光学相干断层扫描技术在前部缺血性视神经病变不同病程中的应用

赵朋波 周剑 苏艳 李丽 闫晓玲 谷心怡 吴鲁华 韦企平

光学相干断层扫描技术在前部缺血性视神经病变不同病程中的应用

赵朋波1周剑2苏艳2李丽2闫晓玲2谷心怡1吴鲁华3韦企平2

目的探讨前部缺血性视神经病变（AION）视盘周围视网膜神经纤维层（RNFL）厚度与病程发展之间的关系。方法回顾性临床研究。2011年1月—2015年1月北京中医药大学第二附属医院东方医院门诊确诊AION，并行频域光学相干断层扫描（FD-OCT）检查视盘周围RNFL厚度的患者45例（54只眼），年龄（58.41±10.33）岁；双眼发病9例，单眼发病36例；不伴全身性疾病者10例，伴有全身性疾病者35例；屈光度-4.00 D～+4.00 D；随访资料最大病程＞365 d。选取年龄匹配、无眼部疾病的健康志愿者31例（62只眼）的RNFL厚度结果作为正常对照。分析AION眼不同病程阶段的RNFL厚度变化；比较单眼AION患者患眼及对侧健眼的RNFL厚度差异；以不合并全身性疾病AION患者为参照，分析全身性疾病对AION患眼RNFL厚度的影响。结果AION发病后1～10 d内平均RNFL厚度增厚，在11～20 d达最高峰；在21～30 d、31～40 d开始下降，水肿消退；41～90 d RNFL开始发生薄变；在91～365 d显著薄变；＞365 d后，薄变程度趋于稳定。在各个象限中，下方象限水肿最严重；鼻侧、颞侧象限最先受损。单眼AION患眼相对对侧健眼的RNFL厚度变化情况大致相同。合并全身性疾病AION眼的早期盘周RNFL增厚及晚期RNFL薄变均较不伴全身性疾病者明显。结论AION盘周RNFL厚度存在早期增厚，中晚期变薄的特点。利用OCT测量RNFL厚度，是监测AION疾病发展过程的有效

前部缺血性视神经病变；光学相干断层扫描；视网膜神经纤维层厚度

缺血性视神经病变（ischemic optic neuropathy，ION）是由于为视神经提供营养的血管突发灌注不足而导致的视神经损伤，它会导致视力下降、视野缺损，眼底出现视盘水肿，进而引起视神经萎缩。缺血性视神经病变可以分为前部缺血性视神经病变（anterior ischemic optic neuropathy，AION）和后部缺血性视神经病变（posterior ischemic optic neuropathy，PION），临床上AION比PION明显多见，约占90%〔1〕，本课题主要研究对象是AION患者，为进一步了解本病发病过程中视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）的厚度变化特点，我们对一组应用第四代频域光学相干断层扫描（frequency domain OCT， FD-OCT）测量RNFL厚度的AION患者资料进行了回顾性分析，具体报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性临床研究。研究对象为2011年1月—2015年1月就诊于北京中医药大学第二附属医院东方医院眼科确诊为AION的患者，除外急性水肿期使用激素者，合并青光眼、角膜炎及角膜斑翳、葡萄膜炎、晶状体明显混浊，或糖尿病视网膜病变等眼部疾病者。共纳入患者45例（54只眼），男25例，女20例；年龄33～80岁，平均（58.41±10.33）岁，31～40

岁1例，41～50岁10例，51～60岁15例，61～70岁12例，71～80岁7例；双眼发病9例，单眼发病36例；行光学相干断层扫描（OCT）1次检查的有16例，行2次检查17例，3次检查4例，4次检查7例，7次检查1例；屈光度-4.00 D～+4.00 D；不伴全身性疾病者10例（22.22%），伴有全身性疾病者35例（77.78%），涉及高血压、高血脂、高血黏度、糖尿病、颈动脉硬化或斑块、主动脉硬化或斑块、心脏疾病等，其中伴有1种疾病者15例（33.33%），2种疾病者10例（22.22%），3种疾病者3例（6.67%），4种疾病者3例（6.67%），伴4种以上疾病者4例（8.89%）。同时选取年龄匹配、无眼部疾病的健康志愿者31例（62只眼）作为正常对照组，男17例，女14例；年龄35～75岁，平均（54.86±10.56）岁；屈光度为-4.00 D～+4.00 D。两组患者性别、年龄、屈光度等比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

AION诊断标准：根据李凤鸣主编的《中华眼科学》〔2〕及韦企平主编的《视神经疾病中西医结合诊治》〔3〕拟定前部缺血性视神经病变的诊断标准：（1）视力突然减退或丧失，通常不伴有眼球转动疼痛或钝痛。部分患者发病前可有一过性视物模糊或黑朦。（2）患眼瞳孔有相对性瞳孔传入障碍（relative afferent pupillary defect，RAPD）。（3）眼底检查：视盘局限性水肿，视盘周围有线形出血。晚期视神经萎缩。（4）视野出现与生理盲点相连的象限性视野缺损，部分可波及中心视野，但不以正中线为界。（5）视觉诱发电位检查显示视神经功能传导受阻；荧光素眼底血管造影显示视盘荧光充盈迟缓或缺损。

1.2 RNFL厚度测量方法

采用蔡司公司的Cirrus 3D OCT扫描仪进行RNFL厚度的测量，扫描模式为Optic Disc Cube 200× 200扫描程序，扫描速度为27 000 A扫描/s，组织分辨率为5 μm。所有患者和正常对照组均行RNFL的扫描。OCT检查由同一医师完成。OCT检查在暗室中进行，检查前均用复方托吡卡胺滴眼液扩瞳（瞳孔直径＞4 mm），检查者选择RNFL厚度扫描程序，当被检眼视力较好时，使其注视视标（内注视）；当被检眼视力较差，使用外注视。RNFL厚度扫描是以视盘为中心，默认直径为3.46 mm的连续环形扫描。分析扫描结果由Cirrus3D OCT自身携带的分析软件自动计算获得，扫描结果提供各眼视网膜反射图和RNFL厚度地形图、双眼平均（Avg）、上方（S）、下方（I）、颞侧（T）及鼻侧（N）的RNFL厚度以及其他比值和参数。

1.3 分析方法

统计31例（62只眼）正常对照组RNFL厚度值，作为正常参照。根据45例AION患者的OCT检查数据，将RNFL结果分为7个时段，即发病后1～10 d、11～20 d、21～30 d、31～40 d、41～90 d、91～365 d、＞365 d，逐一比较AION眼RNFL厚度的变化情况。对单眼AION患者，比较患眼及对侧健眼的RNFL厚度差异。对合并全身性疾病者，以不合并全身性疾病者为参照，分析全身性疾病对AION患眼RNFL厚度的影响。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析，RNFL厚度采用x±s表示；单眼AION患者双眼RNFL厚度比较，采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AION患眼RNFL厚度变化

正常对照组的RNFL厚度结果见表1。与正常对照组比较（平均厚度96.10 μm），AION患眼RNFL在发病早期即出现增厚（平均厚度176.70 μm），至发病后11～20 d平均厚度达到高峰（244.27 μm），之后缓慢下降，发病41～90 d时盘周RNFL开始变薄（87.93 μm），91～365 d时RNFL显著变薄（63.07 μm），病程＞365 d时RNFL厚度变化减小，趋于稳定（59.23 μm）（表1，图1）。

盘周四个象限中，下方象限在发病后11～20 d时水肿最为严重，平均RNFL厚度达332.18 μm，在31～40 d时鼻侧象限RNFL厚度降至65.86 μm，颞侧象限RNFL厚度也下降至69.00 μm，均明显低于正常组鼻侧象限、颞侧象限的平均值，提示鼻侧、颞侧象限薄变最早；31～40 d时上部象限RNFL平均厚度为99.53 μm，略低于正常组上方象限的平均值，与其他3个象限相较，下部象限发生薄变的时间最迟（表1，图1）。

2.2 单眼AION患者双眼RNFL厚度比较

单侧AION眼相对对侧健眼的RNFL厚度变化，与前述AION眼与正常人眼的比较结果大致相同。发病后AION患眼RNFL厚度即大于对侧健眼（P＜0.05），至11～20 d时双眼差异达到最大，之后患眼厚度逐渐降低，双眼差异减小，31～40 d时双眼RNFL平均厚度接近（P=0.673），发病后41～90 d患眼RNFL厚度开始低于对侧健眼（P＜0.05），发病365 d以后RNFL变薄幅度减缓，趋于稳定（表2，图2）。

表1 45例AION患者发病后不同时间患眼RNFL厚度变化及与正常对照组的比较（x±s，μm）

图1 AION眼相对正常人眼RNFL厚度的变化情况。AION 45例（54只眼），正常对照31例（62只眼）。纵坐标为AION眼-正常人眼的RNFL的差值AION：前部缺血性视神经病变RNFL：视网膜神经纤维层

表2 36例单眼AION患者双眼RNFL厚度比较（x±s，μm）

2.3 全身疾病对AION患眼RNFL厚度的影响

图2 单眼AION患者双眼RNFL厚度平均值同期比较（36例）AION：前部缺血性视神经病变RNFL：视网膜神经纤维层

AION自发病至病程30 d时，合并全身疾病患眼的平均RNFL厚度均高于无全身性疾病者，病程30 d后，合并全身性疾病者的RNFL平均厚度相对于无全身性疾病者明显降低，至病程365 d时仍低于无全身性疾病者，＞365 d时段二者厚度接近。提示伴全身性疾病AION眼的早期视盘水肿及晚期RNFL薄变均较不伴全身性疾病者明显（表3）。

表3 合并/不合并全身性疾病AION患者患眼RNFL厚度比较±s，μm）

表3 合并/不合并全身性疾病AION患者患眼RNFL厚度比较±s，μm）

注：AION：前部缺血性视神经病变RNFL：视网膜神经纤维层

病程（d）合并全身性疾病（35例）无全身性疾病（10例）眼数（只）眼数（只）RNFL平均厚度1～1082135.00±40.52 11～2074217.60±60.13 21～30112137.00±41.79 31～4052111.00±31.32 41～90132108.00±23.36 91～36523470.83±7.76＞36511355.67±5.03 RNFL平均厚度180.22±42.52 266.50±65.23 152.55±41.68 98.83±32.16 86.29±20.18 60.86±8.98 60.30±5.77

3 讨论

光学相干断层扫描技术（OCT）是近年来发展较快的一种最具发展前途的新型层析成像技术，已在眼科临床诊断中广泛应用，是继X-CT和MRI技术之后的又一大技术突破〔4〕。它具有非接触性、非侵入性、高分辨率的特点〔5〕。特别是第四代频域OCT技术，通过更高速的扫描，可以获得更高分辨率的OCT图像。近年来缺血性视神经病变的诊断主要依靠临床特点、视野检查、眼底荧光血管造影等，而对于OCT检查在缺血性视神经病变的应用方面的文献及报道并不多，基于此，本课题通过利用OCT检查测量AION不同病程阶段的平均RNFL厚度，发现AION患者早期会出现视盘水肿，随着病程进展视盘水肿逐渐消退，后期发生视神经的萎缩。由此可见，OCT是监测AION疾病发展过程的有效手段。

利用OCT测量AION患者的RNFL厚度，不仅可以有效地监测病程发展变化，也为临床中AION的治疗提供一定的依据。常见的AION的治疗方法有糖皮质激素治疗、复方樟柳碱注射液治疗〔6〕、血管扩张剂治疗、神经保护剂治疗〔7〕、视神经减压术〔8〕、高压氧治疗等〔9〕。如何根据OCT测量的RNFL厚度指导用药，改善治疗效果，是一个值得深入探讨的问题。本文分析结果显示，随着病程的发展，RNFL厚度由早期增厚至后期逐渐薄变，在发病11～20 d时，RNFL平均厚度最厚，水肿最为严重，提示此时期应以消除视盘水肿等治疗为主；41～90 d时RNFL厚度显著变薄，此期应以营养神经等治疗为主，病程＞365 d后RNFL薄变趋势变缓，这是视神经萎缩的病理改变，应以改善循环、营养神经为主。

本研究还发现，AION早期盘周水肿以下方象限最为严重；RNFL薄变以鼻侧、颞侧象限最早。

此外，全身性疾病在缺血性视神经病变的发生发展中起着重要作用，它多见于中老年人，可由多种因素或全身疾病引起视盘供血不足，进而导致本病的发生。常见的全身疾病有高血压、冠心病、糖尿病、白血病、颈动脉狭窄或斑块、眼动脉硬化或斑块、脑动脉硬化或斑块，红细胞增多症、低血压、高眼压等等〔10〕。本研究中，通过比较合并全身疾病如高血压、冠心病、糖尿病等疾病的患眼与无全身性疾病的患眼的在不同病程时期的平均RNFL厚度后发现：在视盘水肿期，合并全身疾病的患眼，较无全身疾病的患眼，水肿程度更高；在视神经薄变期，合并全身疾病的患眼，较无全身疾病的患眼，薄变程度及趋势更加明显。可见，高危的全身性疾病因素，不仅可以诱发缺血性视神经病变发生，而且在疾病的发生过程中，可以促使疾病的恶化而加重病情。这提示在治疗时，首先应针对原发病因，控制好血压、血脂、血糖等，以减轻AION视神经损害，改善视功能预后。

缺血性视神经病变，在中老年人群中较为常见。本研究中，对45例AION患者进行了年龄统计，其中，31～40岁之间1例，41～50岁10例，51～60岁15例，61～70岁12例，71～80岁7例。最多发的年龄段为51～60岁，其次为61～70岁、41～50岁。可见，缺血性视神经疾病具有一定的年龄分布特点，多见于中老年人，年龄是导致缺血性视神经病变发生的危险因素之一。

综上所述，我们认为，利用OCT测量RNFL厚度，是监测AION疾病发展过程的有效手段，结合视野改变，可以了解视神经损伤程度和部位。AION在发病11～20 d，下方视盘水肿最为严重，在31～40 d，颞侧、鼻侧象限先薄变，在41～90 d时期，RNFL平均厚度均发生薄变。这些也为临床AION的诊断治疗提供一定的依据。此外，全身性疾病、年龄是诱发缺血性视神经病变发生的重要因素。

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Application of OCT in different disease course of anterior ischemic optic neuropathy

ZHAO Pengbo，ZHOU Jian，SU Yan，et al.Beijing University of Chinese Medicine，Beijing100029，China

OBJECTIVE To investigate the relationship between retinal nerve fiber layer（RNFL）thickness of the anterior ischemic optic neuropathy and the development course of the disease.METHODS A retrospective clinical study was adopted in the study.All the patients of the anterior ischemic optic neuropathy were diagnosed in the outpatient department of the Dongfang Hospital from January 2011 to January 2015.They were checked by frequency domain optical coherence tomography（FD-OCT）for RNFL thickness of optic disk.Among the 45 cases of the patients mean age was 58.41±10.33 with 9 cases of onset of both eyes while 36 cases with onset of a single eye. Thirty-five cases associated with systemic disease while 10 cases did not.Diopter range was-4.00 to+4.00 D;The maximum duration of follow-up was more than 365d.The 31 age-matched healthy volunteers（62 eyes）with normal RNFL thickness and no eye diseases was selected as normal controls.Then analyzed the RNFL thickness change of AION patients in different stages of the disease，comparing the difference of the RNFL thickness between the affected eye and the contralateral healthy eye of AION patients suffering from a single eye;and analyzed the influence of systemic diseases on RNFL thickness，using AION patients with no systemic diseases as a reference. RESULTS The average RNFL thickness increased during 1st-10thdays after the onset of AION;and it rose to the top in 11th-20thdays;In the stage of 21st-30thdays and 31stto 40thdays，it began to decline，while the edema subsided at the same time;during 41st-90thdays，on average，the RNFL thickness started to become thinner;during the 91st-365thday the RNFL thickness became thinner significantly;after 365 days，thin degree tended to be stable.The study also showed that edema was the most serious in the lower quadrant of the four quadrants，and the nasal side as well as temporal quadrant was firstly damaged.The RNFL thickness changes of the sick eye of Monocular AION were roughly the same with changes of the contralateral healthy eye.The changes of the RNFL thickness of early RNFL thickening and late thinner RNFL in patients with systemic disease were more obvious than those with no systemic disease.CONCLUSIONS The study showed the characteristics that the RNFL thickness of AION patients thickens in the early stage which became thinner in middle-late stage.Using OCT to measure RNFL thickness was one effective means to monitor the disease development process of AION.

the anterior ischemic optic neuropathy;optical coherence tomography;retinal nerve fiber layer thickness

R774.6

B

1002-4379（2016）01-0023-05

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.01.008

国家自然科学基金面上项目（81173307）

1北京中医药大学，北京100029

2北京中医药大学第二附属医院东方医院，北京100078

3北京中医药大学第三附属医院，北京100029

周剑，E-mail：zhj9667@126.com

手段。