不同就诊模式社区2型糖尿病患者管理效果的比较研究

樊爱青，苏 齐，侯 进，潘志刚

·论著·

·慢病管理·

不同就诊模式社区2型糖尿病患者管理效果的比较研究

樊爱青1，苏 齐2，侯 进3，潘志刚4*

目的 了解目前上海浦东城郊结合社区2型糖尿病患者社区首诊、分级诊疗情况，比较不同就诊模式2型糖尿病患者的管理效果。方法 2014年10月—2016年10月选取2014年度纳入上海浦东新区疾病预防控制中心在册管理对象的2型糖尿病患者，分别为上海浦东中部城郊结合社区的固定就诊的2型糖尿病患者(固定就诊组496例)和自由就诊的2型糖尿病患者(自由就诊组464例)，比较两组患者一般情况，调查两组患者服药依从性、住院治疗次数、糖化血红蛋白(HbA1c)达标率，生理健康评分〔采用糖尿病控制症状量表(CSSD70)评价〕。结果 固定就诊组患者服药依从性良好率、HbA1c达标率高于自由就诊组，住院治疗次数少于自由就诊组(P<0.05)。两组患者生活习惯、治疗情况、生存技能、治疗目标、疾病知识得分及总分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；固定就诊组患者自觉症状得分高于自由就诊组(P<0.05)。结论 固定就诊组即社区首诊，有序就诊、转诊模式管理2型糖尿病患者管理效果明显优于自由就诊模式，可提高患者服药依从性、减少住院治疗次数、提高HbA1c达标率。

糖尿病,2型；社区卫生服务；病例管理；全科医师

樊爱青，苏齐，侯进，等.不同就诊模式社区2型糖尿病患者管理效果的比较研究[J].中国全科医学，2017，20(20)：2518-2521.[www.chinagp.net]

FAN A Q,SU Q,HOU J,et al.A comparison study on the management effect of community type 2 diabetic patients with different visiting models[J].Chinese General Practice，2017，20(20)：2518-2521.

2型糖尿病可以导致心脑血管疾病、肾脏疾病等多种疾病，是威胁人类健康的主要杀手之一，同时也给人类健康和社会发展带来了严重的负担。世界卫生组织(WHO)公认社区卫生服务是控制2型糖尿病等慢性病的有效举措[1]。西方国家在20世纪70年代就意识到2型糖尿病的治疗需要社区卫生服务中心与上级医院之间进行合作管理[2]。美国社区卫生服务机构的全科医生通过参与医疗保险计划，加强对2型糖尿病等慢性病的管理，实现了患者健康的有效管理和医疗费用的控制。2011年，美国80%～90%的患者可以由全科医生直接治愈，仅有6.3%的患者需要转诊至专科医生[3]。完善的分级诊疗体系，能够优化配置医疗卫生资源。2012年上海市浦东新区全面实行家庭医生制度；2014年政府工作报告提出“健全分级诊疗体系”。分级诊疗制度的内涵是：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动[4]。本研究的目的是了解目前上海浦东城郊结合社区不同就诊模式2型糖尿病的管理效果，为进一步推进落实慢性病分级诊疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年10月—2016年10月选取2014年度纳入上海浦东新区疾病预防控制中心在册管理对象的2型糖尿病患者，分别为上海浦东中部城郊结合社区的固定就诊的2型糖尿病患者(固定就诊组496例)和自由就诊的2型糖尿病患者(自由就诊组464例)。固定就诊：受政策规定限制(就诊经费必须社区首诊，家庭医生转诊方可按比例报销)该类患者必须按固定签约服务就诊、社区家庭医生首诊转诊、按人头预付医疗基金使用管理。自由就诊：患者支付报销方式和首诊转诊服务不受政策约束即持医保一卡通，自由转诊。

1.2 诊断标准 参照1999年WHO标准,将空腹12 h血糖>7.0 mmol/L或空腹12 h血糖<7.0 mmol/L,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)服糖后2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L，但过去曾确诊为2型糖尿病且1个月内使用胰岛素或口服降糖药物治疗者定义为2型糖尿病患者[5]。以上为静脉血浆测值。症状不典型者，临床诊断必须经另1 d的重复试验所证实。糖化血红蛋白(HbA1c)达标标准:按中华医学会糖尿病学分会(Chinese Diabetes Society，CDS)中国2型糖尿病防治指南(2013年版)：HbA1c<7%[6]。

1.3 入选标准 (1)诊断确立的2型糖尿病患者；(2)年龄18～85岁；(3)意识清楚，有支配行为能力；(4)签约于家庭医生；(5)纳入上海浦东新区疾病预防控制中心慢性病管理系统2型糖尿病患者的截止时间为2014-12-31。

1.4 排除标准 (1)不愿合作的患者；(2)伴有严重精神疾病病史的患者；(3)肿瘤患者；(4)伴有急性并发症者，包括急性乳酸性昏迷、酮症酸中毒、高渗性昏迷。

1.5 管理 固定就诊：由家庭医生固定签约服务：即固定家庭医生服务予以健康宣教，随访血糖，季度测HbA1c，年度完善肝肾功能、血脂等，生化指标追踪落实，诊疗疾病，转诊服务，医联体平台支撑等全程管理；患者转诊必须经过固定服务的家庭医生首诊同意开具转诊证明，转诊经费方可予以机构部门报销，即社区首诊、转诊。自由就诊：患者可随意选择医生就诊，不需要家庭医生证明即可自由转诊至上级医疗机构就诊即医保一卡通自动报销医药经费，接受其他渠道不固定健康宣教，无固定家庭医生签约服务。

1.6 观察指标 (1)比较两组患者一般情况。(2)比较两组患者服药依从性(按照Morisky量表计分，答案为是计0分，否计1分，共计8分，6～8分为依从性良好，1～5分为依从性较差)、住院治疗次数(2015年度内)、HbA1c达标率。(3)比较两组患者生理健康评分〔采用糖尿病控制症状量表(CSSD70)[7]评价〕。CSSD70是一张自评量表，分成6个模块,包括:糖尿病及并发症自觉症状(11题)、生活习惯(15题)、治疗情况(8题)、生存技能(15题)、治疗目标(7题)、知识结构(14题)。按照5点量表设计原理,每一题给予5种不同程度的表述作为答案,由0分到2分,间隔为0.5分,凡最不利于2型糖尿病控制的答案给0分,最有利的给2分,中间依次类推。各模块的得分是累加各测评题的得分,各模块得分的总和为CSSD70测评总分,分数越高意味着2型糖尿病患者综合控制状态越佳。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者性别、年龄、体质指数(BMI)、文化程度、病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 两组患者服药依从性、住院治疗次数、HbA1c达标率比较 固定就诊组患者服药依从性良好率、HbA1c达标率高于自由就诊组，住院治疗次数少于自由就诊组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 两组患者CSSD70评分比较 两组患者生活习惯、治疗情况、生存技能、治疗目标、疾病知识得分及总分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；固定就诊组患者自觉症状得分高于自由就诊组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表1 两组患者一般情况比较

注：BMI=体质指数；a为t值

表2 两组患者服药依从性、住院治疗次数、HbA1c达标率比较〔n(%)〕

注：HbA1c=糖化血红蛋白；a为u值；b部分例数缺失

表3 两组患者CSSD70评分比较,分)

3 讨论

3.1 不同就诊模式下2型糖尿病患者服药依从性比较分析 本研究结果显示，固定就诊组服药依从性良好率较自由就诊组高。固定就诊组是固定医患就诊模式，就诊、转诊由签约家庭医师掌控，是家庭医师为主的全程随访追踪管理，家庭医生团队均有一份签约患者名单信息，随时根据患者就诊检查情况做好健康宣教、血糖随访、用药指导等，公卫医师负责追踪信息及督导，慢性病管理作为对家庭医生的考核标准；而自由就诊患者不固定签约，就诊、转诊、随访由患者主观自由选择。文献显示：上海市糖尿病管理工作起步较早，2000年上海市卫生局颁布了《上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划(2001—2015年)》，但对于预防工作人员和临床医生的分工未明确，导致在实际工作中2型糖尿病患者管理工作许多由社区卫生服务中心的预防科承担，由于2型糖尿病患者管理涉及临床治疗信息，预防医生此方面的能力有限，导致2型糖尿病患者管理效果较差，病情控制不理想，管理成效较差[8]。

3.2 不同服务模式下2型糖尿病患者住院治疗次数比较分析 本研究结果显示，固定就诊组住院治疗次数较自由就诊组减少。这与固定就诊组在固定签约家庭医生管理下，疾病转归、血糖控制等方面较自由就诊无固定签约家庭医生管理显效有关。国内多项研究也表明：对于2型糖尿病患者进行以家庭医生为主要管理者的综合防治对于血糖的控制、并发症的影响均具有积极的意义[9-11]。结合文献及本研究可显示：落实好分级诊疗将慢性病的诊疗管理落实下沉到基层社区首诊具有可行性、有效性，且治疗率相对较好。

3.3 不同服务模式下2型糖尿病患者HbA1c达标率比较分析 本研究结果显示，固定就诊组HbA1c达标率较自由就诊组高。2013年JI等[12]在3B研究报告全国100多家医院联合调查显示，2型糖尿病患者HbA1c达标率47.7%，固定就诊组管理的2型糖尿病患者HbA1c达标率明显高于全国水平。本研究HbA1c达标率相对高于城区。TAO等[13]研究显示，社会经济收入相对较低者糖化血红蛋白达标率较高。而两组社区2型糖尿病患者均位于城郊结合社区，年龄、文化程度、病程等均无差异。固定就诊服务模式基本类似于分级诊疗的基层首诊、急慢分治、上下联动模式，2型糖尿病患者在固定就诊服务模式管理下的HbA1c达标率明显优于自由就诊服务模式。

3.4 不同服务模式下健康管理效果评价分析 本研究两组患者CSSD70评分总分无差异,固定就诊组患者自觉症状得分高于自由就诊组，这与固定就诊医患相对有效沟通、服药依从性良好、HbA1c达标率相对较好相关。而生活习惯、治疗情况、生存技能、治疗目标、疾病知识得分两组比较无差异，这一方面可能由于2012年上海市浦东新区全面实行家庭医生责任制工作，患者健康宣教工作等方面相对普遍，一方面还有媒体平台的健康宣教工作等。

本研究存在不足，问卷调查未统计分析患者因2型糖尿病就诊的治疗费用。今后研究方向可向分级诊疗落实情况及存在问题困难，加强基层接诊能力、转变患者就诊理念结合政策制度落实等，推进分级诊疗制度，推动全科医疗发展。

作者贡献：樊爱青、潘志刚进行文章的构思与设计；樊爱青、侯进、潘志刚进行研究的实施与可行性分析，对文章整体负责，监督管理；樊爱青、侯进进行数据收集，论文的修订；樊爱青、苏齐进行数据整理，撰写论文；苏齐进行统计学处理；樊爱青、苏齐、侯进、潘志刚进行结果的分析与解释；侯进、潘志刚负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

[1]李星明，黄建始.健康管理和社区卫生整合对慢性病防治的意义与服务模式探讨[J].疾病控制杂志，2008，12(1)：53-57.DOI:10.3969/j.issn.1674-3679.2008.01.017. LI X M,HUANG J S.Exploration of significance and model for the integration of health management and community health delivery on chronic diseases prevention[J].Chinese Journal of Disease Control & Prevention，2008，12(1)：53-57.DOI:10.3969/j.issn.1674-3679.2008.01.017.

[2]MALINS J M.STUART J M.Diabetic clinic in a general practice[J].Br Med J,1971,4(5780):161.

[3]陈丽英，晁冠群，戴红蕾,等.全科医生首诊模式的探索与体会[C]//2012年浙江省全科医学学术年会论文汇编，2012:72-73. CHEN L Y,ZHAO G Q,DAI H L,et al.Exploration and experience of the first diagnosis model of general practitioners[C]//Proceedings of the 2012 annual conference of general medicine in Zhejiang，2012:72-73.

[4]刘钢，吴浩，李宁燕，等.“分级诊疗制度”主题研讨[J].中国全科医学,2016,19(16):1917-1923.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.015. LIU G,WU H,LI N Y,et al.Theme discussion of "hierarchical diagnosis and treatment system" [J].Chinese General Practice,2016,19(16):1917-1923.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.015.

[5]World Health Organization.Definition，diagnosis and classification of diabetes mellitus.Report of a WHO consulation[R].Geneva：World Health Organization,1999.

[6] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2014.07.004. Chinese Diabetes Society.Guidelines for prevention and treatment of type 2 diabetes in China(2013 edition)[J].Chinese Journal of Diabetes Mellitus,2014,6(7):447-498.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2014.07.004.

[7] 赵列宾,陈钦达,周莹霞，等.2型糖尿病控制状况评价量表的应用[J].中华内分泌代谢杂志,2004,20(4):318-322.DOI:10.3760/j.issn:1000-6699.2004.04.012. ZHAO L B,CHEN Q D,ZHOU Y X,et al.Application of control status scale in type 2 diabetic patients [J].Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism,2004,20(4):318-322.DOI:10.3760/j.issn:1000-6699.2004.04.012.

[8] 向芳,张一英,袁红，等.2000—2014年我国糖尿病防制政策变迁[J].中国慢性病预防与控制,2016,24(4):309-311.DOI:10.16386/j.cjpccd.issn.1004-6194.2016.04.024. XIANG F,ZHANG Y Y,YUAN H,et al.Policy changes of duabetes prevention and control in China during 2000—2014[J].Chinese Journal of Prevention and Control of Chronic Diseases,2016,24(4):309-311.DOI:10.16386/j.cjpccd.issn.1004-6194.2016.04.024.

[9]白雅婷,韩琳,刘金萍，等.以糖尿病家族为单位的健康管理模式效果评价研究[J].中国全科医学,2016,19(29):3593-3597.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.29.018. BAI Y T,HAN L,LIU J P,et al. Effect evaluation of health management model that taking family as units on diabetes[J]. Chinese General Practice,2016,19(29):3593-3597.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.29.018.

[10] 姬云涛,马春芳,王云娥，等.家庭医生式服务对社区2型糖尿病患者血糖、血脂、血压联合达标及生活质量的影响研究[J].中国全科医学,2016,19(19):2328-2331.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.022. JI Y T,MA C F,WANG Y E,et al.Influence of family doctor service on the joint control rate of blood glucose,blood lipid,blood pressure and quality of life among type 2 diabetes patients[J].Chinese General Practice,2016,19(19):2328-2331.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.022.

[11]陈虹,景素芬,潘华.家庭医生制综合干预对社区糖尿病患者血糖控制的效果评价[J].上海医药,2014,36(10):46-48. CHEN H,JING S F,PAN H.Evaluation of the effect of the comprehensive intervention of the family doctor system on blood glucose control of diabetic patients [J].Shanghai Medical & Pharmaceutical Journal,2014,36(10):46-48.

[12] JI L,HU D,PAN C,et al.Primacy of the 3B approach to control risk factors for cardiovascular disease in type 2 diabetes patients[J].Am J Med,2013,126(10):925,e11-22.DOI:10.1016/j.amjmed.2013.02.035.

[13] TAO X,LI J,ZHU X,et al.Association between socioeconomic status and metabolic control and diabetes complications:a cross-sectional nationwide study in Chinese adults with type 2 diabetes mellitus[J].Candiovosc Diabetol,2016,15:61.DOI:10.1186/s12933-016-0376-7.

(本文编辑：陈素芳)

A Comparison Study on the Management Effect of Community Type 2 Diabetic Patients with Different Visiting Models

FANAi-qing1,SUQi2,HOUJin3,PANZhi-gang4*

1.LingqiaoCommunityHealthSevericeCenterofPudongNewArea,Shanghai200137,China2.LiuzaoCommunityHealthSevericeCenterofPudongNewArea,Shanghai201322,China3.DatuanCommunityHealthSevericeCenterofPudongNewArea,Shanghai201311,China4.ZhongshanHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai200032,China

*Correspondingauthor：PANZhi-gang,Chiefphysician；E-mail:137166678@qq.com

Objective To explore the current situation of community first-seen and classification treatment of type 2 diabetic patients in Shanghai Pudong suburban community,and to compare the management effects of type 2 diabetic patients with different visiting models.Methods From October 2014 to October 2016,type 2 diabetic patients enrolled in the list of management objects of the Shanghai Pudong New Area Center for Disease Control and Prevention in 2014 were selected.The patients were type 2 diabetic patients with fixed visit service (496 cases of fixed visit group)in Shanghai Pudong central suburban community and type 2 diabetic patients with free visit (464 cases of free visit group),respectively.The general situation of two groups patients were compared.The medication compliance,times of hospitalization,and glycosylated hemoglobin (HbA1c) compliance rate and physical health score〔evaluation with the Diabetic Control Symptom Scale (CSSD70)〕 were investigated.Results The medication compliance rate and HbA1ccompliance rate in the fixed visit group were higher than those in the free visit group,and the time of hospitalization was less than that in the free visit group (P<0.05).There were no statistically significant differences in the living habits,treatment,survival skills,treatment goals,disease knowledge scores and total scores between the two groups(P>0.05);the score of conscious symptoms in fixed visit group was higher than that in free visit group (P<0.05).Conclusion The orderly visit,referral mode management and management effect of type 2 diabetic patients in fixed visit group i.e.community first visit are obviously better than those in free visit group,which can improve the patients′ medication compliance,reduce the times of hospitalization and improve the HbA1ccompliance rate.

Diabetes mellitus,type 2；Community health services；Case management；General practitioner

上海市浦东新区卫生和计划生育委员会“优秀青年医学人才”项目(PWRq2014-24)

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.20.018

2017-01-26；

2017-05-24)

1.200137上海市浦东新区凌桥社区卫生服务中心

2.201322上海市浦东新区六灶社区卫生服务中心

3.201311上海市浦东新区大团社区卫生服务中心

4.200032上海市，复旦大学附属中山医院

*通信作者：潘志刚，主任医师；E-mail：137166678@qq.com