无创—有创呼吸机辅助通气患者常见病原体分析

曹莉锋　陈福涛　钟富宽

【摘要】 目的 研究无创-有创正压通气患者下呼吸道感染的病原体构成及耐药性。方法 41例给予无创-有创呼吸机辅助通气治疗的患者作为研究对象， 采用一次性无菌吸痰管自气管内采集患者痰标本， 进行细菌鉴定及药敏实验， 观察结果。结果 41例患者进行痰培养143次， 分离出菌株69株， 阳性率48.25%。分离出的菌株以革兰阴性杆菌为主， 主要为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌， 均对亚胺培南的敏感性最高， 分别为80.00%、72.72%、77.78%、42.86%， 对其他常用药物耐药率较高。白色假丝酵母菌感染率较高， 耐药率低。结论 接受无创-有创呼吸机辅助通气治疗患者发生革兰阴性杆菌感染者比例高， 并且耐药率高， 在治疗过程中注意避免交叉感染。根据患者存在的危险因素及疾病严重程度分级， 动态检测细菌耐药性， 合理选择抗生素。

【关键词】 呼吸机；辅助通气；下呼吸道感染；无创；有创

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.28.011

【Abstract】 Objective To study the pathogens and drug resistance in patients with noninvasive-invasive ventilator-assisted ventilation. Methods A total of 41 patients with noninvasive-invasive ventilator assisted ventilation were selected as study subjects. The sputum specimens of patients were collected from the trachea by disposable sterile sputum suction tube， and the bacteria identification and drug sensitivity test were carried out to observe the results. Results 41 patients were sputum cultured for 143 times， and 69 strains were isolated， with positive rate as 48.25%. The isolated strains were mainly gram negative bacilli， including Pseudomonas aeruginosa， Escherichia coli， Klebsiella pneumoniae， Acinetobacter Bauman. It had the highest sensitivity to imipenem， respectively as 80%， 72.72%， 77.78% and 42.86%， and had highly resistant to other commonly used drugs. Candida albicans had higher infection rate and low its resistance rate. Conclusion Patients receiving noninvasive-invasive ventilator-assisted ventilation have a high proportion of Gram-negative bacilli infection and resistance rate， and more attention should be payed to avoid cross infection during the course of treatment. A reasonable choice of antibiotics should be made according to the risk factors existed， severity of the disease classification and dynamic detection of bacterial resistance.

【Key words】 Ventilator； Assisted ventilation； Lower respiratory tract infection； Noninvasive； Invasive

據我国2011年4月第六次人口普查， 我国60岁及以上人口达到1.78亿人， 占人口总人数13.26%， 我国已进入老龄化社会[1]。老年患者呼吸功能储备下降， 肺部感染后在炎症介质作用下易发生通气/血流比例失衡， 引起呼吸衰竭。机体出现缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒， 严重时患者休克、昏迷， 甚至死亡。无创-有创正压通气是治疗重度呼吸衰竭患者的重要治疗手段[2-5]。积极有效的控制肺病感染， 是呼吸机治疗成功的关键因素。本文通过研究无创-有创正压通气患者下呼吸道感染的病原体构成及耐药性， 对控制住肺部感染， 帮助患者脱离机械通气， 恢复自主呼吸， 具有积极的意义。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集2014年10月～2017年3月入住本院呼吸科继无创呼吸机辅助通气治疗后行有创呼吸机辅助通气的患者共41例， 其中男27例， 女14例， 年龄62～90岁， 平均年龄（76.34±6.87）岁。成功脱机31例， 撤机失败10例（患者死亡或自动出院）， 抢救成功率75.6%。所有患中慢性阻塞性肺病急性发作16例， 重症肺炎2例， 肺部感染伴支气管扩张2例， 肺部感染伴脑血管病变4例， 肺部感染伴心力衰竭5例， 肺部感染伴糖尿病5例， 矽肺2例， 肺癌3例， 支气管哮喘1例， 肺间质纤维化1例。endprint

1. 2 病原学鉴定 采取一次性无菌吸痰管自气管内采集患者痰标本， 将标本放置在专用细菌培养瓶内， 所取标本在30 min～1 h内送本院微生物室， 采用法国梅里埃Vitek2 全自动细菌鉴定仪进行细菌鉴定， 采用法国梅里埃DL-9611半自动细菌鉴定仪进行真菌鉴定。

1. 3 药敏试验 所用药敏板条采用法国梅里埃公司提供的系列产品， 革兰阴性菌采用AST GN13药敏板条， 革兰阳性菌采用AST GP67药敏板条， 真菌采用DL-96FUNGUS药敏板条。

1. 4 观察指标 观察患者呼吸道感染病原体分布及药物敏感性。

2 结果

2. 1 呼吸道感染病原体分布 41例患者进行痰培养143次， 分离出菌株69株， 阳性率48.25%。分离出的菌株以革兰阴性杆菌为主（48株）， 主要的革兰阴性菌是铜绿假单胞菌（15株）， 其次为大肠埃希菌（11株）， 肺炎克雷伯杆菌（9株）、鲍曼不动杆菌（7株）， 其他革兰阴性杆菌（6株）；真菌占第二位（14株）， 以白色假丝酵母菌为主（9株）， 其他真菌（5株）；革兰阳性球菌占第三位（7株）， 其中含金黄色葡萄球菌4株， 其他阳性球菌3株。见表1。革兰阴性杆菌病例中单一革兰阴性杆菌菌株25株， 混合感染23株。两种或两种以上革兰阴性杆菌混合生长13株， 革兰阴性杆菌混合真菌生长8株， 革兰阴性杆菌混合革兰阳性菌生长2株。

2. 2 药物敏感性 铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌均对亚胺培南的敏感性最高， 分别为80.00%、72.72%、77.78%、42.86%。见表2。嗜麦芽窄食单胞菌对美满霉素、左氧氟沙星、复方新诺明敏感， 对其他抗菌药物敏感性低；白色假丝酵母菌有较高的感染率， 对大多数抗真菌药物敏感性高， 耐药率很低。

3 讨论

本科收治的呼吸衰竭患者多为老年人， 合并冠心病、糖尿病、脑血管病， 免疫力低， 呼吸道防疫功能和支气管清除能力减弱， 在进行机械通气后， 气管插管易造成气道黏膜损伤， 同时下呼吸道直接与外界相通， 细菌易于侵入并存留于下呼吸道， 引起肺部感染[6-12]。

本研究从临床分离的69株病原菌有以下特点：革兰阴性杆菌感染占重要地位， 占比达69.57%（48/69）。此结果与以往报道一致[13]。革兰阳性球菌占少数。主要致病菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌等。铜绿假单胞菌敏感率在70%以上的药物为亚胺培南， 敏感率在50%～70%的药物有环丙沙星、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、头孢吡肟。对其他药物敏感率较低。大肠埃希菌敏感率在70%以上的药物有亚胺培南， 敏感率在50%～70%的药物有头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星， 对其他药物敏感率低。肺炎克雷柏杆菌敏感率在70%以上的药物有亚胺培南， 敏感率在50%～70%的药物有头孢吡肟、左氧氟沙星， 对其他药物敏感率低。鲍曼不动杆菌耐药率高， 仅亚胺培南、阿米卡星对鲍曼不动杆菌敏感率在40%以上， 其余药物敏感率低。嗜麦芽窄食单胞菌占革兰阴性菌的比例不高， 但该细菌的耐药率高， 仅对美满霉素、左氧氟沙星、复方新诺明敏感， 治疗难度大。革兰阴性杆菌细菌耐药机制非常复杂， 有β内酰胺酶产生、外排泵的激活、opr孔蛋白的缺失、青霉素结合蛋白结构的改变、抗菌药物修饰酶的产生、核糖体的突变等[14]。治疗上注意轮换使用敏感抗菌药物， 同时避免用药剂量处于耐药突变窗。

白色假丝酵母菌的检测率较高， 占13.04%。据报道， 机械通气治疗导致肺部真菌感染发病率增高， 是引发肺部真菌感染的重要因素[15]。肺部真菌感染时临床上缺乏特定的症状， 影像学检查在早期没有特殊表现， 因此， 对于呼吸科进行机械通气的患者， 应早期预防。包括缩短病程、减少机械通气时间、加强营养支持治疗、提高免疫力、合理使用抗菌药物、减少各种侵入性操作。一旦临床拟诊真菌性肺炎， 可采用抗真菌药物治疗， 同时采集呼吸道分泌物标本做培养。氟康唑为广谱抗真菌药物， 在痰液中浓度高， 特别是对假丝酵母菌感染， 有很好的疗效[16]。

综上所述， 接受无创-有创呼吸机辅助通气治疗患者发生革兰阴性杆菌感染者比例高， 并且耐药率高。在治疗过程中应严格无菌操作， 病室每天通风换气， 严格消毒， 避免交叉感染。根据患者存在的危险因素及疾病严重程度对患者分级， 对细菌耐药性进行动态检测， 依据细菌鉴定及药敏结果合理选择抗生素。

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[收稿日期：2017-06-19]endprint