59例交通事故致肋骨骨折伤残鉴定的分析

黄 欣 沈勤学 刘冰燕

南通众成鉴证技术有限公司司法鉴定所，江苏 南通 226000

随着时代的发展，出行日益便利，交通事故也随之增多。肋骨骨折是交通事故中常见的胸部外伤，临床诊断不难，难在肋骨骨折的定量。肋骨骨折分为完全性肋骨骨折和不完全性肋骨骨折。完全性骨折是指骨的完整性和连续性完全中断，不完全性骨折是指骨的完整性或连续性仅有部分中断［1］。完全性肋骨骨折且断端明显移位在X线片和CT片均较易观察诊断，不易漏诊，但不完全性肋骨骨折因摄片角度、扫描层面等原因不易观察，肋骨骨折的诊断存在漏诊的可能，影响着法医临床学中肋骨骨折的伤残评定等级。本次分析选择Z鉴证技术有限公司司法鉴定所2022年1月至5月受理的59例交通事故致肋骨骨折的伤残鉴定案件，对肋骨不完全性骨折的相关特征进行分析，现分析如下。

一、资料和方法

分析对象为Z鉴证技术有限公司司法鉴定所2022年1月至5月受理的59例因交通事故致肋骨骨折进行法医临床学伤残鉴定的案例。由鉴定人对病历资料和影像学资料进行审阅，明确肋骨骨折的诊断。所有案例鉴定时间均在伤后120日之后，鉴定意见均依照《人体损伤致残程度分级》相关规定被评定为十级、九级或八级伤残。

利用SPSS24.0统计学软件对被鉴定人肋骨骨折的数量、分类、部位、初次住院临床诊断与鉴定时阅片诊断的一致性、鉴定意见等数据进行描述性统计，并对不完全性肋骨骨折与完全性肋骨骨折的分布是否存在差异及不完全肋骨骨折的数量与部位分布是否存在差异进行χ2检验，检验标准p ＜ 0.05。

二、结果

（一）被鉴定者的性别和年龄分布

59例肋骨骨折案例中男女性别分布差距不大，男性30例，占比50.8%，女性29例，占比49.2%。59例肋骨骨折案例中年龄分布以老年人居多，60周岁以上31例，占比52.5%，50周岁至60周岁23例，占比39.0%，50周岁以下5例，占比 8.5%。

（二）肋骨骨折的数量、分类、部位、分布

59例案例中肋骨骨折根数合计500根，因有4根肋骨均有2处肋骨折，故合计肋骨骨折504处。59例案例中肋骨骨折根数最少4根，最多18根，平均8.5根，大于等于6根且小于8根居多，其中，少于6根3例，占比5.1%，大于等于6根且小于8根28例，占比47.5%，大于等于8根小于12根17例，占比28.8%，大于12根18.6%。

504处肋骨骨折中不完全性肋骨骨折310处，占比61.5%，完全性肋骨骨折194处，占比38.5%。对不完全性肋骨骨折和完全性肋骨骨折的分布数量进行卡方检验，计算得P=0，P＜0.05，所以不完全性肋骨骨折和完全性肋骨骨折的分布数量差异具有统计学意义，故肋骨骨折中不完全性肋骨骨折分布数量更多。

504处肋骨骨折中，第4～7肋骨骨折占多数。其中，第1肋骨折9处，占比1.8%；第2肋骨折37处，占比7.3%；第3肋骨折53处，占比10.5%；第4肋骨折64处，占比12.7%；第5肋骨折71处，占比14.1%；第6肋骨折73处，占比14.5%；第7肋骨折65处，占比12.9%；第8肋骨折50处，占比10.0%；第9肋骨折38处，占比7.5%；第10肋骨折25处，占比5.0%；第11肋骨折11处，占比2.2%；第12肋骨折8处，占比1.6%（详见表1）。

表1 肋骨骨折部位与分类的分布

310处不完全性肋骨骨折中，第4～7肋骨折173处，占比55.8%；第1～3肋及第8～12肋骨折137处，占比44.2%。对第4～7肋骨骨折的分布数量与其余部位肋骨骨折的分布数量进行卡方检验，计算得出P=0.041，P＜0.05，所以第 4～ 7肋骨骨折的分布数量与其余部位肋骨骨折的分布数量差异具有统计学意义，故不完全性肋骨骨折中第4～7肋骨骨折分布数量更多。

310处不完全性肋骨骨折中，前肋骨折98处，占比31.6%；腋段骨折156处，占比50.3%；后肋骨折8处，占比18.1%。对前肋、腋段、后肋三个部位的骨折分布数量进行卡方检验，计算得出P=0，P＜0.05，所以不完全性肋骨骨中前肋、腋段、后肋三个部位的骨折分布数量差异具有统计学意义，故不完全性肋骨骨折中腋段骨折分布最多。（详见表2）。

表2 不完全性肋骨骨折部位的分布

（三）初次住院出院诊断与鉴定时阅片诊断的一致性分布

59例案例中初次住院出院诊断确诊例数不高，初次住院出院诊断与鉴定时阅片诊断一致的24例，占比40.7%；初次住院出院诊断不明确9例，占比15.3%；初次住院出院诊断与鉴定时阅片诊断不一致26例，44.0%，其中漏诊1根11例，漏诊2根4例，漏诊3根6例，漏诊4根2例，错诊3例。

59例案例中发现陈旧性肋骨骨折7例，占比11.9%。

（四）鉴定意见的分布

《人体损伤致残程度分级》标准中规定：肋骨骨折6根以上，或者肋骨部分缺失2根以上；肋骨骨折4根以上并后遗2处畸形愈合评定为十级伤残；肋骨骨折12根以上，或者肋骨部分缺失4根以上；肋骨骨折8根以上并后遗4处畸形愈合评定为九级伤残；肋骨骨折8根以上并后遗4处畸形愈合评定为八级伤残。［2］

59例案例中评定为十级伤残的占多数，直接以肋骨骨折根数定伤残的占多数。其中，评定为十级伤残42例，占比71.2%；评定为九级伤残16例，占比27.1%；评定为八级伤残1例，占比1.7%。59例案例中只以肋骨骨折根数定伤残的49例，占比83.1%；以肋骨骨折根数及畸形愈合定伤残的10例，占比16.9%。

三、讨论

本次分析有以下发现：第一，肋骨骨折中不完全性肋骨骨折多见。分析其原因，与骨折所需外力作用的大小有关。不完全性骨折仅需骨的完整性或连续性部分中断，相比较于完全性骨折所需的骨的完整性和连续性完全中断，不完全性骨折所需外力作用较小，在交通事故中更易发生。第二，不完全性肋骨骨折的部位以第4～7肋多见。分析其原因，与肋骨的解剖结构有关。第1、2、3肋粗短，且有锁骨、肩胛骨的保护，相比较而言不易发生骨折。第4～7肋长而薄、最易折断。第8、9、10肋软骨形成肋弓与胸骨相连，不易发生骨折。第11、12肋前端游离，不易发生骨折。［3］第三，不完全性肋骨骨折的部位以腋段常见。分析其原因，依旧与肋骨的解剖结构有关。肋骨的解剖形态略呈“C”字形结构，由后上向前下方弯曲走形，X线影像上肋骨可有后肋、前肋及腋段之分，大致各占全长的三分之一，但并没有准确的分界点。［2］前肋通过肋软骨与胸骨相连，后肋与椎体形成关节，肋骨前后两端固定，外力作用下，前后肋相比较于腋段均有其他解剖结构保护，腋段更易发生骨折。

创伤性肋骨骨折的认定应考虑以下情形：第一，有明确的胸部外伤史。道路交通事故发生之日有就诊记录，病历记载有胸部外伤，并明确胸部外伤部位，是左胸部还是右胸部抑或是两侧胸部。第二，阅片判断疑似肋骨骨折的部位是否相邻、力线是否一致，骨痂形态是否相似以及其与胸壁体表损伤部位是否吻合。阅片判断胸部外伤史与损伤是否一致，排除陈旧性肋骨骨折等非外伤性肋骨骨折的情形。第三，必要时动态观察影像学随访结果，不完全性骨折宜在伤后数周（如3周～6周）复检。对比受伤当日与数周（如3周～6周）、3个月后复查的影像片判断愈合过程中同类型骨折的骨痂生长形态是否一致，不完全性肋骨骨折的骨痂较完全性肋骨骨折的骨痂更早出现，骨痂量也更少。第四，各种影像技术相互补充、印证，排除影像片的伪影。

临床诊断中肋骨骨折的漏诊和诊断不明确多见，此类情况多见于不完全性肋骨骨折。分析其原因，与胸部的解剖结构、影像学技术、医院规避风险等有关。在胸部正位X线摄片上，肋骨腋段常被其他解剖结构遮蔽而难以显示清晰，不完全性肋骨骨折仅有骨的完整性或连续性部分中断，如未有明显移位，在伤后初期的X线摄片中不易被观察诊断，容易被漏诊。薄层CT扫描能一定程度上弥补X线摄片对肋骨骨折诊断的不足，但是对于一些不明显的不完全性肋骨骨折在受伤初期也无法明确诊断。肋骨骨折若无明显移位，多一根少一根的治疗并无太大区别，临床医生更关注肋骨骨折的治疗，对肋骨骨折根数的明确诊断相比较而言没那么关注，但患者有时会对医院的漏诊进行投诉。医院方面有时为了规避漏诊的风险，部分影像科医生只要看到两根肋骨骨折，就不再继续阅片，在影像检查报告单中只写明多发肋骨骨折，不会明确写明肋骨骨折的具体部位和根数，从而出现肋骨骨折诊断不明确的情形。从文字理解角度两根就算多发，单纯写多发肋骨骨折不会存在漏诊的风险，由此就规避了漏诊的风险。出院诊断大多根据影像检查报告单来书写，影像检查报告单只有笼统的多发肋骨骨折的诊断，出院诊断也同样诊断为多发肋骨骨折。

针对上述漏诊和诊断不明确情况，在鉴定过程中可以通过审阅被鉴定人受伤当日、伤后数周（如3周～6周）以及伤后3个月余的薄层CT扫描片，进行前后对比，动态观察影像学随访结果，解决临床诊断漏诊及未明确诊断的问题。肋骨骨折随着时间的流逝在影像学上有着动态转归。不完全性肋骨骨折经过一段时间的修复，骨痂进行生长，骨折开始愈合，原骨折部位出现局部骨质膨大，CT片上出现高密度影，容易观察诊断［2］。伤后3个月余的薄层CT扫描片可以观察肋骨骨折是否后遗畸形愈合。不完全性肋骨骨折不存在肋骨骨折畸形愈合的情形，因为肋骨骨折畸形愈合的前提条件是存在肋骨完全性骨折并伴有断端移位，不完全性肋骨骨折不符合此前提条件。

上述案例中存在陈旧性肋骨骨折情况，在鉴定过程中要注意区分陈旧性肋骨骨折与新鲜肋骨骨折，主要从影像片上观察骨折线形态和骨痂量的多少。新鲜肋骨骨折在影像上显示肋骨骨折线锐利、清晰，没有肋骨骨痂影，在被鉴定人受伤当日或数日内可观察上述影像学特征。被鉴定人在受伤当日或数日内的影像片上如果观察到骨痂，且伤后数周复查骨痂形态无明显变化，则可判断被鉴定人在受伤之前存在陈旧性肋骨骨折，与本次外伤无因果关系。

综上所述，在法医临床学肋骨骨折的伤残评定中要借助影像学技术，动态观察影像片中肋骨骨折的前后变化，排除陈旧性肋骨骨折，注意发现不完全性肋骨骨折，明确肋骨骨折的定量，准确评定伤残等级。