无创通气在早产儿呼吸窘迫综合征治疗中的应用进展

王洪娟+刘传军+杨震英

【摘要】 呼吸支持技术应用于临床已有70多年的历史， 特别是近几年来早产儿的出生率呈上升趋势， 无创通气（NIV）越来越多的应用于临床， 在新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）的应用中发挥巨大的作用。该文复习了近年来相关文献， 综述如下。

【关键词】 呼吸窘迫综合征；无创通气；早產儿

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.24.115

NRDS是新生儿期常见的肺部疾病， 以生后即刻出现进行性加重的呼吸困难、皮肤发绀从而导致呼吸系统衰竭为主要临床表现， 多在数小时内发病， 早产儿发病率高。早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）治疗困难， 病死率高。当前早产儿RDS仍以呼吸支持治疗为首要治疗措施之一。随着对NRDS病理生理的研究不断深入以及呼吸支持模式的不断进步， 无创通气在早产儿RDS治疗中居主要地位， 应用比例进一步升高。本文做一综述如下。

1 无创通气的模式

无创通气主要包括经鼻持续呼吸道正压通气（NCPAP）、双水平气道正压通气（DuoPAP）、经鼻间歇正压通气（NIPPV）、高流量鼻导管吸氧（HFNC）及近几年来新型的经鼻同步间歇正压通气（SNIPPV）、经鼻同步间歇指令通气（NSIMV）、经鼻高频通气（NHFV）、神经调节辅助通气（NAVA）。

1. 1 NCPAP NCPAP是经过鼻塞连接呼吸机而实行辅助通气和氧疗的一种方式， 该治疗过程中患儿行自主呼吸， 吸气时可得到持续均匀一致的气流， 呼气时提供设定的正压使呼气末时气道压力仍保持正压， 是新生儿时期最常用的无创呼吸支持模式。

参数调节：呼气末正压（PEEP）5～7 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa，上限为9 cm H2O）；维持血氧饱和度（SpO2）在90%～95%。

戴加哲等[1]的研究认为， NRDS患儿尽早给予NCPAP治疗可以使住院时间相对缩短， 利于患儿预后。Ammari等[2]认为， 大部分极早早产儿出生后应使用NCPAP治疗， 半数的超低出生体重儿尽早给予NCPAP后， 即使未补充肺表面活性物质（PS）， 也获得治疗成功。

1. 2 DuoPAP DuoPAP是一种新型的无创通气模式， 瑞士菲萍公司在20世纪90年代初领先应用， 操作方便， 可在患者整个机械通气过程中运用， 既能提供足够的压力促进肺泡扩张， 同时患者的自主呼吸不受机器的干扰。在DuoPAP下， 呼吸机将按设定的节律， 在高压和低压2种不同的压力之间转换。

参数调节：高压力水平（Phigh）8～10 cm H2O， 低压力水平（Plow）3～5 cm H2O， 吸气时间（Ti）0.3～0.5 s， 呼吸（R）20～40次/min， 吸入氧浓度（FiO2） 0.21～0.40。根据临床表现、SpO2、血气调节参数。

孔令凯等[3]认为， 使用DuoPAP可大大减少早产儿RDS机械通气的应用， 但未减少支气管肺发育不良（BPD）的发生率。高翔羽等[4]的研究发现， DuoPAP在升高氧合、减少CO2潴留方面较NCPAP作用显著， 但无法降低有创通气比例。

1. 3 NIPPV NIPPV类似于在NCPAP的水平上加上了间断正压的模式， 具体机理不详， NIPPV额外附加的压力可升高潮气量。

参数调节：吸气压力峰值（PIP）15～20 cm H2O， PEEP 4～6 cm H2O，Ti 0.35～0.45 s， R 30～50次/min。

Ramanathan[5]认为， NIPPV在NCPAP的水平上加上了间断正压的模式， 其提供的呼吸支持更强。Bhandari等[6]的研究认为， NIPPV应用于超未成熟儿中， 可减轻BPD发生率， 减少神经发育损伤， 可降低病死率。

1. 4 HFNC HFNC是一种新型鼻导管辅助通气技术， 它经过鼻导管（细小的锥形导管， 常常短于1 cm）将医用高流量（2～8 L/min）混合气体输送给患儿， 此混合气体需加热到接近人体温度、100%湿化， 从而达到改善通气的作用。近几年来此种模式逐渐被推崇， 应用于新生儿疾病治疗中。

参数调节：气体流量（Flow）2～8 L/min。

Kugelman等[7]认为， HFNC和NIPPV用于早产儿RDS起始治疗在避免有创通气方面一样有效。也有研究认为， HFNC与NCPAP的疗效相同， 但HFNC使鼻外伤的发生率降低， 优势更突出。HFNC作为一种新的无创通气模式， 远期效果仍需进一步研究。

1. 5 新型的无创通气模式

1. 5. 1 SNIPPV 相当于在NCPAP的基础上， 增加咽部的压力， 其平均气道压比NCPAP更高， 升高了潮气量。Kiciman等[8]

的文章指出， 新生儿使用SNIPPV可使萎陷的肺泡复张， 使潮气量升高， 功能残气量亦增加。有些文献报道结果显示， SNIPPV能显著减少BPD的发生。

1. 5. 2 NSIMV 是NIPPV的一种特殊形式， 该模式能与患儿呼吸保持同步， 使呼吸做功减少。Chang等[9]研究显示， NSIMV能够通过非侵入途径给早产儿提供稳定的压力， 既能保持有效通气， 又能减少并发症的发生。Greenough 等[10]研究表明NSIMV在新生儿通气支持上更能够保持血气稳定性。

1. 5. 3 NHFV 是一种新型的辅助通气， 相当于经过鼻导管连接的高频通气的无创模式。4个研究中心的回顾性分析显示， 79例患儿使用NIV-HFV， 其呼吸暂停的发生率减少， 心动过缓等的发生比率下降；且没有NIV-HFV相关的并发症发生。当前关于NHFV在早产儿RDS治疗中应用的研究仍较少。endprint

1. 5. 4 NAVA 是由類似于配有电极的鼻胃导管的一种设备， 经横隔发动电活动， 以此提供电冲动， 从而保持呼吸同步的新型通气模式。此种技术可以保持压力同步。目前研究主要针对成年人， Beck等[11]发现在低出生体重儿运用NAVA， 可以减少人机对抗。Alander等[12]的研究证实在早产儿中使用NAVA触发其同步性要优于压力、流量触发。新生儿NAVA应用尚处于起步阶段， 尤其对于长期预后尚需临床多中心大样本前瞻性研究进一步证实。

2 RDS的呼吸支持策略

在早产儿RDS的治疗中， 应尽早应用无创通气联合肺表面活性物质技术， 此种方式可减少气管插管有创通气比例， 改善预后。但最佳的无创通气模式难以确定， 应结合患儿病情变化， 使患儿疾病的处置个体化。

3 存在的问题

迄今为止， 大多数研究认为， 无创通气疗效显著无间质性肺气肿、气胸等严重并发症。与机械通气相比， 无创通气稳定性相对较差， 容易受到气体外漏的影响。长时间应用无创通气可能导致鼻损伤和阻塞。患儿体位变换时， 可能造成氧合波动， 影响对呼吸的控制。

4 展望

随着科学技术的逐步发展以及对呼吸机的进一步了解， 期望通过对发生器、鼻塞连接方式的改进， 能提高无创通气的效率， 最大程度的减少呼吸机损伤， 成为真正的“无创”模式。

参考文献

[1] 戴加哲， 秦文伟. 早期经鼻持续气道正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的效果及对早产儿肺功能的影响. 中国当代医药， 2015（7）：83-85.

[2] Ammari A， Suri M， Milisavljevic V， et al. Variables associated with the early failure of nasal CPAP in very low birth weight infants. Journal of Pediatrics， 2005， 147（3）：341-347.

[3] 孔令凯， 李丽华， 孔祥永， 等. 双水平正压通气和持续呼吸道正压通气在早产儿呼吸窘迫综合征中应用的比较. 中国当代儿科杂志， 2012， 28（12）：1393-1396.

[4] 高翔羽， 杨波， 黑明燕， 等. 三种无创正压通气在早产儿呼吸窘迫综合征初始治疗中应用的随机对照研究. 中华儿科杂志， 2014， 52（1）：34-40.

[5] Ramanathan R. Nasal respiratory support through the nares： its time has come. Journal of Perinatology， 2010， 30（1）：67-72.

[6] Bhandari V， Gavino RG， Nedrelow JH， et al. A randomized controlled trial of synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation in RDS. Journal of Perinatology， 2007， 27（11）：697.

[7] Kugelman A， Riskin A， Said W， et al. A randomized pilot study comparing heated humidified high-flow nasal cannulae with NIPPV for RDS. Pediatric Pulmonology， 2015， 50（6）：576.

[8] Kiciman NM， Andréasson B， Bernstein G， et al. Thoracoabdominal motion in newborns during ventilation delivered by endotracheal tube or nasal prongs. Pediatric Pulmonology， 1998， 25（3）：175-181.

[9] Chang HY， Claure N， D'Ugard C， et al. Effects of synchronization during nasal ventilation in clinically stable preterm infants. Pediatric Research， 2011， 69（1）：84-89.

[10] Greenough A， Sharma A. What is new in ventilation strategies for the neonate？ Eur J Pediatr， 2007， 166（10）：991-996.

[11] Beck J， Reilly M， Grasselli G， et al. Patient-ventilator interaction during neurally adjusted ventilatory assist in low birth weight infants. Pediatric Research， 2009， 65（6）：663.

[12] Alander M， Peltoniemi O， Pokka T， et al. Comparison of pressure-， flow-， and NAVA-triggering in pediatric and neonatal ventilatory care. Pediatric Pulmonology， 2012， 47（1）：76.

[收稿日期：2017-07-07]endprint