不同正压通气方式在早产儿呼吸窘迫综合征早期治疗中的效果

张卫星+员丽+秦珂君

【摘要】 目的 评价鼻塞式双水平正压通气（DuoPAP）、鼻塞式持续气道正压通气（NCPAP）在早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）早期治疗中的临床疗效。方法 NICU住院RDS早产儿82例， 采用气管插管-肺表面活性物质（PS）-拔管（INSURE）策略后， 分为DuoPAP组（42例）及NCPAP组（40例）， 比较两组呼吸支持后氧合指数（OI）、二氧化碳分压（PaCO2）、氧分压（PaO2）、吸入氧浓度（FiO2）， 有创呼吸及总有创呼吸支持率， 无创呼吸支持总时间， 总用氧时间， 支气管肺发育不良（BPD）、早产儿视网膜病变（ROP）、脑室内出血（IVH）的发病率等。结果 与NCPAP组相比DuoPAP组正压通气后1、12、24 h PaCO2均较低， OI较高， PaO2较高；FiO2在12、24 h均低， 其他时间组间差异均无统计学意义（P>0.05）；DuoPAP组在24、48、72 h内总有创呼吸支持率低于NCPAP组（P<0.05）；两组无创呼吸支持时间、总用氧时间、并发症发病率、总住院时间比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 早产儿RDS早期治疗采用DuoPAP模式在提高氧合， 减少CO2潴留方面优于NCPAP模式， 未增加并发症。

【关键词】 呼吸窘迫综合征；早产儿；正压通气

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.15.071

RDS是PS缺乏所致， 多见于早产儿， 是导致NICU中早产儿死亡的最重要疾病之一， 近年来越来越多早产儿RDS的初始治疗直接使用无创正压通气， 即INSURE策略。本文在早产儿RDS初始治疗中采用DuoPAP及NCPAP进行对比， 给临床诊疗提供一定的依据， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 采用开放性随机对照研究， 选取本院NICU 2014年9月～2015年8月收治的RDS早产儿82例。入选标准：①出生0～6 h；②胎龄<35周；③符合RDS的诊断标准[1]；④家长或监护人均同意使用PS。排除标准：胎龄<28周， 出生体重<1000 g， 重度窒息， 先天畸形， 严重感染， 入院已气管插管， 家属不同意使用PS， 放弃治疗， 胎粪吸入综合征， 肺出血等。INSURE治疗后接受DuoPAP治疗42例（DuoPAP组）， 接受NCPAP治疗40例（NCPAP组）。本研究经新乡市中心医院医学伦理委员会审核批准。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 INSURE操作步骤 患儿予清理呼吸道分泌物， 气管插管-气管内滴入PS（200 mg/kg）-气囊加压通气拔管， 然后给予DuoPAP或NCPAP呼吸支持。患儿目标氧饱和度为90%～95%， 按需调节参数。

1. 2. 2 分析指标 ①主要指标：无创呼吸支持后1、12、24、48、72 h的OI、PaCO2、PaO2、FiO2；生后24、48、72 h内有创呼吸及总有创呼吸支持率；②次要指标：无创呼吸支持总时间， 总用氧时间， BPD、ROP、IVH等的发病率， 总住院时间等。

1. 3 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

主次要指标：正压通气后DuoPAP组1、12、24 h OI高于NCPAP组（P=0.020、0.003、0.002<0.05）， PaCO2低于NCPAP组（P=0.003、0.009、0.031<0.05）， PaO2大于NCPAP组（P=0.000、0.000、0.000<0.05）；FiO2 12、24 h低于NCPAP组（P=0.005、0.012<0.05）；其他时间组间差异均无统计学意义（P>0.05）；两组在24 h内有创呼吸支持率差异无统计学意义（P=0.458>0.05）， DuoPAP组在24、48、72 h内总有创呼吸支持率低于NCPAP组（P=0.030、0.032、0.035<0.05）；无创呼吸支持时间， 总用氧时间， ROP、BPD、IVH等的发病率， 总住院时间两组间比较差异无统计学意义（P=0.892、0.415、0.458、0.344、0.549、0.399>0.05）。

3 讨论

欧洲新生儿RDS防治指南提出， PS替代治疗早产儿RDS， 采用INSURE的治疗方法， 能减少有创机械通气的使用。在以往INSURE中， 拔管后多使用NCPAP呼吸支持， 但无创通气失败例数较多， 患儿仍有发展为呼吸衰竭的风险[2]。

该研究中， 与NCPAP相比DuoPAP通气1、12、24 h PaCO2均较低， OI较高， PaO2较高；FiO2在12、24 h均低， 提示DuoPAP通气能更好地在较低的FiO2下减少CO2潴留， 提高氧合作用， 与高翔羽等[3]研究一致。究其原因， DuoPAP通气的工作原理为两级CPAP水平， 即提供基础CPAP的同时， 还间歇提供另一路叠加在基础CPAP之上的混合气体， 形成第2级CPAP水平， 提供更强的呼吸支持， 提高平均气道压（MAP）， 增加每分通气量， 能以较低的FiO2即可达到NCPAP通气所能提供的气体交换和氧合水平[2]；PaO2仅在通气早期差异有统计学意义（P<0.05）， 说明DuoPAP较NCPAP改善氧合快；48、72 h两组差异无统计学意义（P>0.05）， 考虑与SpO2上升及时下调FiO2有关。在降低总有创呼吸支持率和48、72 h有创呼吸支持率方面， DuoPAP均优于NCPAP通气， 这也支持目前报道。考虑原因有， 早产儿无创呼吸支持失败需改用机械通气的主要原因是呼吸性酸中毒和呼吸暂停， DuoPAP较NCPAP具有2个水平的气道正压， 压力之间的切换， 保持呼吸道扩张， 防止肺泡塌陷， 减少呼吸做功， 降低呼吸性酸中毒和呼吸暂停的发生风险；而24 h内有创呼吸支持率两组比较差异无统计学意义（P>0.05）， 考虑RDS一般24 h内最重， 虽然使用了PS， 同时予DuoPAP支持， 后者可以增加每分通气量、潮气量及MAP， 但对于缓解疾病进展有限， 其支持力度不够， 可能需要更高强度的呼吸支持。DuoPAP组总有创呼吸支持率低于NCPAP组， 而在无创呼吸支持时间， 总用氧时间， 总住院时间及BPD、ROP、IVH等病的发病率差异无统计学意义（P>0.05）。INSURE策略能够减少NRDS患儿机械通气的使用， 缩短呼吸支持的时间， 减少二次使用PS， 但是否能降低BPD的发生率尚存在争议。该研究中， 两组在BPD发病率方面差异无统计学意义（P>0.05）， 可能与样本量小有关， 不足以发现差别；同时， 所有患儿均采用INSURE技术， 促进肺成熟， 严格执行用氧规范， 减少高氧肺损伤；另外， 该研究未纳入胎龄<28周或出生体重<1000 g的早产儿， 以及未使用PS的病例， 而这些病例中多数因病情重、放弃治疗或早期即死亡或自动出院。

在早产儿RDS早期治疗中， 使用PS后采用DuoPAP通气在提高氧合、减少CO2潴留方面优于NCPAP通气模式， 未增加总用氧时间、总住院时间以及BPD、ROP、IVH等病的发病率。DuoPAP的安全性及并发症的发生率是否好于或差于NCPAP尚无一致结论， 该研究尚需进行多中心、大样本临床随机对照研究， 同时坚持长期随访， 观察两种呼吸支持方式是否对肺及神经系统有长期发育的影响。

参考文献

[1] 邵肖梅， 叶鸿瑁， 丘小汕.实用新生儿学. 北京：人民卫生出版社， 2011：395-398.

[2] 封志纯.双水平正压通气在儿童重症应用前景.发育医学电子杂志， 2013， 1（2）：111-117.

[3] 高翔羽， 杨波， 黑明燕， 等.三种无创正压通气在早产儿呼吸窘迫综合征初始治疗中应用的随机对照研究.中华儿科杂志， 2014， 52（1）：34-40.

[收稿日期：2015-12-31]