光凝和冷凝在孔源性视网膜脱离巩膜扣带术后黄斑前膜生成的比较

虎学君，韩 婧，张小隆

·经验交流·

光凝和冷凝在孔源性视网膜脱离巩膜扣带术后黄斑前膜生成的比较

虎学君1,2，韩 婧1,2，张小隆1,2

目的观察光凝和冷凝在孔源性视网膜脱离巩膜扣带术后黄斑前膜的发生情况。方法回顾性分析57例孔源性视网膜脱离患者术后随访6个月激光光凝封闭裂孔(30眼)及术中冷冻封闭裂孔(27眼)后黄斑前膜的发生情况。结果光凝组视网膜黄斑前膜发生2例，发生率6.7%；冷凝组视网膜黄斑前膜发生9例，发生率33%，2组间视网膜黄斑前膜的发生率差异有统计学意义(P<0.05)。结论孔源性视网膜脱离患者术后激光光凝封闭裂孔比术中冷凝封闭裂孔黄斑前膜的发生率低。

孔源性视网膜脱离；巩膜扣带术；激光光凝；冷凝

巩膜扣带术是治疗孔源性视网膜脱离的有效手术方式。在术中，通常使用巩膜外冷冻视网膜裂孔来达到封闭裂孔，从而使视网膜复位的最终目的。因视网膜下液的影响常常导致术中冷凝不能精确控制从而会使术后并发症增加[1]。黄斑前膜常常继发于巩膜扣带术后[2]，而黄斑前膜常常导致患者视物变形及视力下降。为了比较光凝与冷凝两种封闭视网膜裂孔手术方式后黄斑前膜的发生情况，我们对57例孔源性视网膜脱离患者术后激光光凝封闭裂孔(30眼)及术中冷凝封闭裂孔(27眼)后黄斑前膜的发生情况进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2014年7月-2015年9月57例在我院诊断为孔源性视网膜脱离并实施巩膜扣带术的患者。57例患者术后1～3 d行激光光凝封闭裂孔30例30眼，男性14例14眼，女性16例16眼；年龄16～74岁，平均(38.2±8.86)岁；其中马蹄孔26例，萎缩孔4例，PVR分级在B级以内，术前视力 手动/眼前～0.6。术中行冷凝封闭裂孔27例27眼，男性12例12眼，女性15例15眼；年龄17～69岁，平均(36.7±7.25)岁；其中马蹄孔24例，萎缩孔3例，PVR分级B级以内，术前视力0.02～0.5。对患者术前、术后的裸眼和矫正视力，眼底情况，视网膜复位及黄斑前膜发生的情况进行统计分析。

1.2 手术方法：所有患者常规消毒铺巾，球后神经阻滞麻醉，行标准巩膜扣带术。考虑到放液可能存在的潜在并发症，所有患者术前均通过包双眼制动及体位来促进视网膜下液的减少，从而有利于手术的进行。2组患者术中均未放视网膜下液。光凝组患者术后1～3 d对裂孔进行光凝，激光能量为130～300 mW,光斑直径为200 μm,时间200 ms,波长根据屈光间质透明程度决定，光斑之间不留裂隙，光斑包围裂孔2～3圈。冷凝组患者术中对裂孔进行冷凝，一见视网膜发白即停止冷凝，对较小裂孔一次冷凝可覆盖整个裂孔和周边的视网膜，对大裂孔需连续冷凝点环绕裂孔一周，仅一排即可。在进行冷冻时，注意控制冷冻时间，出现视网膜发白即可，仅冷冻裂孔边缘，而非孔中央暴露的视网膜色素上皮细胞，尽量预防大量色素细胞的播散。2组患者均在术后2周、1、2、3、4、5及6个月行黄斑OCT检查。

1.3 统计学方法：采用 SPSS 17.0 统计软件，计数资料进行χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术前后视网膜解剖复位及视力比较：光凝组术后视网膜解剖复位29例(96.7%)，1例因裂孔后缘在加压嵴后坡导致裂孔封闭不良孔周始终有视网膜下液无法行激光光凝，从而改行玻璃体切割术。冷凝组术后视网膜解剖复位25例(92.6%)，2例术后2个月因增殖性玻璃体视网膜病变导致复发性视网膜脱离再次行玻璃体切割术。2组解剖复位率差异无统计学意义(χ2=0.009,P>0.05)。光凝组术后视力提高25例(83.3%)，视力不变5例(16.7%)；冷凝组术后视力提高20例(74.1%)，视力不变5例(18.5%)，视力下降2例(7.4%)，2组间视力改善差异无统计学意义(χ2=0.282,P>0.05)，见表1。

表1 2组患者术后视网膜解剖复位及视力的比较[n(%)]

2.2 2组患者黄斑前膜比较：光凝组视网膜黄斑前膜发生2例，其中1例在术后2个月，另1例是在术后4个月复查OCT是发现的，发生率6.7%；冷凝组视网膜黄斑前膜发生9例，时间从2周～5个月，发生率33%， 2组间黄斑前膜发生率差异有统计学意义(χ2=4.889，P<0.05)。

2.3 2组患者并发症比较：光凝组患者术后激光时少数患者疼痛明显，给予止痛药对症治疗后能很快缓解；冷凝组患者术后1例出现轻度斜视，考虑是球后注射局部麻醉药对眼外肌的毒性作用所致[3]。

3 讨论

孔源性视网膜脱离是一种严重危害视力的眼底疾病，直视下定位、准确封闭全部裂孔是手术成功的关键。目前孔源性视网膜脱离手术的解剖复位成功率可以达到90%[4]，但是视网膜成功复位后视功能的恢复往往并不理想，视力提高不理想或提高后再次下降以及视物变形等问题依然会困扰着患者。究其原因，术后出现黄斑前膜是最主要原因之一。黄斑前膜也称为视网膜前膜，黄斑前纤维化、黄斑前增殖、黄斑皱褶，是视网膜内表面增生的无血管纤维细胞膜，位于颞侧视网膜血管弓内，常出现在视网膜脱离术后1～6个月[2]。但在本组病例中黄斑前膜最早出现在孔源性视网膜脱离冷冻术后2周，这可能与过度冷冻导致大量色素细胞扩散有关。在本组病例中，虽然术前通过包双眼限制眼球活动从而减少玻璃体对视网膜裂孔的牵拉，使裂孔尽量处于最低位减少液化的玻璃体进入视网膜神经上皮与色素上皮间的机会，而原有的视网膜下液通过色素上皮的吸收又能逐渐吸收，保守治疗2～3 d后术前视网膜下液均有了一定程度的减少。但因仍然有视网膜下液的存在导致术中裂孔定位不够精准及过量冷冻，这可能是冷冻组患者中术后2周就出现黄斑前膜的原因。有研究分析了277只行巩膜扣带术后的患眼，术中采取激光治疗或冷冻，发现采取冷冻治疗的术眼黄斑前膜发生率高[5]，这与本文的结果一致。在巩膜扣带术中冷凝是封闭裂孔的经典的手术方式，但因视网膜下液等因素的影响，如冷凝不够无法使视网膜神经上皮与色素上皮形成有效的粘连，而过量冷凝会严重破坏血-视网膜屏障，使有活性的视网膜色素上皮细胞通过视网膜裂孔进入玻璃体腔从而引起黄斑前膜的形成。血-视网膜屏障损伤后会启动炎性过程，炎症反应刺激了血管内皮细胞及成纤维细胞的增殖。病理切片显示黄斑前膜中存在巨噬细胞[6]，推测巨噬细胞释放的大量生物活性物质也参与了黄斑前膜的形成。

视网膜激光光凝是激光照射到视网膜被色素上皮吸收，由光能转化为热能，组织加热超过65 ℃后发生蛋白变性达到凝固的效果。与冷凝比较，激光光凝造成血-视网膜屏障的损伤较冷凝轻[7]，且激光封闭裂孔能量容易控制，定位精准，疗效可靠。本组病例使用的是美国科仪人公司的多波长激光机，屈光间质清晰时使用绿光，玻璃体混浊或白内障明显时使用黄光或红光，通过调整能量以达到3级光斑为宜，这最大限度地减少了激光对视网膜损伤从而又达到最好的治疗效果。光凝后24 h内就能产生比正常视网膜神经上皮和色素上皮之间更强的粘附力，这远远早于冷凝的起效时间，这使得视网膜裂孔更早的封闭，从而减少了通过裂孔释放到玻璃体腔的视网膜色素上皮细胞。激光可以产生适度即时黏合，且没有渗出，这也可能是巩膜扣带术后激光封闭裂孔组中黄斑前膜发病率低的原因之一。有研究报告指出[8]，玻璃体切割联合激光治疗视网膜脱离术后2周、1个月、3个月患者的黄斑前膜发生率明显低于冷凝组，这也说明视网膜脱离术中冷冻比激光光凝更容易导致黄斑前膜的发生。

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1.宁夏人民医院眼科医院，宁夏 银川 750002 2.西北民族大学第一附属医院，宁夏 银川 750002

10.13621/j.1001-5949.2017.08.0762

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2016-08-05 [责任编辑]李 洁