内镜下视神经管减压术治疗外伤性视神经病变手术前后球后血流的改变及分析

钱振彬，魏丽清，涂云海，余波，吴文灿

（温州医科大学附属眼视光医院 眼眶眼整形专科，浙江 温州 325027）

外伤性视神经病变（traumatic optic neuropathy，TON）能导致不可逆的视力下降甚至丧失，是眼外伤中一种视力损害严重的疾病，占头部外伤患者中的0.5%～5.0%[1]，其中男性中青年的受伤比例较大[2]，给患者及其家属带来巨大的生理和心理负担。TON的发病机制复杂，目前眼科同道较为接受的是原发性损伤和继发性损伤理论。原发性损伤为受伤当时由于视神经的挫伤和局部缺血引起的神经损伤，继发性损伤为受伤后由于局部缺血、炎症引发的水肿在狭窄的视神经管内形成腔隙综合征，导致局部微循环障碍和轴浆流改变而进一步损伤神经节细胞[3-5]。内镜下视神经管减压术（endoscopic transethmosphenoid optic canal decompression，ETOCD）是治疗TON的重要手段，其作用机制被解释为通过开放视神经管和切开视神经鞘膜以解除视神经管腔隙综合征，从而改善局部微环境，改善患者视力预后[6-7]。但是，临床上对视神经管减压术的疗效仍然充满争议，迄今为止尚无大样本随机对照研究对其作出评价，已有的研究中有部分回顾性研究表明视神经管减压术是有效的[8-12]，但也有研究认为激素治疗、视神经管减压术治疗和保守治疗3者之间的治疗效果差异并无统计学意义[2]。目前临床上尚无有效手段观察视神经管内局部微循环，国外有学者通过研究TON患者球后血流的改变间接观察视神经管内局部微循环的改变，认为球后血流是视力预后的影响因素[13]，但此研究中只有5例患者接受视神经管减压手术，对视神经管减压手术后球后血流改变的观察稍有欠缺。本研究通过彩色多普勒血流显像（color Doppler imaging，CDI）技术对TON患者在ETOCD治疗前后行球后血流的测量，观察分析TON患者手术疗效及其与球后血流的联系，探索ETOCD手术的作用机制和TON的病理生理机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年11月1日-2015年10月30日在我院眼鼻相关专科确诊为TON并接受ETOCD的连续77例患者，完成随访者75例。其中，男68例，女7例，年龄16～60岁，右眼35例，左眼40例，受伤到接受ETOCD手术时间为外伤后1 d～17个月。按时间分组分为3组，具体如下：7 d内接受手术组（n=16），8～30 d接受手术组（n=36），30 d以后接受手术组（n=23）。

纳入标准：通过眼底检查、视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP）、视野和眼眶CT等检查的确诊病例，能够配合完成检查及随访的患者。所有患者术前均签署手术治疗知情同意书，本研究通过温州医科大学附属眼视光医院伦理委员会审核。排除标准：①眼球破裂伤、角膜穿通伤、巩膜穿通伤和视网膜脱离等眼底病变；②眶内出血，眶内积气；③双眼均诊断为TON；④合并有高血压、糖尿病的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 相关指标测量方法与赋值 所有患者均行ETOCD手术治疗，测量其接受ETOCD术前1 d和术后3 d时眼动脉（ophthalmic artery，OA）和视网膜中央动脉（central retinal artery，CRA）的收缩期血流峰值速度（peak systolic velocity，PSV）、舒张末期血流速度（end diastolic velocity，EDV）和阻力指数（resistive index，RI），术前1 d和术后6个月的最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA），不能门诊随访者电话随访12个月后视力，记录术中及术后并发症。视力提高定义为：①标准对数视力表视力提升3行；②视力由无光感至光感；③视力由光感至手动；④视力由手动至指数[14]。评价ETOCD手术前后BCVA采用LogMAR视力。对手术介入时间、患者年龄和术前BCVA分等级赋值后进行与视力好转的影响因素分析，患眼OA术前PSV、患眼OA术后PSV、患眼OA术前EDV、患眼OA术后EDV、患眼CRA术前PSV、患眼CRA术后PSV、患眼CRA术前EDV、患眼CRA术后EDV为连续变量，不行赋值。赋值资料如下：手术介入时间：受伤7 d内接受手术=1，受伤8～30 d接受手术=2，受伤30 d以后接受手术=3；患者年龄：17岁及以下=1，18～44岁=2，45岁及以上=3；术前BCVA：无光感（no light perception，NLP）=0，光感（light perception，LP）=1，手动（hand move，HM）=2，数指（count finger，CF）=3，CF＜BCVA ≤ 0.1=4，＞0.1=5 ；视力预后：有提高=1，无提高=0。

1.2.2 ETOCD方法 全身麻醉，1%丁卡因加1∶1 000肾上腺素湿棉片表面麻醉鼻腔黏膜。切除钩突，去除外侧部分中鼻甲，打开筛泡、中鼻甲基板、后组筛窦，寻找上鼻甲及蝶窦自然口，打开蝶窦前壁。仔细辨认视神经管隆突和颈内动脉隆突，用带冷却系统的电钻磨薄视神经管骨壁，小心去除磨薄的视神经管壁，注意避免损伤视神经，去除视神经管1/2周长的骨壁，开放的视神经管前界至总腱环，后界靠近视神经管入颅处，切开视神经鞘膜。开放的视神经表面放置明胶海绵，予地塞米松针5 mg和鼠神经生长因子30μg局部浸润[11-12]，所有患者术前和术后3 d内均未接受活血化瘀或扩血管药物治疗。

1.2.3 球后血流参数的测量 统一采用意大利百胜Mylab90彩色超声多普勒仪测量双眼球后血流，高频电子线阵扫描，探头频率7.5 MHz。所有检查均由一位有经验的检查者操作。检查时患者取仰卧位，眼睑轻闭，操作者将手支撑在患者的额头处，静卧15 min后开始进行操作。首先定位视神经，再通过视神经定位球后各条血管。OA测量点取双眼位于鼻侧球后约15～20 mm对应位置处，见图1和2，此处血管走形较直；CRA测量点取双眼视盘后约5～10 mm对应位置处，此处血管走形也较直[15]。睫状后短动脉（short posterior ciliary artery，SPCA）由于分支较多，测量差异较大，未行测量观察[16]。数据测量采用角度矫正模式，夹角不超过45°[16-17]。每条血管测量3次，每次测量有4～6个完整波形，取PSV值为中间值所在组的数据。记录每条血管PSV、EDV和RI值。

图1 右眼眼动脉彩色超声多普勒球后血流图Fig.1 Color Doppler Imaging of retrobulbar flow of right ophthalmic artery

图2 左眼眼动脉对应位置处彩色超声多普勒球后血流图Fig.2 Corresponding position in the left ophthalmic artery of color Doppler Imaging of retrobulbar flow

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，经正态性检验后，配对t检验比较患者术前健眼患眼、术前术后患眼OA和CRA的PSV、EDV、RI值的差异，符合正态分布的以均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的以四分位数（Q1，Q3）表示。配对t检验和Wilcoxon符号秩检验比较按手术介入时间分组的患眼术前术后BCVA的差异。χ2检验比较按手术介入时间分组视力提高率的两两比较。采用二元Logistic回归模型分析手术介入时间、年龄、术前BCVA、患眼OA术前PSV、患眼OA术后PSV、患眼OA术前EDV、患眼OA术后EDV、患眼CRA术前PSV、患眼CRA术后PSV、患眼CRA术前EDV和患眼CRA术后EDV是否是视力好转的影响因素。采用后退法逐步剔除P值大于0.05且OR^值最接近于1所在组的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 球后血流参数的比较

2.1.1 PSV值 术前OA患眼（35.37±12.38）较健眼（39.85±12.19）降低（P=0.030），术后OA患眼（39.82±11.18）较术前（35.37±12.38）升高（P=0.000）；CRA术前患眼（8.65±2.81）较健眼（10.38±2.62）降低（P=0.000），术后患眼（9.34±2.41）较术前（8.65±2.81）升高（P=0.020）。见图3。

2.1.2 EDV值 术后OA患眼（10.1±4.58）较术前（8.96±4.13）升高（P=0.019）；CRA术前患眼（2.13±0.74）较健眼（2.39±0.87）降低（P=0.018），余各组差异无统计学意义。见图4。

2.1.3 RI CRA术前患眼（0.74±0.06）较健眼（0.76±0.07）降低（P=0.041），余各组差异无统计学意义。见图5。

2.2 患者术后情况

图3 术前OA和CRA健眼患眼和术前术后患眼PSV的比较Fig.3 Comparison of PSV in injured side and healthy side before surgery and preoperative and postoperative of the injured side of OA and CRA

图4 OA和CRA术前健眼患眼和术前术后患眼EDV的比较Fig.4 Comparison of EDV in injured side and healthy side before surgery and preoperative and postoperative of the injured side of OA and CRA

图5 OA和CRA术前健眼患眼和术前术后患眼RI的比较Fig.5 Comparison of RI in injured side and healthy side before surgery and preoperative and postoperative of the injured side of OA and CRA

2.2.1 患者术后总体情况 患者术后无1例出现视力下降及脑脊液漏等并发症，7 d内手术治疗组视力提高56.25%（9/16），8～30 d手术治疗组视力提高52.78%（19/36），30 d以后手术介入治疗组视力提高34.78%（8/23）。

2.2.2 术前术后患眼BCVA的差异 如表1所示，7 d内手术治疗组术后BCVA为2.70（1.40，4.70），8～30 d手术治疗组术后BCVA为1.35（0.90，2.70），30 d以后接受手术组BCVA为（0.99±0.75），未分组全组患者术后BCVA为1.30（0.82，2.70），3组患眼术后BCVA均较术前提高（P=0.008，P=0.000，P=0.048），未按时间分组全组患者患眼术后BCVA较术前提高（P=0.000）。

表1 术前术后患眼BCVA的比较Table 1 Comparison of BCVA in the injured eyes before and after operation

2.2.3 按手术介入时间分组视力提高率的两两比较 按手术介入时间分组对视力提高率进行两两比较的χ2检验，其中7 d内手术治疗组和8～30 d手术治疗组较30 d以上手术介入治疗组有效率高，但差异无统计学意义。见表2。

2.3 视力预后的影响因素分析

进行Logistic回归分析得到患眼OA术后PSV值越大视力提高的可能性越高（O=1.055，P＜0.05，P=0.024）；患眼CRA术前PSV值越大视力提高的可能性较大（O=1.257，P＜0.05，P=0.049）；手术介入时间、年龄、术前BCVA对视力改善结果影响较弱，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 按手术介入时间分组视力提高率的两两比较Table 2 Comparison of visual acuity improvement rate according to operative intervention time

表3 视力预后的影响因素分析Table 3 Analysis of influencing factors of visual prognosis

3 讨论

眼科临床医生对视神经减压手术治疗TON的疗效充满争议，到目前为止临床上还没有大样本随机对照研究资料表明哪种治疗方法更适合TON患者。本文作者[12]在2017年回顾了1 275例接受ETOCD手术治疗的TON患眼，LI等[9]在2008年回顾研究了176例行视神经减压手术的患眼，ROPPOSCH等[18]在2013年回顾了42例行接受视神经管减压手术和激素治疗的患者，认为视神经管减压手术是一种安全、有效的治疗方法。然而，LEVIN等[2]在1999年观察了133例TON患者，认为手术治疗、激素治疗和未治疗组差异无统计学意义，但其未进行随机分组，各组样本量差异较大，各组病情严重程度未在文中做出说明。本研究中所有病例均采用ETOCD的手术方式，ETOCD具有视野清晰、损伤小、并发症少和恢复快等优势[9，12，19]，其中30 d内行手术治疗者视力提高占53.84%（28/52），术后患者无1例出现视力下降和脑脊液漏等手术并发症，笔者认为ETOCD是治疗TON的一种安全、有效的手段。

根据视神经解剖学上的血液供应特点，本研究主要观察了OA和CRA两条血管的血流参数。眶内段及管内段视神经血供主要由软脑膜血管网供应，软脑膜血管网及其分支分别供应视神经外周部及中央部的血液。眶内段软脑膜血管网主要由邻近的眼动脉分支构成，视网膜中央动脉进入视神经前也发出一些小分支组成眶内段软脑膜血管网。管内段的软脑膜血管网是由眼动脉的返回支组成[20]。观察眼动脉及视网膜中央动脉的血流参数改变能间接反应映软脑膜血管网的血流情况，更好地了解TON患者疾病的病理改变和发病机制。在测量血流参数时均采用双侧对称处，并采用角度校正模式，有效减少了测量位置及测量角度带来的误差[16]。

本研究发现术前患眼OA的PSV值较健眼降低，术前患眼CRA的PSV值、EDV值、RI值较健眼降低，反应了TON患眼伤后血流速度下降的趋势，此结果与以往研究的结果是一致的[13，21]。在接受ETOCD后患眼OA和CRA的PSV值较术前升高，此结果提示ETOCD手术对OA和CRA球后血流的改善起到一定作用。NAKAMARU等[21]观察了13例接受视神经管减压术的TON患眼，发现术后OA的血流速度得到一定程度的改善，这与本研究中观察到的OA的血流速度改变是一致的。这在一定程度上间接地为TON的继发损伤理论和ETOCD手术作用理论提供了支持。

TON的发病机制复杂，其视力预后与众多因素相关。目前较为统一的观点是无光感眼较有光感眼视力预后差[8-9，22-24]，视力进行性下降的患者接受减压手术治疗能够得到较好的疗效[1]。临床上对于患者年龄、手术介入时间与视力预后的关系目前尚存在较大的分歧[18，22-23]。因此，本研究将患者按年龄、术前BCVA、手术介入时间和球后血流速度等因素纳入Logistic回归进行分析，发现患眼术前CRA的PSV越高术后视力改善的概率越大，提示患眼受伤后球后血流速度下降得越少可能受伤的严重程度越轻，视力预后可能较好；术后OA的PSV越高术后视力改善的概率越大，提示ETOCD术后球后血流的改善可能对术后视力的改善起到帮助作用。USTYMOWICZ等[13]对72例患者采用了不同的治疗方案，5例行视神经管减压手术，67例行大剂量激素冲击治疗，排除了年龄、性别、血压、左右眼对结果的影响，发现术前CRA的血流速度与视力预后呈正相关关系，这与本研究观察到的结果基本一致。

对于手术时机的选择有研究认为受伤后1周内行视神经管减压手术效果较好[8，14]，但也有研究显示手术时机的选择对视力预后无明显相关关系[22，25]。THAKAR等[25]观察了26例在受伤后2周～1年的病例，并将其分为受伤后2周～2个月接受手术，受伤后2～4个月内接受手术和受伤4个月以上接受手术者，发现这3组患者的术后视力改善率差异并无统计学意义，认为有光感眼患者即使受伤时间较长，视力仍有改善可能。本研究中，受伤30 d内接受手术患者较30 d后接受手术患者视力改善率高，但两者差异无统计学意义。Logistic回归分析中手术介入时间并未成为影响视力改善率的主要影响因素，这可能和本研究样本量较小而手术疗效的影响因素过多相关。本研究尚不能对手术介入时间对疗效的影响作出较为明确的结论，但本研究也提示受伤时间较长的患眼仍有接受手术的机会。

本研究中虽然通过得出回归分析得出患眼术前CRA的高PSV值和术后OA的高PSV值是视力改善的保护因素，但两者OR^值均不高，呈弱相关性，这样的结果与该疾病的特点有关，OA和CRA的血流参数较多地反映了继发性损伤产生的微循环障碍，但无法体现受伤当时造成的直接损伤。因此，笔者认为在实际的临床诊治中球后血流的改变可以作为一项辅助检查帮助医生对患者的视力预后做出一定评价，但由于TON的复杂性其预测性并不强。

综上所述，ETOCD是治疗TON安全、有效的治疗方法，TON患者患眼球后血流速度较正常眼下降，ETOCD术后患眼球后血流速度较术前改善，ETOCD术后OA和术前CRA的PSV值是TON患者视力预后的保护性因素，ETOCD术后改善的球后血流对患者视力预后可能具有保护性作用。