普通肝素治疗重度中暑合并凝血功能障碍的疗效

郑琦涵 赵晓成 徐进 岳茂兴，2

中暑是指在炎热天气、无风和湿度大的高温环境下，因为体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多从而引起的以中枢神经和心血管功能障碍为主要表现的急性疾病。重度中暑分为热痉挛、热衰竭、热射病。其中热射病最为严重，病死率可达80%，合并凝血功能障碍甚至弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）时死亡率更高。笔者使用普通肝素治疗重症中暑合并凝血功能异常患者，阻止机体微血管内血栓形成，防止多脏器功能衰竭，从而降低死亡率。

一、资料与方法

1.临床资料：选择2012年1月至2017年9月对入住江苏大学附属武进医院急诊科的重症中暑合并凝血功能异常的患者。纳入标准：重度中暑诊断标准，同时符合凝血功能异常诊断标准。排除标准：患者服用引起血小板变化疾病如血小板减少性紫癜、脾功能亢进及服用引起血小板减少的药物。共纳入30例患者，随机分为对照组（10例）和治疗组（20例）。对照组男性 6例，女性 4例；年龄31～62岁［（45.1±6.1）岁］；治疗组男性12例，女性8例；年龄28～63岁［（44.7±8.9）岁］。两组在性别、年龄方面差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者于治疗前和治疗后24 h静脉采血，测定血小板、凝血功能，并进行急性生理与慢性健康评估Ⅱ （acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分。

2.治疗方法：两组患者入住院后，均给予迅速降温、扩容、脏器支持治疗，对于呼吸衰竭的患者给予以呼吸机支持呼吸。治疗组在常规治疗上加用普通肝素，按50 U/kg静脉注射，然后以125-250 U/h维持，使用肝素过程中监测患者血小板、凝血功能变化，并调整肝素剂量。对肝素过敏、有严重自发出血倾向者、严重创伤、产后出血者及严重肝功能不全者禁用。观察两组患者治疗前后血小板（blood platelet，PLT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）变化，以及两组患者治疗前后APACHEⅡ评分及死亡数比较。

3.统计学分析：使用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量数据以±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

两组患者治疗前后PLT、APTT、PT、FIB的变化比见表1。两组治疗前后PLT、APTT、PT、FIB变化差异均有统计学意义（P均＜0.01）。两组患者治疗前后APACHEⅡ评分和死亡例数比较见表2。治疗前两组APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组治疗前后APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组治疗前后APACHEⅡ评分比较差异有统计学意义（P＜0.01）。两组治疗前后病死率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者治疗前后血小板、APTT、PT、纤维蛋白原的变化（±s）

表1 两组患者治疗前后血小板、APTT、PT、纤维蛋白原的变化（±s）

注：PLT为血小板，APTT为活化部分凝血活酶时间，PT为凝血酶原时间，FIB为纤维蛋白原；两组治疗前后：P＜0.01

表2 两组治疗前后APACHE II评分及死亡数比较（±s）

表2 两组治疗前后APACHE II评分及死亡数比较（±s）

三、讨论

重症中暑合并凝血功能异常死亡率非常高，尤其合并DIC时可引起多脏器功能衰竭，病情发展迅速，病情很难逆转［1］。有研究认为，高温导致内皮细胞损伤、微血管内血栓形成是引起重症中暑凝血功能异常的主要原因。高温引起细胞高代谢，进而缺氧，导致血管内皮细胞损伤，然后启动凝血程序。同时高温作用机体后，水分丢失，血液浓缩，机体处于高凝状态，促使血栓形成［2］。同时，高热致使温度调节中枢功能异常致使皮肤血管扩张，而内脏血管却在收缩，从而导致肠道缺血产生大量活性氧，增加了肠道的通透性，产生了内毒素，这些内毒素会加重循环血栓形成，从而加重了患者的凝血障碍［3］。有学者在动物实验中研究发现，一旦直肠温度达到42.5℃，所有动物都有炎症反应和凝血系统的激活，大量中性粒细胞、单核细胞及巨噬细胞的活化，释放多种炎症介质及氧自由基，诱导炎症一系列反应的产生。同时，凝血系统和炎症反应存在密切的关联性。有研究证实，炎症“瀑布式样”激活将激活凝血系统，而凝血系统的激活也会加重炎症反应［4］。有学者对因高温导致的热应激的动物尸检发现，在动物的肺、脑、心脏、肾、肝和肠均出现广泛微血栓［5］。由此可见，重症中暑血凝障碍是多脏器功能衰竭的前兆，而且有研究证实凝血功能障碍会加重已存在的多脏器功能衰竭。因此，在重症中暑合并凝血功能异常时，早期纠正凝血功能异常，阻止多脏器功能衰竭，是降低重症中暑死亡率的积极手段。普通肝素主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合，而增强对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ及Ⅻ的抑制作用，从而阻止凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；进而阻止纤维蛋白原变成纤维蛋白，有效的防止了微血管内血栓形成。本研究通过早期对重症中暑合并凝血功能异常患者使用普通肝素，阻止机体微血管内血栓形成，防止多脏器功能衰竭。本研究显示早期使用肝素治疗重症中暑患者，可防止患者凝血功能进一步恶化，从两组APACHEⅡ评分看，治疗组使用普通肝素后病情有明显改善，同时通过监测凝血功能变化，临床使用较安全，但由于本研究病例数较少，观察其治疗效果还需进一步增加样本量以研究证实。

1 周杰，刘文明，蒋建红.重症中暑患者合并弥散性血管内凝血的临床分析［J］.右江医学，2011，39（3）：263-265.

2 孙海伟，赵益明，王卫广，等.低分子肝素对重症中暑合并凝血功能异常的疗效观察［J］.苏州大学学报（医学版），2011，31（5）：818-820.

3 Bouchama A，Knochel JP.Heat Stroke［J］.New Engl JMed，2002，346（25）：1978-1988.

4 Esmon CT.The interactions between inflammation and coagulation［J］.Br JHematol，2005，131（4）：417-430.

5 Roberts GT，Ghebeh H，Chishti MA，et al.Microvascular injury，thrombosis，inflammation，and apoptosis in the pathogenesis of heatstroke：a study in baboon model［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2008，28（6）：1130-1136.