2型糖尿病个体化治疗及综合管理：基于病例的学习

孔玉侠，郑嘉堂，董爱梅，3*

·论著·

·慢病管理·

2型糖尿病个体化治疗及综合管理：基于病例的学习

孔玉侠1，2，郑嘉堂1，2，董爱梅1，2，3*

糖尿病是常见的慢性非传染性疾病，全科医生应具备符合指南的标准化诊治及结合患者自身特征的个体化治疗和综合管理能力。基于病例的学习是全科医生成长的重要途径。本文以1例具有代表性的初发2型糖尿病患者为基础，结合2型糖尿病防治指南，进行综合分析和讨论，以期拓宽全科思维，提高临床诊疗水平。

糖尿病,2型；全科医生；个体化医学

孔玉侠，郑嘉堂，董爱梅.2型糖尿病个体化治疗及综合管理：基于病例的学习[J].中国全科医学，2017，20(20)：2522-2525.[www.chinagp.net]

KONG Y X,ZHENG J T,DONG A M.Case-based learning about individualized treatment and integrated management of type 2 diabetes mellitus[J].Chinese General Practice，2017，20(20)：2522-2525.

糖尿病是常见的慢性非传染性疾病。全球糖尿病的患病率迅猛增长，我国等发展中国家更成为糖尿病的重灾区。原卫生部于2009年组织制定了《国家基本公共卫生服务规范》，对糖尿病等10种慢病的社区服务提出了规范化要求[1]。基层是糖尿病防治的主战场，基层医生是糖尿病防治的主力军[2]。面对糖尿病防治工作的巨大挑战，全科医生对糖尿病诊治能力亟须提高，而基于病例的学习(case-based learning,CBL)是全科医生成长的重要途径。本文以1例具有代表性的初发2型糖尿病(T2DM)患者为基础，结合2013年版中国T2DM防治指南[3]，对初发T2DM的识别、诊断及个体化治疗和综合管理进行分析及讨论，以期拓宽全科思维，提高临床诊疗水平。

1 病例简介

患者，女，48岁，主因“间断心悸、饥饿感2年，加重半年”于2016-03-05于北京大学第一医院门诊就诊。患者近2年来无明显诱因于午餐、晚餐前出现心悸、饥饿感，1～2次/月，无头晕、头痛、胸痛、胸闷，无恶心、呕吐、腹痛，无乏力、黑曚等不适，进食后可缓解，未诊治。近半年类似不适发作较前频繁，1～2次/周，余无不适。发病以来饮食、睡眠可，大、小便正常，体质量未见明显变化。既往体健。否认高血压、高血脂、糖尿病、冠心病病史。无烟酒嗜好。月经规律，G1P1，胎儿出生体质量3.2 kg。家族中母亲血糖偏高。体格检查：体温 36.4 ℃，脉搏 68次/min，呼吸16次/min，血压130/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，身高170 cm，体质量92 kg，体质指数(BMI)32 kg/m2，腹型肥胖，全身皮肤黏膜未见异常，颈部未闻及血管杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。

2 分析

患者中年女性，慢性病程，主要表现为午餐、晚餐前心悸、饥饿感，进食后可缓解。临床上能引起心悸的原因很多，常见原因有心律失常、代谢性疾病(甲状腺功能亢进、低血糖症、围绝经期综合征等)、心理因素(焦虑及惊恐发作等)、食物及药物(咖啡因、拟交感神经兴奋药物等)的影响及其他因素如发热、贫血、应激等。患者心悸同时伴有饥饿感，多发生于餐前，且进食能缓解，应首先考虑低血糖反应。临床上如果出现明显的低血糖三联征(Whipple三联征[4])：(1)低血糖症状：主要表现为自主神经兴奋症状(震颤、心悸、焦虑、苍白、出汗、饥饿感、感觉异常等)和/或中枢低血糖症状(注意力不集中、行为改变、乏力、头晕、头痛、精神错乱、癫痫、意识丧失等)；(2)症状发作时的血糖水平低于参考范围(血糖<2.8 mmol/L)；(3)供糖后相关症状迅速缓解；可以确诊低血糖症。此患者发作不适时血糖水平未知，为可疑症状性低血糖症，需进一步寻找引起低血糖症的原发疾病。低血糖症按其发生与进食的关系分为空腹低血糖症和餐后低血糖症，前者多有严重的器质性疾病如胰岛素瘤、肾上腺皮质功能减退、严重肝肾疾病等，需要转诊至专科。此患者为餐后低血糖，餐后低血糖症常见于以下疾病：反应性低血糖，最常见于T2DM早期出现的进餐后期低血糖症，由于胰岛素峰值后延与餐后血糖峰值不匹配，在进食后3～5 h出现低血糖反应，此类患者多有超重或肥胖；餐后酒精性低血糖症，由于酒精刺激胰岛素分泌所致，发生于大量饮酒后3～4 h；特发性功能性低血糖症，于餐后2～4 h出现低血糖反应，多见于情绪紧张或神经质的患者，可能与自主神经功能紊乱、迷走神经兴奋性偏高有关；滋养性低血糖症(倾倒综合征)，由于食物迅速进入小肠吸收，餐后高血糖致高胰岛素血症，于餐后1～2 h出现低血糖反应，此类患者多有胃肠手术史。此患者为肥胖中年女性，为糖尿病高危人群，且无其他疾病相关病史，高度怀疑为T2DM早期胰岛素峰值后延所致低血糖反应，需进一步筛查有无糖尿病。

补充问诊患者无“三多一少”(多尿、多饮、多食、消瘦)症状，平素喜食肥甘厚味，不爱运动。患者年龄>40岁、肥胖、静坐生活方式、一级亲属中可疑糖尿病家族史等糖尿病高危因素，支持进行糖尿病相关筛查。

大多数T2DM患者首先表现为餐后血糖水平升高，但空腹血糖测定更为简单易行。若测得空腹血糖>5.6 mmol/L，需进一步行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)[5]。该患者测空腹血糖为8.2 mmol/L，空腹血糖水平高于参考范围，但无糖尿病典型症状，需行OGTT。结合此患者存在疑似吸收后低血糖，应行OGTT延长试验，观察试验中是否有类似不适及不适时的血糖水平。OGTT应同时测定胰岛素和/或C肽水平，了解胰岛β细胞功能，以助糖尿病分型、病情判断和指导用药。

此患者行OGTT-胰岛素释放试验结果见表1。空腹血糖≥7.0 mmol/L，2 h后血糖≥11.1 mmol/L，达到糖尿病的诊断标准。胰岛素在正常人空腹为5～15 μU/ml，口服葡萄糖后30～60 min达峰值，峰值为空腹胰岛素的5～10倍，2 h明显下降，3～4 h回到基线水平。此患者胰岛素水平在空腹及葡萄糖刺激后均高于参考范围，但仍不能使血糖正常化，即存在胰岛素抵抗伴相对性胰岛素分泌不足，是T2DM的主要病理生理特征之一。正常情况下胰岛素分泌峰值在30～60 min(与血糖峰值一致)，而此患者胰岛素峰值明显后延，与血糖峰值不匹配，导致吸收后血糖水平偏低，与患者心悸、出汗等低血糖症状相契合。

表1 患者的OGTT-胰岛素释放试验结果

Table 1 Insulin secretion of the representative 48-year-old female patient with type 2 diabetes mellitus during the OGTT

OGTT0min30min60min120min180min220mina血糖(mmol/L)8.315.816.112.78.93.5胰岛素(μU/ml)20.176.8146.3132.2106.576.4

注：OGTT=口服葡萄糖耐量试验；a220 min时患者出现心悸、出汗等不适，采集血标本并终止试验

综合患者中年起病、缓慢而隐袭的起病方式、伴有肥胖、无“三多一少”症状、胰岛素释放试验峰值后延，考虑诊断T2DM。因T2DM起病隐袭，除检查空腹、餐后血糖及糖化血红蛋白(HbA1c)了解日常生活中血糖水平外，还需进一步评估糖尿病慢性并发症。(1)糖尿病视网膜病变：需行视力、眼压、房角、眼底检查及眼底照相。(2)糖尿病肾病：需完善尿常规、尿清蛋白肌酐比值(UACR)和血肌酐(Scr)检查。(3)糖尿病大血管病变：触诊颈部动脉、足背动脉及胫后动脉搏动，行心电图、颈部血管超声检查。(4)糖尿病神经病变：包括检查跟腱反射、痛觉、温度觉、振动觉和10 g尼龙丝压力觉等。因T2DM多合并其他代谢异常，还需完善血脂包括总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、尿酸等测定，并评价肝肾功能，了解用药禁忌。

对此患者补充问诊、查体均未见异常。实验室检查示：HbA1c7.9%；眼底检查：无糖尿病视网膜病变表现；肾功能：UACR 5 mg/g，Scr 73 μmol/L；颈部血管超声、心电图未见异常；血脂：TC 6.1 mmol/L，TG 5.8 mmol/L， HDL-C 1.0 mmol/L，LDL-C 2.6 mmol/L；肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)86 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)45 U/L；腹部超声：中度脂肪肝。

患者HbA1c7.9%，提示过去2～3个月平均血糖约10 mmol/L；眼底、UACR、肾功能及心电图、颈部血管超声检查未见异常，暂无糖尿病微血管、大血管并发症证据。血脂检查发现脂代谢紊乱，特点为高TG、LDL-C，低HDL-C。腹部超声提示中度脂肪肝，且肝酶以ALT水平升高为主，结合患者无饮酒史，无其他可导致脂肪肝的特定疾病，诊断为非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)。

至此，患者T2DM、脂代谢紊乱、NAFLD诊断明确。对于初诊T2DM患者，需强化控制血糖以降低糖尿病并发症的发生风险。确定血糖控制目标。根据个体化的血糖控制要求，年龄<65岁且无糖尿病并发症和严重伴发疾病，使HbA1c<6.5%[6]；空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖10 mmol/L，如果使用无低血糖风险的降糖药物，血糖可尽可能控制在参考范围。采取多种方式控制血糖。(1)T2DM基础治疗措施为个体化生活方式干预：①饮食：采取低糖、低脂、低热量平衡膳食，三餐定时定量，每日总热量摄入1 300～1 625 kcal(每日所需要总热量计算见表2)；提高膳食纤维摄入，适量补充微量营养素。②运动：每周进行至少150 min(如每周运动5 d，30 min/次)中等强度(50%～70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促)有氧活动，例如快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球等。此外，还要进行糖尿病教育，使其充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。知晓自我血糖监测(SMBG)的方法及意义并做好记录，有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动。(2)如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。因患者存在潜在胰岛素抵抗伴相对性胰岛素分泌不足的病理生理异常，建议给予可改善胰岛素敏感性的药物。二甲双胍作为T2DM一线首选的降糖药物，可改善外周胰岛素抵抗及高胰岛素血症，且针对此患者空腹及餐后血糖水平均升高的血糖谱，单独使用可同时有效降低空腹及餐后血糖。二甲双胍可使中国新诊断T2DM患者HbA1c降低1.8%且不受体质量影响[7]，有助于此患者HbA1c有效达标。此外，二甲双胍低血糖的发生率低，能减轻体质量，改善血脂(主要是TC、TG和LDL-C)及NAFLD。使用时从小剂量起始，逐渐加量至最佳剂量(2 000 mg/d)，不但可使血糖控制尽早达标，且能得到更长时间的良好控制[7]。

表2 不同体力劳动-体型热量需求表[2]

注：-为无此项；理想体质量(kg)=身高(cm)-105；a包括体质量正常、超重、偏瘦〔实际体质量在理想体质量±10%之间为正常，在±(10%～20%)之间属于超重或偏瘦〕

T2DM患者除控制血糖外，还需要控制多种致动脉粥样硬化的危险因素，对心血管病变风险因素进行综合管理：(1)体质量管理。减轻体质量可以改善胰岛素抵抗、降低血糖和改善心血管疾病的危险因素,在饮食、运动指导基础上加强心理干预[8]。建议患者体质量在近期(3～6个月)减轻5～10 kg，定期进行有效性评估并长期监测体质量，体质量控制目标使BMI<24 kg/m2。(2)血压控制。进行自我血压监测，每次就诊均要测量血压。目前血压水平超过120/80 mm Hg，应开始生活方式的干预(健康教育、合理饮食、规律运动、限盐<6 g/d等)以降低血压和预防高血压的发生，血压<140/80 mm Hg暂不考虑降压治疗[3]。(3)血脂控制。首先需保持健康的生活方式，减少饱和脂肪酸、胆固醇、反式不饱和脂肪酸的摄取，胆固醇<300 mg/d，烹调油<30 g/d。调脂药物治疗以降低LDL-C作为首要的目标[3]，非HDL-C作为次要干预靶点。对于此T2DM患者无心血管疾病，年龄超过40岁并存在心血管疾病危险因素，应在生活方式干预基础上使用他汀类药物，使LDL-C<2.6 mmol/L。应用他汀类药物注意监测肝功能，ALT及AST水平升高达参考范围上限3倍以上及合并胆红素升高，应减量或停药。注意肌肉不适及无力，必要时监测肌酸激酶水平。另外患者需加强生活方式控制，使得TG<1.7 mmol/L、HDL-C>1.3 mmol/L。(4)抗血小板治疗。患者目前无心血管疾病，10年心血管风险<5%，为心血管病变低危人群，由于潜在的不良反应(出血)可能抵消潜在的获益，不加用阿司匹林作为心血管疾病的一级预防措施[3]。

该患者在生活方式干预基础上，坚持二甲双胍2 000 mg/d口服降糖、阿托伐他汀10 mg/d口服调脂，上述心悸、饥饿感逐渐消失。1个月后随访，测空腹血糖5.4 mmol/L，餐后2 h血糖7.2 mmol/L，未出现药物不良反应，体质量下降2 kg。

3个月后随访，查看血糖记录手册血糖控制达标且平稳，查HbA1c5.8%，血脂：TC 5.0 mmol/L、TG 1.2 mmol/L、HDL-C 1.3 mmol/L、LDL-C 1.8 mmol/L，ALT/AST正常，体质量下降5 kg。嘱患者继续目前饮食、运动、用药方案，定期随诊。

总之，除典型的“三多一少”症状外，糖尿病患者以高血糖为主要特点，但事实上很多糖尿病患者症状并不典型，有的甚至被低血糖症状所掩盖。类似此例T2DM患者，在病情早期表现为反复进餐后期(餐后3～5 h)出现的低血糖反应，一般会持续1～2年，最终发展为糖尿病。这提醒，要高度重视反复出现的“餐前低血糖，餐后高血糖”，早期发现糖尿病并及时进行个体化干预及综合管理。

作者贡献：孔玉侠负责病例整理、文献查询及论文的撰写；郑嘉堂负责文章的审校及修改；董爱梅负责文章的质量控制与修改。

本文无利益冲突。

[1]卫生部.卫生部关于印发《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》的通知[EB/OL].[2017-01-09].http://www.moh.gov.cn/jws/s3581r/200910/fe1cdd87dcfa4622abca696c712d77e8.shtml. Ministry of Health of the People′s Republic of China.Notice of the Ministry of Health on printing and distributing the basic public health service (2009 year edition) [EB/OL].[2017-01-09].http://www.moh.gov.cn/jws/s3581r/200910/fe1cdd87dcfa4622abca696c712d77e8.shtml.

[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(基层版)[J].中华全科医师杂志，2013,12(8):675-696.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2013.08.038. Chinese Diabetes Society.Chinese guideline for prevention and treatment of type 2 diabetes mellitus (primary care edition)[J].Chinese Journal General Practitioners，2013,12(8):675-696.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2013.08.038.

[3]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中华糖尿病杂志，2014,6(7)：447-498.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2014.07.004. Chinese Diabetes Society.Chinese guideline for prevention and treatment of type 2 diabetes mellitus (2013 edition)[J].Chinese Journal of Diabetes Mellitus,2014,6(7)：447-498.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2014.07.004.

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(本文编辑：陈素芳)

Case-based Learning about Individualized Treatment and Integrated Management of Type 2 Diabetes Mellitus

KONGYu-xia1,2,ZHENGJia-tang1,2,DONGAi-mei1,2,3*

1.DepartmentofGeneralPractice,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China2.SchoolofGeneralPractice,PekingUniversityHealthScienceCenter,Beijing100191,China3.DepartmentofEndocrinology,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China

*Correspondingauthor:DONGAi-mei，Associatechiefphysician；E-mail:dongaimei1975@sina.com

Diabetes is a common chronic non-communicable disease.General practitioners(GPs) should be equipped with the capabilities of standardized diagnosis and treatment that correspond to guidelines and they can provide personalized treatment and integrated management services based on the patient′s own conditions.Case-based learning is an important way for improving the capabilities of GPs.We comprehensively investigated the personalized treatment and integrated management for type 2 diabetes mellitus on the grounds of a representative newly-diagnosed type 2 diabetes mellitus case as well as the guidelines for the prevention and treatment of the disease with a view to improving the capabilities of clinical diagnosis and treatment of GPs by broadening their ways of thinking.

Diabetes mellitus,type 2；General practitioner；Individualized medicine

R 587.1

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.y02

2017-02-16；

2017-03-31)

1.100034北京市，北京大学第一医院全科医学教研室

2.100191北京市，北京大学医学部全科医学学系

3.100034北京市，北京大学第一医院内分泌科

*通信作者：董爱梅，副主任医师；E-mail：dongaimei1975@sina.com