子宫腺肌症（腺肌瘤）的手术治疗方式和护理进展

2017-04-18王瑾方亚萍陆宇霞

医学信息 2017年4期

王瑾+方亚萍+陆宇霞

摘要：总结子宫腺肌症（腺肌瘤）的手术方式和护理进展。手术方式包括腹式全子宫切除术、阴式子宫切除术、腹腔镜下全子宫切除术、腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术、腹腔镜下次全子宫切除术、腹腔镜下筋膜内子宫切除术、腹腔镜下子宫腺肌瘤切除术+双侧子宫动脉阻断术+骶神经阻断术。护理包括术前（心理護理，阴道准备，皮肤准备，肠道准备）及术后护理（生命体征的观察，体位护理，切口敷料护理，导尿管的护理，饮食护理，术后并发症的处理及出院指导）等方面。

关键词：子宫腺肌症（腺肌瘤）；手术方式；护理

子宫腺肌症（腺肌瘤）是当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称子宫腺肌病。少数腺肌病病灶呈局限性生长形成结节或团块，似肌壁间肌瘤，称为子宫腺肌瘤。临床主要症状：月经异常（痛经、过多、紊乱）。痛经的特点是进行性加剧，即随着时间的推移，痛经症状会不断加剧[1]。临床视患者症状、年龄和生育要求进行治疗，症状较轻、有生育要求及近绝经期患者，对患者的日常生活不造成影响，临床上可以采用非甾体类止痛类药物对患者进行治疗，可有效缓解患者的痛苦，对腺肌症患者没有过分的抑制。若患者的痛经严重，可以选择服用激素类药物，临床上一般有三苯氧胺，息隐以及内美通等。另外，也可以选择达菲林类药物。总而言之，采用药物治疗对该病患者的治疗效果均不显著，多数患者最后需要手术治疗。

子宫腺肌症（腺肌瘤）手术是妇科的一个基本手术。随着时代的发展，各种诊疗技术的提高，临床经验的积累，微创技术的提高及引入，患者对生存质量的更高要求，使妇科专家及医生对传统的手术范围、途径、术式进行了一系列的改进，一些新的子宫切除术应运而生。现将几种手术方式及相关护理方案加以综述。

1 手术方式

1.1腹式全子宫切除术

1.1.1切开宫颈筋膜，处理完子宫血管后，用手术刀切开子宫颈前壁上面的筋膜，使得患者的子宫推至耻骨的方向，子宫后壁完全的暴露。靠近患者子宫骰骨韧带附着处，同前侧在同一水平上患者的腹膜做切口。采用合适的力度切开患者的筋膜，拉患者的子宫，将筋膜和下面的基质进行分离，采用剪刀分离患者的筋膜，基质间和肠筋膜间隙，深入的达到患者的阴道附着处。

1.1.2处理患者的子宫主、骶韧带及其横切阴道，尽力对侧拉向子宫，采用血管钳在患者的筋膜下将主、骰韧带同夹，缝扎即可，打开患者筋膜下间隙内的阴道前穹隆，沿穹隆对患者的全子宫进行剪切。

1.1.3处理患者阴道断端、宫颈筋膜和盆底腹膜，采用筋膜外子宫切除术，下推患者的膀胱，不需要到达患者的宫颈外口水平[2]。该手术方法的优点是在患者的筋膜内膜操作的过程中，不损伤患者的膀胱、输尿管和直肠；对患者的宫颈筋膜外韧带的神经、血管不干扰；保持了盆底的完整性与支撑力对术后性生活影响小因此近年开展渐加广泛但不适于盆腔子宫内膜异位症的患者[3]。

1.2阴式子宫切除术对于腹壁肥厚、子宫脱垂及伴有阴道壁膨出、膀胱或直肠膨出、压力性尿失禁者、大子宫、非脱垂子宫经阴道切除的经验也越来越多，特别是在微创外科的启发下，各地趋向于推行阴式全子宫切除术。尤其是腹腔镜的协助，使阴式全子宫切的手术指征大大放宽。阴式全切的利大于弊，术后痛苦小、创伤小、盆腔脏器刺激小，术后恢复较快，且无腹部刀口瘫痕，兼有美容效果，患者乐于接受。但因手术野较狭小，操作不方便，故其适应证受到一定限制。

1.3腹腔镜下子宫切除术目前腹腔镜下子宫切除术的手术方式有：TLH、LAVH、LSH、LTH

1.3.1 TLH（腹腔镜下全子宫切除术）在腹腔镜下完成子宫切除的全过程，其方法是：①患者取膀胱截石位，置导尿管，放举宫器，在患者的脐孔和腹部两做穿刺孔。②将患者的子宫圆韧带和附件进行有效的处理。③将患者的阔韧带前、后叶及膀胱腹膜反折，下推膀胱打开。④切断子宫血管。切断主、骶韧带。切开阴道前、后壁，剥离子宫，镜下缝合阴道壁。冲洗盆腔，止血，关闭穿刺孔。

1.3.2 LAVH（腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术）目前应用较少，其手术方法的前几步与TLH相同，而处理子宫血管，主、骶韧带，将患者的阴道穹隆切开，缝合患者的阴道残端等。

1.3.3 LSH（腹腔镜下次全子宫切除术）在患者的子宫动、静脉进行处理之前操作与腹腔镜下全子宫切除术相同，在患者的子宫峡部采用电刀对患者的子宫体进行切除，电凝止血患者的剩余的宫颈残端，取出宫体，冲洗盆腔，止血，穿刺孔关闭即可。

1.3.4 LTH（腹腔镜下筋膜内子宫切除术）前4步同TLH，⑤在患者的子宫峡部置于圈套器。⑥通过阴道校正患者的子宫，达到患者的宫颈管，穿透宫底。⑦采用筒状旋切刀以患者的校正棒为中心旋切宫颈及宫体。⑧取出条状颈管和子宫内膜组织后，取出患者子宫峡部的圈套器，缝扎。⑨切除患者子宫体上方的子宫峡部套扎线。⑩粉碎器旋切取出子宫，冲洗盆腔，止血，穿刺点关闭即可。此术式视野清晰，创伤小，恢复快，术后疼痛少[4]，对患者的生理干扰和刺激具有较小的反应，可大大减少患者术后并发症状。临床上主要适用于子宫肌瘤合并盆腔粘连、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等患者。

1.4腹腔镜下子宫腺肌瘤切除术+双侧子宫动脉阻断术+骶神经阻断术[5]。①体位：患者取膀胱截石位，头低位下进行手术。②腹壁穿刺点：在下腹部进行第二、三、四点穿刺，穿刺点的位置根据子宫增大的程度相应向上，便于操作。③注射血管收缩剂：在宫体上注射垂体后叶素，药物作用后可见子宫肌肉组织发白。④电凝切开子宫肌层：在子宫腺肌瘤最突出部位切开子宫浆肌层与腺肌瘤直径等长，达子宫腺肌瘤，切开过程中，明显的、较大的血管电凝后再切断，出血处及时止血。⑤切除腺肌瘤：用有齿深抓钳抓住腺肌瘤组织，看清腺肌瘤与周围正常组织界限，用电针沿此界限切下腺肌瘤，在切除腺肌瘤过程中，往往因想切净腺肌瘤组织而贯通宫腔。故在切到腺肌瘤基底部时一定要看清边界，尽量不要通宫腔。⑥缝合：腺肌瘤切除后，先用PK电凝创面止血，再用0合成线连单层续缝合伤口。如果瘤窝较深或通宫腔，一般双层缝合创面。⑦取出腺肌瘤：用组织粉碎器将其粉碎成条状取出。

⑧在圆韧带、漏斗韧带及髂外血管组成的三角区内切开侧腹膜，游离输尿管及子宫动脉周围组织。⑨可以看到子宫动脉起源于髂内动脉第一支，在腹膜后沿骨盆侧壁向下、向前走行，经阔韧带基底部、子宫旁组织达到子宫外侧，于距离子宫颈内口水平2 cm处，横行跨过输尿管而达子宫侧缘。〇10用PK电凝子宫动脉。〇11将子宫向腹前壁举起，使子宫骶韧带有一定的张力。〇12在子宫骶韧带外侧腹膜进行减张切开，找到输尿管走向，分离骶韧带外侧疏松组织后，找到骶神经，在连接子宫体处，用PK电凝阻断骶神经。该技术最大优点是保留子宫，是目前先进的手术方式，尤其适合年轻要求保留子宫的患者，要求生育者、痛经严重者。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理患者术前常产生紧张、恐惧的心理。因此，应根据患者的具体情况，努力与患者建立良好的护患关系[6]。腹腔镜手术属于一种新技术，它出现时间较短，是伴随微创手术逐渐兴起的，因此患者对该种手术还缺乏了解，特别是对手术效果及其风险还不清楚，所以要求在整个围术期都开展心理护理。要积极并且非常有耐心的告诉患者与腹腔镜手术密切相关的内容，开导患者，以彻底消除其疑虑和担忧，使得患者能够以平和的状态进行手术。

2.1.2阴道、肠道的准备首先对患者进行常规的阴道检查，患阴道炎的患者，要保证阴道炎彻底治愈后，开展该项手术。术前准备，前3 d需要采用0.5%浓度的碘伏棉球对患者的阴道进行常规消毒，1～2 次/d[7]。准备举宫器和子宫腔。肠道准备指术前12 h内必须要禁食以及禁饮。此外在手术开始的前1 d口服复方聚乙二醇电解质，必要时术晨做一次0.1%灌肠，这样就会使宿便全部都排出去，保持肠道的清洁。充分的肠道及阴道准备，可避免术中、术后造成感染，并可使术后肠功能恢复时间缩短[8，9]。

2.1.3术前皮肤准备术前患者应洗头、洗澡、更衣、剪指甲。术前1 d进行皮肤准备，腹部手术备皮范围：上自剑突，两侧至腋中线，下达阴阜及大腿上1/3处，阴式手术备皮范围：上至耻骨联合以上10 cm，下至肛门以下10 cm，包括腹股沟、外阴和大腿上1/3。要对脐孔附近的皮肤做一次彻底清洁，以确保脐孔附近的皮肤完好无损，无细菌感染，该项工作直接影响着手术结束后伤口的感染问题。

2.1.4营养支持术前指导患者改善饮食，摄入高维生素、高热量、易消化吸收的食物[10]。对营养状况较差的患者，给予静脉补充营养，并纠正水、电解质紊乱，改善全身营养状况，提高机体抗病能力。对重度贫血者，给予输血治疗，使血红蛋白在90 g/L以上，为手术创造有利的条件。

2.1.5检查出、凝血时间及肝、肾功能做血型鉴定及HIV和RPR检查，作胸片和心电图检查。检查生命体征，注意有无上呼吸道感染及皮肤感染。做相关抗生素等药物敏感试验。

2.2术后护理

2.2.1生命体征观察腹腔镜手术尽管损伤小，出血少，不过依旧有出现并发症的可能性，患者术后6 h内要给予心电监护以对其血氧饱和度、呼吸、脉搏以及血压等各项指标进行持续监测，根据患者精神状态以及面色进行判断[11]。如存在异常要及时告知医生。

2.2.2切口敷料观察及护理查看伤口敷料是否存在内出血或者是渗血现象，如果敷料脱落、受到感染或切口出现渗血以及渗液等情况时要及时告知医生。若患者选择全子宫切除术，那么术后还要对其阴道引流量及具体颜色进行观察，如果需要还要使用会阴垫，当出血量较大时要及时告知医生并按照医嘱使用血剂。

2.2.3导尿管的护理导尿管应通畅，不能阻塞，不能弯曲，认真做好记录比如尿液量及其性质等，经常清洗会阴部，用0.5%浓度的活力碘溶液清洁外阴[12-13]，1 次/d。一般为次日拔除导尿管，如果拔除后依旧不能排尿，则要尽早采取一定的护理措施，如果需要的话，还可再放置尿管，以彻底消除尿潴留。嘱咐患者经常饮水以及自行排尿[14]。

2.2.4感染的处理阴道手术应加强会阴的护理，保持外阴清洁，擦洗外阴1～2 次/d，同时观察阴道分泌物的性质、量及气味。阴道内塞纱布者须在术后24 h内取出，并注意观察有无出血。

2.2.5饮食护理手术结束6 h后可给予流质饮食，手术结束1～2 d后肛门排气可进食半流质，术后2～3 d排便后才能给予普食，应坚持少量多餐原则，嘱咐患者在还没有排气以及排气不畅时，应避免一些产气食物比如豆浆，奶以及糖等，等排气后才能进半流质饮食，排便后应多进食多维生素，高蛋白以及热量含量较高的食物，以保证营养充足，促进伤口以及体力的尽快恢复。

2.2.6體位护理患者术后还处于麻醉期内要选择平卧位，头朝一侧，避免呕吐物流入气管中。术后第2 d可取半卧位，鼓励患者早日离床活动，促进康复。摆放体位时，注意观察伤口敷料有无松散，浸湿和伤口渗血情况，如有内出血、腹膜刺激征状和阴道出血等异常情况及时通知医生[17]。

2.2.7术后并发症的观察及其处理肩痛，腹腔内出血或者是皮下气肿等是腹腔镜手术术后常见的几种并发症[18]。要对患者进行密切观察，发生并发症倾向时要及时告知医生，遵医嘱给予低浓度低流量持续吸氧和浓氯化钠静脉滴注。

2.3出院指导休息4个月禁盆浴及性交2个月，注意保持外阴清洁。给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食。嘱出院2个月后来门诊复诊。如发现阴道大出血、腹痛、反复发热等情况，应立即来院诊治，保持良好的心境、适当参加锻炼、增强自信心有利于疾病的康复。

综上所述，手术是治疗子宫腺肌症（腺肌瘤）的主要手段，医生应根据患者的具体情况选择最佳的手术方式，护士应根据手术方式提供最高质量的护理，做到人性化服务，为患者减轻痛苦，使其早日康复。

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