中通过牵引架牵引复位， 术中牵引架两端Shanz针放置位置确保不影响髓内操作， 远端一般选择在股骨远端前内侧， 近端一般放置到股骨大转子上方区域， 必要时暴露骨折端， 可借助斯氏针撬拨复位， 如C型骨折， 需要优先切开膝关节， 直到关节面平整， 确保合适的外翻角， 术中注意扩髓和插入髓内钉前， 首先纠正旋转、短缩及成角畸形， 经髌韧带小切口置入逆行交锁髓内钉， 应用导针插入股骨髓腔， 进钉点位于髁间窝后交叉韧带止点偏前或者Blumensaat线的前部， 必要时可借助从外向内侧钻入一枚外固定的Shanz针， 用来控制内外翻或过伸畸形， 根据需要的长度把导针向上插入股骨近端， 一般逆行髓内钉要达到股骨全长， 钉的近端要达到小转子平面以上。

1. 2. 2 股骨远端锁定加压钢板 通过股骨远端前外侧入路， 直接显露关节面， 通过有限切口尽可能减少对软组织的破坏和剥离， 对累及关节的骨折先对关节内骨折进行解剖复位， 再复位髁上骨折， 如出现骨缺损， 则一期髂骨取骨植骨后再行内固定手术， 在插入接骨板前垫好髁上部分的衬垫， 施加人工牵引， 通过C型臂透视观察骨折端复位， 调整髁上复位布垫的位置和大小及人工牵引方向， 用大锤压迫纠正畸形， 插入接骨板时常见的倾向插到股骨干的偏后方， 股骨外髁10°的斜坡， 需要接骨板“倾斜”贴合股骨外侧骨皮质。

1. 3 术后处理 对于固定不牢固、合并膝关节韧带损伤患肢予石膏托制动3～4周， 固定牢固者术区不放置引流管， 术后第1天鼓励患者行股四头肌等长收缩功能锻炼， 术后第2天患肢予以早期持续被动活动（CPM）、被动功能锻炼和主动功能锻炼， 术后2周患肢避免负重情况下行膝关节屈伸功能锻炼。术后6周及3、6个月定期复查拍片， 显示有连续性骨痂生长时开始部分负重活动。

1. 4 观察指标及评价标准 采用膝关节功能评分（HSS）評定疗效， 分为优、良、可、差， 优良率=（优+良）/总例数×100%。并记录患者手术时间、术中出血量， 对患者进行随访， 观察患者治疗情况。

2 结果

患者手术时间90～153 min， 平均时间96.2 min；术中出血量300～800 ml， 平均出血量460.5 ml。所有患者切口均获得甲级愈合， 未出现感染， 随访时间6～24个月， 平均时间12个月， 患者均未出现膝关节内外翻畸形、过伸和肢短缩畸形， 1例出现内固定物断裂， 其余患者至随访时骨折均达临床愈合。其中优30例， 良25例， 可10例， 差8例， 优良率为75.3%。

3 讨论

3. 1 骨折类型与术后疗效密切相关 股骨远端骨折多为高能量损伤， 多为粉碎性， 且多累计关节面， 导致治疗困难[2]。股骨远端髓腔较大， 内固定选择较为困难， 一般C型预后好于A、B型， C3型预后好于C1、C2型， 影响骨折类型导致术后预后的因素有以下原因：①关节面粉碎程度， C3关节面粉碎程度最厉害， 疗效最差；②关节面重建的稳定性， 一般B型关节面重建稳定性明显好于C型；③股骨远端骨折粉碎程度， 一般粉碎骨折往往需要植骨。endprint

目前针对股骨远端骨折治疗上基本倾向于手术治疗， 一般选择股骨逆行钉或者股骨远端锁定加压钢板， 两者均有优缺点， 逆行钉能有效减少术中创伤， 同时髓内固定， 有助于防止骨折端短缩， 并且可以通过闭合穿钉， 手术创伤小， 操作简单， 不影响骨折软组织， 有利于骨折的愈合和软组织恢复， 逆行髓内钉比股骨远端锁定加压钢板更接近下肢力线， 符合生物力学要求， 被称为“生物学”内固定[3-6]技术， 术中出血少， 手术时间短。但髓内钉有以下缺点：①对于股骨下1/3组， 股骨髓腔大， 虽然髓内钉有助于控制旋转， 但对于A3型控制旋转效果差， 部分骨折可能因应力集中导致断钉；②闭合复位对某些骨折类型不适合， 需要较高技术和辅助器械， 比如撑开器；③髓内钉取出困难， 特别是对屈膝功能差的患者。股骨远端锁定钢板， 可通过螺钉将碎骨块同时固定， 适合于A3和C型， 特别是对于C3型具有其他内固定方式的优势；④骨折端剥离广， 容易影响血运， 可能导致骨不连， 并且一般需要植骨支撑复位， 减少钢板断裂的机会。

3. 2 术后早期功能锻炼 骨折牢固固定是术后早期功能锻炼的前提， 早期被动功能锻炼能最大程度减少膝关节粘连， 避免膝关节僵直[5， 7-10]。临床主张只要骨折固定牢固， 建议尽早功能锻炼， 并且根据牢固的程度决定CPM范围， 股四头肌等长收缩功能锻炼适合所有患者， 并且术后6～8周， 根据复查拍片结果， 逐步负重功能锻炼。

总之， 股骨远端骨折粉碎及移位的程度直接影响预后， 选用合适的内固定方式、术中解剖复位、牢固固定、术后指导患者早期进行功能锻炼是提高疗效的重要因素。

参考文献

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[收稿日期：2017-06-26]endprint