老年重症胆管炎42例手术治疗体会

刘敬炳

【摘要】 目的 探讨老年重症胆管炎手术治疗效果。方法 回顾性分析 42例老年重症胆管炎手术治疗患者的临床资料。结果 42例患者中治愈34例， 死亡5例， 自动出院1例， Ⅱ期手术2例。结论 老年重症胆管炎患者积极进行围手术期治疗， 准确的把握手术时机， 选择合适的手术方式是提高治愈率、降低病死率的有效措施。

【关键词】 老年重症胆管炎；围手术期；手术时机；手术方式

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.071

急性重症胆管炎是外科常见的严重胆道感染性疾病， 具有发病急、进展快、并发病多、病死率高等特点， 而老年患者因基础疾病多、反应性差、多合并多脏器功能不全， 治疗更加复杂。本研究选取了 42例老年重症胆管炎患者， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本科 2010年 1月～2015年 10月收治并实施手术治疗的老年重症胆管炎患者 42例， 其中男 25例， 女17例， 年龄70～96岁， 平均年龄76岁。临床以肝区和上腹部疼痛、寒颤、发热为主要表现。其中黄疸 21例， 脉搏>120次 /min 18例；体温>39℃ 17例， <36℃ 5例， 腹膜刺激征 28例， 意识改变 16例， 休克 15例。辅助检查提示单纯胆总管结石 5例， 胆总管结石合并左右肝管结石 8例， 合并胆囊结石 29例；胆总管扩张 1.2～2.5 cm 18例总胆红素升高 38例， 白细胞计数>2.0×109/L 29例， 所有患者均并发 1种或 2种以上疾病， 主要为冠心病、心律失常、糖尿病、高血压病、肝肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病等。

1. 2 方法 经积极术前准备后实施手术治疗， 手术时间 <12 h者15例， 12～48 h者18例， >24 h者9例。手术方式：胆囊切除+胆总管探查+ T管引流28例， 单纯胆总管切开+ T管引流5例， 经行皮肝穿刺胆道引流术+择期手术3例， 胆囊造路 3例， 胆囊切除 +胆总管切开取石 +胆总管十二指肠吻合术 3例。

2 结果

42例患者术后痊愈 34例， 死亡 5例 （1例死于糖尿病酮症酸中毒， 2例死于呼吸衰竭， 2例死于多系统器官衰竭）， 2例行Ⅱ期手术， 1例因胆管肿瘤转移自动出院。

3 讨论

3. 1 重视围手术期处理 老年重症胆管炎患者病情危重， 多伴有感染性休克、循环障碍、酸碱失衡、电解质紊乱、凝血机制障碍， 同时患有一种或多种并发病， 因此围手术期处理十分重要， 要详细了解病情， 准确评估各主要脏器功能和手术风险， 积极组织多学科会诊。加强患者家属沟通， 尽早确定治疗方案。建立通畅输液通道， 监测中心静脉压， 心电监护， 记录 24 h出入量， 大剂量快速扩容， 及时行抗休克、抗感染、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡等治疗。应将高血压病患者血压控制在 140/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下， 且不宜过低， 以保证重要脏器供血。冠心病患者行扩张冠状动脉、纠正心律失常、术中术后充分给氧。慢性阻塞性肺疾病患者给予吸痰， 超声雾化吸入， 缓解气管痉挛， 使痰液易于咳出， 减少肺部感染率；合并糖尿病患者常规给予胰岛素。重症胆管炎患者早期既有明显的凝血功能紊乱， 引起组织器官内广泛的微血酸形成而致微循环障碍， 可应用糖皮质激素降低血清磷脂酶A2活性， 稳定细胞生物膜， 有利于重症胆管炎患者围手术期的平稳康复[1]。若病情有所好转， 应把握手术时机， 及时予以手术治疗。

3. 2 把握手术时机 老年重症胆管炎患者手术时机的把握是决定预后的关键， 应根据患者病情选择不同手术时机：对于已确诊为老年重症胆管炎患者， 在短时间内保守治疗病情未能平稳， 血压不能维持， 症状体征不缓解或有中毒性休克先兆者， 应在出现休克和 （或）精神症状之前立即采取抢救性急诊手术， 以免延误手术时机[2]；对于病情重， 年龄大， 有反复多次胆道手术史， 合并有糖尿病、高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿等内科基础疾病患者， 不应过分强调充分术前准备， 否则可丧失手术时机， 导致病情恶化或死亡[3]。有文献报道发病 24 h内手术病死率最低， >72 h出现严重并发症被迫手术者病死率剧增[4]。不应把年龄、休克等视为手术禁忌证， 本组 1例 96岁老人术前支气管哮喘并肺部感染， 经使用缓解支气管痉挛药物及抗感染治疗病情缓解后果断实施手术， 术后顺利康复。重症胆管炎休克发生的病理主要是胆道感染， 胆管内高压使胆血屏障和胆淋巴管屏障破坏引起内毒素血症、高胆红素血症， 可能因术中解除了胆管高压和梗阻而使休克迅速逆转。本组1例 82岁肝内外胆管结石患者， 入院时发生感染性休克， 立即行急诊手术， 术中胆管解压后， 休克立即缓解康复出院。

3. 3 手术方式选择 为减少老年重症胆管炎患者手术创伤及时间影响， 手术方式以快速、准确、有效、简便为原则[5]。以解除胆道梗阻并畅通引流为目的， 以胆囊切除或加胆道探查术为基本术式， 危重患者可选用胆囊造瘘或和 T管引流术， 或经行皮肝穿刺胆道引流术， 既往有胆道手术史， 本次检查又为肝内外胆管多发结石， 术中经胆道减压病情好转者可行彻底术式如胆总管十二指肠吻合术， 以防再次手术。本组 1例82岁患者术中 2次突然出现室颤， 除颤后迅速行胆囊造路术， 术后恢复顺利。2例既往有 2次胆道手术史， 术中经胆道减压后行胆肠吻合术后 3年未再复发。

综上所述， 老年重症胆管炎患者治疗中重视围手术期处理， 把握手术时机， 选择合适的手术方式， 是提高治愈率、降低病死率的有效措施。

参考文献

[1] 上官慧敏 .老年急性重症胆管炎手术时机和治疗方式探讨 .急诊医学， 2000， 9（5）：326.

[2] 吴阶平 .黄家驷外科学 .北京 ：人民卫生出版社， 1992：1399.

[3] 王珂 .急性化脓性胆管炎 49例诊治分析 .中国误诊学杂志， 2008， 25（8）：6205-6206.

[4] 秦悦农， 陈健康， 舒志军 .超高龄患者急性化脓性胆管炎 49例临床特点 .肝胆外科杂志， 2004， 16（3）：210-212.

[5] 李廷坚， 候先， 郭子涛 .急性重症胆管炎 130例诊治探讨 .中国临床医学， 2004， 11（3）：388-389.

[收稿日期：2016-03-08]