咳嗽性胸痛在外伤性肋骨骨折中的诊断价值：诊断性试验

郑旭文 毛商 尹进南 壮毅 沈文明

肋骨骨折是胸部外伤中最常见的一种骨折类型，正确诊断是其治疗的关键［1］。胸部X线片是诊断肋骨骨折的常用方法，但难以精确地显示骨折部位和骨折移位情况［2］。64层螺旋计算机断层扫描（computed tomography，CT），提高了隐匿骨折的诊断灵敏度［3］。但对于外伤早期的细微横行骨折，由于骨折线与CT扫描线平行，原始骨痂未形成，即使采用64层螺旋CT也很容易漏诊［4］。咳嗽时胸痛，作为肋骨骨折的临床表现，在胸部外伤早期有较高的敏感度，应予以重视。本研究为前瞻性队列研究，以外伤后4周复查CT结果为最终诊断，探讨咳嗽性胸痛在肋骨骨折诊断中的价值。

资料与方法

一、一般资料

连续纳入2014年7月至2017年7月就诊于常州市武进人民医院急诊外科，符合标准的150例单纯胸部外伤病例进行前瞻性队列研究，其中男性87例，女性63例；年龄20～72岁［（46.7±4.5）岁］。

纳入标准：（1）年龄≥18周岁并≤75周岁。（2）外伤后24 h内就诊。（3）既往无胸部外伤史。排除标准：（1）年龄＜18周岁或＞75周岁。（2）除胸部受伤外，同时合并其他部位及脏器损伤的多发伤患者，如颅内出血，脊髓损伤，腹腔脏器破裂，四肢开放性损伤伴失血性休克等。（3）合并意识障碍，不能配合查体者。（4）首诊时合并中度及以上气胸腔积气、胸腔积液者。（5）合并气管、主支气管损伤，胸椎骨折，纵膈气肿，心脏破裂，心包积液者。（6）既往有胸部外伤致肋骨骨折病史、胸部手术史、自发性气胸病史者。

二、研究方法

1.临床症状筛选试验：对就诊于急诊外科（包括入抢救室和急门诊流水患者），符合纳入标准的外伤患者，由急诊外科首诊医师负责完成病史询问和体格检查。病史询问时确认患者是否有胸部外伤史和咳嗽性胸痛症状。有咳嗽性胸痛为阳性，无咳嗽性胸痛为阴性。

2.影像学检查筛选试验：对不符合排除标准的纳入患者先行胸部X线片检查，由放射科医师阅片后出具正式报告。报告明确诊断为肋骨骨折者为阳性（不论骨折类型及数量）；报告“未见明显骨折”、“可疑骨折”、“骨皮质扭曲或欠光整”，或骨折部位与最终诊断骨折不一致者为阴性。

所有患者于伤后即刻（24 h内）行胸部CT平扫＋肋骨三维重建，由放射科医师阅片后出具正式报告。报告明确诊断为肋骨骨折者为阳性（无论骨折类型及数量）；报告“未见明显骨折”、“可疑骨折”、“骨皮质扭曲或欠光整”，或骨折部位与最终诊断骨折不一致者为阴性。

3.肋骨骨折的诊断金标准：外伤后4周，所有患者复查胸部CT平扫＋肋骨三维重建，由放射科医师阅片后出具正式报告。报告明确诊断为肋骨骨折者为阳性（无论骨折类型及数量）；报告“未见明显骨折”、“可疑骨折”或“骨皮质扭曲或欠光整者”，则确诊为无肋骨骨折（阴性）。

三、观察指标

分别统计咳嗽性胸痛阳性和阴性患者数，经胸部X线片检查确诊肋骨骨折阳性和阴性患者数，以及伤后即刻（24 h内）和伤后4周经胸部CT平扫＋肋骨三维重建确诊肋骨骨折阳性和阴性患者数。以伤后4周复查胸部CT平扫＋肋骨三维重建结果为诊断金标准，分别计算咳嗽性胸痛筛选、胸部X线片检查筛选和外伤后即刻（24 h内）胸部CT平扫＋肋骨三维重建筛选诊断肋骨骨折的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比及约登指数（Youden’s index）。

四、统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件，计数资料以率表示。计算诊断性试验的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比及约登指数。所用结果均计算其95%置信区间（confidence interval，CI）。

结 果

一、肋骨骨折确诊结果

150例患者中，失访14例。余136例患者中，经4周后复查胸部CT平扫＋肋骨三维重建，最终确诊肋骨骨折患者85例（62.5%），无肋骨骨折51例（37.5%）。

二、咳嗽性胸痛筛选试验结果

咳嗽性胸痛阳性患者102例，阴性34例。见表1。咳嗽性胸痛诊断肋骨骨折的灵敏度为95.3%（95%CI 91.8%～99.8%），特异度为58.8%（95%CI 45.3%～72.3%），阳性预测值为88%（95%CI 81.3%～94.7%），阴性预测值为68.2%（95%CI 54.4%～82.0%），阳性似然比为2.31（95%CI为1.80～2.97），阴性似然比为0.08（95%CI 0.04～0.17）。约登指数为0.541（95%CI 0.40～0.68）。

表1 136例胸部外伤患者通过咳嗽性胸痛筛选肋骨骨折的结果［例（%）］

三、胸部X线片筛选试验结果

136例患者中，胸部X线片检查结果阳性21（15.4%）例，阴性115（84.6%）例。见表2。胸部X线片诊断肋骨骨折的灵敏度为16.5%（95%CI 9.7%～24.3%），特异度为86.3%（95%CI 76.9%～95.7%），阳性预测值为66.7%（95%CI 46.5%～86.9%），阴性预测值为38.1%（95%CI 29.3%～46.9%），阳性似然比为1.2（95%CI 0.52～2.75），阴性似然比为0.97（95%CI 0.84～1.11）。约登指数为0.028（95%CI－0.10～0.15）。

表2 136例胸部外伤患者通过胸部X线片筛选肋骨骨折的结果［例（%）］

四、外伤后即刻（24 h内）胸部CT平扫＋肋骨重建筛选试验结果

外伤后即刻（24 h内）胸部CT平扫＋肋骨三维重建结果阳性71（52.2%）例，阴性65（47.8%）例，见表3。其诊断肋骨骨折的灵敏度为80.0%（95%CI 71.6% ～88.4%），特异度为 94.1%（87.6% ～100.0%），阳性预测值为95.8%（91.1%～100.0%），阴性预测值为73.8%（63.0%～84.6%），阳性似然比为13.6（7.40～25.1），阴性似然比为 0.21（0.15～0.30）。约登指数为0.74（0.70～0.79）。

表3 136例胸部外伤患者通过外伤后即刻（24 h内）CT＋3D筛选肋骨骨折的结果［例（%）］

讨 论

在外伤早期，对于细微的横行肋骨骨折，由于骨折线与扫描线平行，在CT扫描图像上很容易漏诊［4］。范志奎等［5］认为 CT“隐匿性骨折”形成的根本原因在于骨折断端无移位，或其错位极细微，超过MSCT空间分辨率所能显示的极限。因此，对于可能发生“隐匿性骨折”的患者应于3～8周内复查。骨折后4～8周是原始骨痂形成期，骨内和外膜内层的成骨细胞开始增殖、分化，形成骨样组织，逐渐钙化形成新的网状骨。两者紧贴在断端骨皮质内、外两面，逐渐向骨折处汇合，形成梭形骨痂，将两断端的骨密质和其间由血肿机化形成的纤维组织夹在中间，形成内骨痂和外骨痂。此时的X线上可见骨折周围有梭形骨痂阴影，骨折线隐约可见。因此，在外伤早期，单纯以CT作为肋骨骨折的诊断手段，有一定的漏诊概率。

大约50%的肋骨骨折不能直接通过胸部X线片检查确诊［6-7］。对于临床疑似肋骨骨折的患者应该行站立后前位及斜位X线片检查［8］。根据本研究结果，胸部X线片检查诊断肋骨骨折的灵敏度（16.5%）、特异度（86.3%）、阳性预计值（66.7%）和阴性预计值（38.1%）均较低。但单纯胸部X线片可用于气胸、肺挫伤和胸膜漏等并发症的诊断［8］。根据外伤患者病情严重程度不同，胸部X线片检查仅可作为一项病情评估的措施。

肋骨骨折最典型的症状是“类胸膜炎样”疼痛。胸廓挤压征阳性作为肋骨骨折的传统诊断体征，在临床实践过程中却存在较多的限制和弊端：一部分外伤患者由于剧烈疼痛或合并其他系统损伤，不能配合医务人员进行规范系统的体格检查；由于老年患者骨质疏松，操作过程中可引起医源性肋骨骨折；严重胸部外伤患者，肋骨骨折断端错位，体格检查时易引起二次损伤，增加血胸、气胸等并发症的发生率。

咳嗽时，胸腔内压骤升，骨折断端刺激骨膜或胸膜，可引起剧烈疼痛。本研究结果显示，在外伤早期，咳嗽性胸痛诊断的灵敏度（95.3%）比胸部X线片（16.5%）高得多。此外，与胸部X线片检查相比，咳嗽性胸痛具有更高的阳性预测值（88%vs 66.7%）、阴性预测值（68.2%vs 38.1%）和阳性似然比（2.3 vs 1.2）。约登指数也显示，咳嗽性胸痛的诊断价值明显优于胸部 X线片检查（0.54 vs 0.03）。与胸部CT平扫＋肋骨三维重建（80.0%）相比，咳嗽性胸痛诊断肋骨骨折的灵敏度（95.3%）也较高，且约登指数显示两者的诊断价值不相伯仲（咳嗽性胸痛为0.54，胸部CT平扫＋肋骨三维重建为0.74）。与患处压痛不同，咳嗽时胸腔内压增高较少引起胸壁软组织疼痛。这可能是咳嗽性胸痛特异度相对较低（58.8%）的原因之一。

综上所述，在外伤早期，咳嗽性胸痛的灵敏度高于胸部X线片和胸部CT平扫＋肋骨三维重建，但整体诊断价值略逊于CT检查。胸部CT＋肋骨三维重建作为肋骨骨折的诊断和病情评估的重要手段，不利于首诊医师对患者进行病情评估和早期干预。以咳嗽性胸痛作为肋骨骨折的诊断依据之一，有助于首诊医师对患者的病情进行初步评估，从而提前干预，将有助于预防和减少并发症的发生。

1 吴茂铸，罗旺启，郭勇，等.16层螺旋CT多模式重组在肋骨骨折诊断中的应用［J］.实用放射学杂志，2007，23（12）：1675-1676.

2 翟桂娟，于淳，赵绘萍.多层螺旋CT三维重建在肋骨骨折诊断中的应用［J］.山东医药，2016，56（30）：97-98.

3 杨汉卿，邹一砖，吴明灿.肋骨骨折的漏诊原因分析及避免漏诊的措施［J］.医学影像学杂志，2006，16（5）：492-494.

4 孙晶，李晓，赵涛，等.64层螺旋CT三维容积重建对肋骨骨折的诊断价值［J］.中国医学影像学杂志，2013，21（2）：121-123.

5 范志奎，王胜林，杨玉萍，等.肋骨“CT隐匿性骨折”的影像特征分析［J］.江苏医药，2015，41（3）：341-342.

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