水平半规管良性阵发性位置性眩晕患者摇头试验分析

钱淑霞，包怡心，张晓玲，官俏兵，王琰萍

·临床诊疗提示·

水平半规管良性阵发性位置性眩晕患者摇头试验分析

钱淑霞，包怡心，张晓玲，官俏兵，王琰萍*

目的 探讨水平半规管良性阵发性位置性眩晕(HC-BPPV)患者摇头试验的结果。方法 选取2015年1—11月于嘉兴学院附属第二医院眩晕门诊就诊或住院的HC-BPPV患者56例，其中向地性眼震型35例，离地性眼震型21例。向地性眼震型翻滚试验时眼震相对较强烈一侧为患侧，离地性眼震型翻滚试验时眼震相对较弱一侧为患侧。患者端坐位行摇头试验，频率3 Hz，水平方向摇头30次，左、右范围均为30°。裸眼观察1 min并记录患者是否出现眼震及眼震方向。结果 56例患者摇头试验阳性19例，离地性眼震型患者摇头试验阳性率为71.4%(15/21)，高于向地性眼震型患者的11.4%(4/35)(P<0.05)。离地性眼震型患者摇头试验阳性15例，其中14例朝向健侧，1例朝向患侧；向地性眼震型患者摇头试验阳性4例，其中2例朝向患侧，2例朝向健侧。结论 离地性眼震型HC-BPPV患者摇头试验诱发的眼震常见且多朝向健侧，向地性眼震型HC-BPPV患者摇头试验诱发的眼震少见且可以朝向健侧或患侧。

眩晕；良性阵发性位置性眩晕；摇头试验；眼球震颤

钱淑霞，包怡心，张晓玲，等.水平半规管良性阵发性位置性眩晕患者摇头试验分析[J].中国全科医学，2017，20(20)：2532-2534.[www.chinagp.net]

QIAN S X，BAO Y X，ZHANG X L，et al.Head-shaking test in the horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo[J].Chinese General Practice，2017，20(20)：2532-2534.

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)患者中5%～30%为水平半规管BPPV(HC-BPPV)[1]，根据翻滚试验时所出现的眼震方向，HC-BPPV分为向地性眼震型和离地性眼震型，患侧的判定通常依据两侧的眼震强度。然而，部分HC-BPPV患者双侧眼震强度难以区别，成为HC-BPPV手法复位成功率偏低的原因之一。对于无法确定患侧的HC-BPPV患者，辅助方法有假性自发性眼震、低头眼震及躺倒眼震[2-3]，但这些眼震常较细微，需借助Fenzel眼镜和视频眼动图才能提高眼震的阳性率。1964年，KAMEI等[4]首次提出摇头试验、摇头眼震的概念，其发现眩晕患者摇头试验眼震阳性率达86%。目前，关于摇头试验能否用于无法确定患侧的HC-BPPV患者的辅助诊断仍未明确。摇头试验便捷、经济，国内相关研究较少，未广泛应用。本研究拟进行前瞻性研究，探讨裸眼观察下不同类型的HC-BPPV患者摇头试验的结果，为摇头试验用于确定HC-BPPV患者患侧提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年1—11月于嘉兴学院附属第二医院眩晕门诊就诊或住院的HC-BPPV患者56例，其中男24例，女32例；年龄19～84岁，平均年龄(56.7±14.6)岁；向地性眼震型35例，离地性眼震型21例。患者均符合《良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估》中HC-BPPV的诊断标准：(1)存在典型的临床表现，头位改变时出现短暂性或一过性眩晕发作；(2)翻滚试验诱发出双侧向地的水平性或水平-旋转性眼震，提示为水平半规管管结石症；诱发出双侧背地的水平性或水平-旋转性眼震，提示为壶腹嵴帽结石症；(3)Dix-Hallpike试验排除后半规管BPPV[5]。排除标准：(1)平滑追踪、扫视、凝视诱发眼震(+)或颅脑影像学检查提示中枢病变；(2)甩头试验(+)；(3)自发性眼震(+)；(4)共济运动检查(+)。患者均了解本研究的方法和目的，并签署知情同意书；本研究经本院伦理审查委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 一般资料 记录患者性别、年龄、侧别以及HC-BPPV类型。水平半规管管结石症患者诱发试验时眼震较强烈一侧为患侧，壶腹嵴帽结石症患者眼震相对较弱一侧为患侧。

1.2.2 摇头试验 患者端坐位，头前倾30°，闭眼，根据频率3 Hz的音乐节拍器由检查者对患者行水平方向摇头30次，左、右范围均为30°，停止摇头后嘱患者睁眼。裸眼观察1 min并记录患者是否出现眼震及眼震方向，至少出现5个连续眼震记为摇头试验阳性。

1.2.3 治疗 向地性眼震型HC-BPPV患者接受Barbecue或Gufoni手法复位治疗[1]。Barbecue手法复位：(1)患者仰卧位，头部连同躯体向健侧旋转90°；(2)待眼震消失后再继续向健侧旋转90°，此时躯体为俯卧位，停留60 s；(3)头部和躯体继续向健侧旋转90°，停留60 s后身体转回仰卧位。整个复位过程中，患者始终保持屈头15°～30°位，尽量让水平半规管平面与地面垂直。Gufoni手法复位：患者双腿下垂端坐于床边，快速向健侧倾倒，保持侧卧位2 min 后向下转头45°，保持1 min后回到初始坐位。

离地性眼震型HC-BPPV患者先采用Gufoni手法(患者双腿下垂端坐于床边，快速向患侧倾倒，保持侧卧位2 min后向上转头45°，保持 1 min)将眼震类型转换成向地性眼震型，再采用Barbecue或Gufoni手法复位治疗。

2 结果

2.1 不同类型HC-BPPV患者一般资料比较 向地性眼震型、离地性眼震型HC-BPPV患者性别、年龄、侧别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。离地性眼震型患者摇头试验阳性率高于向地性眼震型患者，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 不同类型HC-BPPV患者一般资料比较

注：HC-BPPV=水平半规管良性阵发性位置性眩晕；a为t值

2.2 摇头试验结果 离地性眼震型患者摇头试验阳性15例，其中14例朝向健侧，1例朝向患侧；向地性眼震型患者摇头试验阳性4例，其中2例朝向患侧，2例朝向健侧。

3 讨论

摇头试验是前庭外周和中枢性疾病较敏感的筛查试验，1964年由KAMEI等[4]首次提出，在其研究的眩晕患者中，摇头试验眼震阳性率达86%。其机制是以前庭动眼神经通路为基础，在水平半规管，向壶腹偏移是刺激性信号，远离壶腹偏移是抑制性信号[6-7]。根据Ewald第二定律，相同的刺激下，兴奋反应大于抑制反应。因此，在前庭功能对称的个体中，在摇头试验时，两侧反向的输入信号会相互抵消；然而，单侧或不对称性的前庭功能低下患者在每次摇头试验循环中，患侧前庭输入信号减少，中枢的速度储存机制使得健侧累加到更多的前庭信号输入导致不对称性，逐步增加的前庭不对称性在摇头试验停止后释放出来，表现为偏离患侧的眼震。因此，摇头试验阳性是前庭神经元炎的敏感体征，也可见于脑干、小脑病变[6-8]。

关于HC-BPPV患者摇头试验的研究，国内外报道较少，且结果不一[9-11]。LEE等[10]发现90例HC-BPPV患者中27例患者摇头试验阳性(摇头频率2.8 Hz)；LOPEZ-ESCAMEZ等[11]报道HC-BPPV患者与健康对照者摇头试验阳性率并无差异(摇头频率2 Hz)。本研究表明，HC-BPPV患者摇头试验(摇头频率3 Hz)阳性率为33.9%(19/56)，其中离地性眼震型HC-BPPV患者摇头试验阳性率为71.4%。摇头频率不同可能是导致上述研究摇头试验阳性率差异的原因之一，摇头频率过低、次数过少、幅度过低以及耳石数量过少均不足以激发中枢的速度储存机制。

本研究结果发现，在离地性眼震型HC-BPPV患者中，多数摇头试验阳性患者朝向健侧(14/15)，提示在摇头试验中患耳的前庭信号输入减少。离地性眼震的机制是耳石黏附在壶腹嵴帽或游离在水平半规管前臂，这些耳石在摇头试验中可能影响到了壶腹的动力学。笔者推测，由于耳石的机械性阻断产生活塞效应(游离在水平半规管前臂的耳石)或因耳石的比重大于壶腹从而改变壶腹的重力敏感性(黏附在壶腹嵴帽的耳石)，内淋巴液向壶腹的流动中断或减少，而水平半规管中向壶腹偏移是刺激性信号，因此，由于中枢的速度储存机制使得健侧累加到更多的前庭信号输入的不对称性，从而摇头试验眼震方向朝向健侧。

在向地性眼震型HC-BPPV患者中，摇头试验阳性率仅为11.4%，眼震方向朝向健侧、患侧各2例，提示在向地性眼震型患者中，水平半规管中的耳石可能不引起重要的内淋巴液动力学的改变。

综上所述，离地性眼震型HC-BPPV患者摇头试验诱发的眼震常见且多朝向健侧，向地性眼震型HC-BPPV患者摇头试验诱发的眼震少见且可以朝向健侧或患侧。HC-BPPV患侧的判定通常是比较两侧的眼震强度，但有时双侧眼震强度难以区别，此时，可利用假性自发性眼震、低头眼震以及躺倒眼震以区别患侧，本研究提示，摇头试验在离地性眼震型HC-BPPV患者中也具有区别患侧的价值。前庭反应具有频率特性[12-13]，目前常用的变温试验为低频刺激(0.002 5 Hz左右)，不符合半规管的生理刺激；摇头试验为高频刺激，更符合半规管的生理刺激。摇头试验简便、快捷，在国内尚未引起广泛重视，值得在临床，尤其是广大基层医院眩晕门诊应用、推广。

本研究不足之处有：摇头试验眼震方向为裸眼观察，可在眼动跟踪技术辅助下进一步研究，红外眼动记录仪、巩膜搜索线圈技术能进一步提高其灵敏度[14]；本研究样本量偏小，有待加大样本量深入研究。

作者贡献：钱淑霞进行文章的构思与设计、实施、数据收集，撰写论文；包怡心、张晓玲、官俏兵进行课题实施，资料收集整理；王琰萍负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

[1]ORON Y，COHEN-ATSMONI S，LEN A，et al.Treatment of horizontal canal BPPV：pathophysiology，available maneuvers，and recommended treatment[J].Laryngoscope，2015，125(8)：1959-1964.

[2]KO K M，SONG M H，KIM J H，et al.Persistent spontaneous nystagmus following a canalith repositioning procedure in horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo[J].JAMA Otolaryngol Head Neck Surg，2014，140(3)：250-252.

[3]OH J H，SONG S K，LEE J S，et al.Lying-down nystagmus and head-bending nystagmus in horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo：are they useful for lateralization？[J].BMC Ophthalmol，2014，14：136.

[4]KAMEI T，KIMURA K，KANKO H，et al.Revaluation of the head shaking test as a method of nystagmus provocation.Part 1.Its nystagmus-eliciting effct[J].Jpn J Otolaryngol，1964，67：1530-1534.

[5]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会.良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估(2006年，贵阳)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(3)：163-164. Editorial Board of Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，Chinese Otorhinolaryngology Head Surgery Society of Chinese Medical Association.Diagnosis basis and curative effect appraisal of benign paroxysmal positional vertigo[J].Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，2007，42(3)：163-164.

[6]KATASARKAS A，SMITH H，GALIANA H.Head-shaking nystagmus(HSN)：the theoretical explanation and the experimental proof[J].Acta Otolaryngol，2000，120(2)：177-181.

[7]CHOI K D，KIM J S.Head-shaking nystagmus in central vestibulopathies[J].Ann N Y Acad Sci，2009，1164：338-343.

[8]HUH Y E，KIM J S.Patterns of spontaneous and head-shaking nystagmus in cerebellar infarction：imaging correlations[J].Brain，2011，134(12)：3662-3671.

[9]NUTI D，MANDALM，SALERNI L.Lateral canal paroxysmal positional vertigo revisited[J].Ann N Y Acad Sci，2009，1164：316-323.

[10]LEE S U，KIM H J，KIM J S.Pseudo-spontaneous and head-shaking nystagmus in horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo[J].Otol Neurotol，2014，35(3)：495-500.

[11]LOPEZ-ESCAMEZ J A，ZAPATA C，MOLINA M I，et al.Danamics of canal response to head-shaking test in benign paroxysmal positional vertigo[J].Acta Otolaryngol，2007，127(12)：1246-1254.

[12]吴子明，张素珍，周娜，等.摇头眼震与前庭冷热试验的互补作用[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20(16)：727-729. WU Z M，ZHANG S Z，ZHOU N，et al.Compementation of head shaking nystagmus and bithermal caloric test[J].Journal of Clinical Otorhinolaryngology，2006，20(16)：727-729.

[13]邹文琴，陈光辉.外侧半规管良性阵发性位置性眩晕患者假性自发性眼震的特点及临床意义[J].中国全科医学，2015，18(11)：1314-1316. ZOU W Q，CHEN G H.Characteristics of pseudo-spontaneous nystagmus in patients with laterai canai benign paroxysmai positionai vertigo and the clinical significance[J].Chinese General Practice，2015，18(11)：1314-1316.

[14]YUEN K，FUJIMOTO M，MASUDA Y.Observation of head-shaking nysdagmus with an infrared Frenzel′s glass[J].Acta Otolayngol Suppl，1995，519：191-192.

(本文编辑：吴立波)

Head-shaking Test in the Horizontal Semicircular Canal Benign Paroxysmal Positional Vertigo

QIANShu-xia，BAOYi-xin，ZHANGXiao-ling，GUANQiao-bing，WANGYan-ping*

DepartmentofNeurology，theSecondAffiliatedHospitalofJiaxingUniversity，Jiaxing314000，China

*Correspondingauthor：WANGYan-ping，Associatechiefphysician；E-mail：ypwang93@163.com

Objective To investigate the result of head-shaking test in horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo(HC-BPPV).Methods Fifty-six patients with HC-BPPV including 35 geotropic types and 21 apogeotropic types，visited the Vertigo Clinic of the Second Affiliated Hospital of Jiaxing University or hospitalized in the hospital from January to November in 2015 were enrolled in this study.The side with relatively strong nystagmus in roll test was judged as affected side in geotropic type HC-BPPV of patients，and the side with relatively weak nystagmus was judged as affected side in apogeotropic type.All of the patients performed head-shaking test.The method of head-shaking test was as follows：the patient shakes his/her head left to right at the range of 30° in horizontal direction with 3 Hz frequency for 30 times while sitting.Examiners observed with naked eyes for 1 min and recorded head-shaking nystamus and the direction.Results Of the 56 patients，19 showed head-shaking test positive after head-shaking test，and it was more common in apogeotropic type than in geotropic type〔71.4%(15/21) vs.11.4%(4/35)，P<0.05〕.Of the 15 patients with head-shaking test positive in apogeotropic type，14 showed healthy side and 1 affected side，whereas of the 4 patients with head-shaking test positive in geotropic type，2 showed healthy side and 2 affected side.Conclusion Nystagmus induced by head-shaking is common and most contralesional in apogeotropic HC-BPPV，while it is rare and contralesional or ipsilesional in geotropic HC-BPPV.

Vertigo；Benign paroxysmal positional vertigo；Head-shaking test；Nystagmus

R 255.3

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.20.022

2016-09-17；

2017-04-04)

314000浙江省嘉兴市，嘉兴学院附属第二医院神经内科

*通信作者：王琰萍，副主任医师；E-mail：ypwang93@163.com