股骨转子间骨折四种术式的安全性及疗效比较

田祖斌++++++马晓东++++++陈世雄++++++李毅

[摘要] 目的 比较动力髋螺钉（DHS）固定、近端锁定板（PLP）固定、近端解剖板（PAP）固定及人工关节置换（AJR）等4种手术方式治疗股骨转子间骨折的安全性和疗效。 方法 对318例在本院手术治疗的股骨转子间骨折患者的临床资料进行回顾性分析，按照手术方式分为DHS组、PLP组、PAP组及AJR组，比较各组的平均手术时间、术中出血量、术中输血量、手术相关并发症发生情况、愈合时间及Harris髋关节功能评分。 结果 PLP组手术时间最短，与其他3组比较差异有统计学意义（P<0.05）；DHS组术中出血量及术中输血量最多，与其他3组比较差异有统计学意义（P<0.01）；PLP组骨折愈合时间最短，与其他3组比较差异有统计学意义（P<0.01）；PLP组Harris髋关节功能评分最高，但各组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；DHS组、PLP组、PAP组、AJR组手术相关并发症发生率分别为7.14%、3.09%、8.33%、9.80%，各组间比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。 结论 DHS、PLP、PAP、AJR等4种手术方式各具不同的优缺点，但PLP在手术安全性和疗效方面较其他3种手术方式更具有一定优势。

[关键词] 股骨转子间骨折；手术方式；安全性；疗效

[中图分类号] R683[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）06（a）-0057-04

Operation safety and effect comparison of four different surgical procedures for intertrochanteric fracture

TIAN Zu-bin MA Xiao-dong CHEN Shi-xiong LI Yi

Department of Orthopedics and Traumatology,Traditional Chinese Medicine Hospital of Gongan County in Hubei Province,Gongan 434300,China

[Abstract] Objective To compare the operation safety and effect of four different surgical procedures including dynamic hip screw (DHS) fixation,proximal lock plate (PLP) fixation,proximal anatomical plate (PAP) fixation and artificial joint replacement (AJR) in the treatment of intertrochanteric fracture. Methods Clinical data from 318 patients with intertrochanteric fracture accepted surgical treatment in our hospital were retrospectively analyzed.According to different surgical procedures,they were divided into four groups: DHS group,PLP group,PAP group,and AJR group.The average operation time,intraoperative amount of bleeding,intraoperative blood transfusion,complications related to surgery,healing time,and Harris hip joint function scoring were compared among these four groups. Results The operation time in PLP group was shortest with statistical differences in comparison with the other three groups separately (P<0.05).The intraoperative amount of bleeding and transfusion in DHS group were most,which displayed statistical differences after comparing with the other three groups one by one (P<0.01).The fracture healing time in PLP group was shortest,and displayed statistical differences after comparing with the other three groups (P<0.01).Score of Harris hip joint function was highest in PLP group,but there was no significant difference among these groups (P>0.05).The incidences of complications related to surgery in DHS group,PLP group,PAP group,and AJR group were 7.14%,3.09%,8.33%,and 9.80% respectively.After comparison,the incidence in PLP group was lowest,but there was no statistical difference between each two groups (P>0.05). Conclusion Four different surgical procedures including DHS,PLP,PAP,and AJR have different advantages and disadvantages.Operation safety and effect of PLP gets certain superiority in comparison of other three surgical procedures.

[Key words] Intertrochanteric fracture;Surgical procedure;Safety;Effect

股骨转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力最大及骨质疏松的好发部位，由于其解剖和力线的分布特点，外伤时尤其是老年人极易引起骨折。目前对股骨转子间骨折多主张手术治疗，其手术方式有多种，本院近年来主要应用动力髋螺钉（DHS）固定、近端锁定板（PLP）固定、近端解剖板（PAP）固定及人工关节置换（AJR）等4种手术方式进行治疗。为比较其手术安全性和疗效优劣，现将318例在本院接受手术的股骨转子间骨折患者的临床资料回顾性分析如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2007年1月～2010年12月在本院接受手术治疗且随访期≥1年股骨转子间骨折患者共318例，其中男142例，女176例，年龄54～81岁，平均63.82岁。患者临床资料来源于本院医院数字医疗管理系统数据库。按手术方式分为DHS组、PLP组、PAP组、AJR组，4组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。

表1 4组患者一般资料的比较

1.2 手术方法

1.2.1 DHS组患者腰麻加硬膜外麻醉联合麻醉或全麻，患者置于牵引手术床上，持续牵引，在C型臂X线机透视下手法整复至骨折解剖复位或近解剖复位后，常规消毒，铺无菌巾，取股骨上端外侧纵形切口，使其股骨上端和大转子显露，将角度调整好，在大转子下缘打入DHS（由苏州兴达医疗器械公司生产）导针，位置合适后用组合绞刀钻孔，选择合适螺纹钉及钢板内固定。

1.2.2 PLP组入选患者均采用股骨近端加压锁定钢板术治疗，仰卧位下行全身麻醉或持续硬膜外麻醉，髋部抬高利用牵引床行患肢骨折复位，C型臂X线机透视复位满意，闭合复位困难者切开复位。选择适宜长度钢板骨折近端插入，不少于4颗螺钉固定，同时保证近远端牢固固定，术中X线透视判断，冲洗患处缝合创口。

1.2.3 PAP组手术在连续硬膜外麻醉下进行，患者平卧位，患髋稍垫高。取患侧股近端外侧切口10～15 cm，分离骨外侧肌，显露出股骨上段及转子间骨折处。由助手协助牵引患肢复位，并维持于患肢外展内旋位。复位后置入合适长短解剖型钢板，钢板头端宽扁，且有一定角度，恰与股骨大转子部相吻合，不需折弯。以点状钳夹持钢板维持复位。逐一钻孔，拧入螺钉。在钻上端股骨头颈方向螺钉时，我们的经验是钻透外侧皮质后，即以直径2.5 mm斯氏针轻轻锤击打入，有阻力时即停止进针，说明已到达股骨头皮质，记录长度。选择相同长度拉力螺钉。此方法可避免术中频繁透视，减少不必要辐射。合并小转子骨折者，复位后通过固定钢板的螺钉固定。必要时钢丝捆扎。术必置负压引流管。术后患肢穿丁字鞋，或小重量（2 kg即可）皮肤牵引，维持患肢外展20°中立位。拔除引流后，行患肢骨四头肌等长收缩功能锻炼。

1.2.4 AJR组硬腰联合麻醉，取髋关节后侧切口，在小转子上1 cm处切断股骨颈，保留大转子，小转子等大的骨折块，修整股骨近端髓腔，复位大，小转子骨折块并用钢丝捆扎固定，保留股骨距。试放假体以股骨转子间平面为基准，调整前倾角12°~15°。骨折断端骨缺损区可植入取自股骨头的松质骨。采用第3带骨水泥技术放置并固定假体。待骨水泥完全凝固后再进行复位无异常后分层缝合切口。放置引流24～48 h。所有患者术后进行常规护理，并给予抗感染对症治疗。

1.3 观察指标

观察指标包括每组患者的平均手术时间、术中平均出血量、术中平均输血量、手术相关并发症发生情况、平均愈合时间及Harris髋关节功能评分[1]。其中Harris髋关节功能评分在术后1年时评定。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.5统计软件对所得数据进行处理，计量资料用x±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组观察指标的比较

PLP组手术时间最短，与其他3组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；其他3组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。DHS组术中出血量及术中输血量最多，与其他3组比较，差异有统计学意义（P<0.01）；其他3组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。PLP组骨折愈合时间最短，与其他3组比较，差异有统计学意义（P<0.01）；其他3组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。PLP组Harris髋关节功能评分最高，但各组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.2 4组手术相关并发症发生率的比较

DHS组、PLP组、PAP组、AJR组手术相关并发症发生率分别为7.14%、3.09%、8.33%、9.80%，各组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3 4组手术相关并发症发生率的比较[n（%）]

3 讨论

由于目前治疗股骨转子间骨折的手术方式较多，且各有优缺点，因此在为患者作出临床决策时需要从多方面进行综合考虑，尤其是手术的安全性及疗效[2]。由于手术风险与手术时间、术中出血量、术中输血量、手术相关并发症的发生密切相关，所以本研究以此4项指标来评价手术的安全性；而愈合时间及Harris髋关节功能评分2项可直接衡量手术疗效。

分析本研究结果，可以认为PLP在上述4种手术方式中，其手术的安全性及疗效占有一定优势。表现在PLP具有符合生物力学的要求、操作简便、手术时间短、创伤少、出血少、固定稳妥、骨折愈合快、骨折愈合率高和并发症少等优点[3-5]。这是因为：①PLP的设计遵循了BO原则，改变了传统的以摩擦力为基础的固定模式，锁定钢板不与骨面接触，钢板对骨界面的应力降低，减少了对钢板下骨和骨膜血液循环的破坏，利于骨折愈合[3-5]；②PLP的锁定钢板是根据自然生理解剖曲度而设计，符合生物力学的要求，且螺钉与钢板的扣锁及股骨头颈与股骨上端的多点固定，形成一种稳固的框架结构，就有较强的抗旋转作用，可控制旋转与轴向对位，降低骨折复位丢失的可能性，防止螺钉的滑动和退出，有效地防止骨折再次移位，任何方向的应力均不影响骨折复位固定后的稳定性，利于早期下床负重锻炼，促进骨折愈合；③PLP锁定后能够确保颈干角不变，可避免髋内翻的发生；④外形和弧度与股骨近端外侧的解剖形状相匹配，术中无需预弯钢板，手术创口小但直视下容易复位和安放，因此可缩短手术时间，减少术中并发症的发生[6]；⑤锁定的多角度螺钉形成强大的抗拔出合力，尤其适用于骨质疏松的骨折患者，但价格昂贵是限制其临床应用的主要障碍[7]。

DHS是一种结构坚固的可伸缩的内固定装置，其固定强度较大，对股骨外侧张应力具有较高的对抗强度，是目前治疗股骨转子间骨折较好的方法。但单螺钉固定无法防止其在股骨颈内旋转，且手术具有伤口暴露大、创伤较重、手术时间相对较长、术中失血较多等缺点，仅比较适用于稳定型股骨转子间骨折，应用于不稳定性骨折时失败率较高[8-11]。

PAP是根据股骨近端外侧形状所设计的一种解剖型钢板，对骨折近端有较强的固定作用和抗股骨颈旋转特点，可满足非负重下的肢体活动需要，且手术操作简单[12-13]。但螺钉在钢板内有一定的活动范围，起不到支撑作用，术后早期复位效果尚可，但持久性较差，易发生髋内翻，且对于严重骨质疏松患者其近端松质骨螺钉易松脱退出造成固定失效[14]。

AJR是一种较为成熟的技术，但目前就适应证、手术种类等方面均有较大分歧，多认为适用于高龄患者[15]。

综上所述，DHS、PLP、PAP、AJR等4种手术方式各具不同的优势和缺点，但从手术安全性和疗效的角度考虑，PLP则较其他3种手术方式更具有一定优势。

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（收稿日期：2014-03-28本文编辑：郭静娟）

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（收稿日期：2014-03-28本文编辑：郭静娟）