湿性年龄相关性黄斑变性患眼玻璃体内注射抗VEGF药物前后OCTA变化及与视力的相关性研究

徐煜能，沈毅飞，荣 飞

(江苏省苏州市第九人民医院眼科，江苏 苏州 215000)

湿性年龄相关性黄斑变性(wet age-related macular degeneration，wAMD)是一种慢性、进行性、致盲性眼病，可导致患者视力不可逆性丧失[1-3]。wAMD多发于50岁以上群体，随着老龄化速度的加快，wAMD在老年群体中的发病率呈逐年上升趋势，调查显示，全世界约有1.6亿患者饱受wAMD折磨，严重影响日常生活，已经成为当今重要的公共卫生问题[4-5]。临床多采用玻璃体内注射抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)药物进行治疗，能够抑制血管形成，是wAMD的一线治疗方案[6-7]。在wAMD患者治疗期间，采用标准对数视力表检查视力恢复情况，然而，该方法无法反映患者脉络膜血管形态和血流改变情况[8]。光学相干断层扫描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)是在光学相干断层扫描基础上发展而来的三维成像技术，能够区分脉络膜血管结构，对病灶切面面积(cross sectional area，CSA)、血流面积(cross flow area，CFA)、黄斑中心凹视网膜厚度(central macular thickness，CMT)变化进行准确测量[9-10]。然而，光学相干断层扫描血管成像(optical coherence tomography vascular，OCTA)在wAMD患者玻璃体内注射抗VEGF药物治疗前后的变化以及与视力的关系尚不清楚，鉴于此，本研究回顾性分析72例接受玻璃体内注射抗VEGF药物治疗的wAMD患者(72眼)的资料，探究OCTA变化与视力的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2019年1月—2021年1月我院收治的接受玻璃体内注射抗VEGF药物治疗的wAMD患者72例(72眼)的临床资料，其中男性38例，女性34例，年龄68～83岁，平均(74.51±6.84)岁，均为单眼。纳入标准：均符合《年龄相关性黄斑变性诊断与治疗规范——2018年英国专家共识解读》[11]中wAMD诊断标准；均经光学相干断层扫描检查确诊；均接受玻璃体内注射抗VEGF药物治疗；年龄68～83岁；屈光不正<-6.0 D；入院前未接受其他治疗；资料完整。排除标准：病理性近视患者；眼部创伤患者；内眼手术史患者；糖尿病视网膜病变、青光眼患者；心肝肾严重功能障碍患者。

本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2方法 所有患者均采用玻璃体腔注射抗VEGF治疗，术前和术后3 d内滴用左氧氟沙星滴眼液(参天制药株式会社，国药准字J20100046，4次/d)预防感染，术前对患眼常规消毒，采用盐酸丙美卡因滴眼液(比利时爱尔康公司，进口注册证号H201600133)表面麻醉，采用1 mL注射器于颞下方距眼角巩膜缘3.5 mm处睫状体扁平部进针，注射0.5 g/0.05 L雷珠单抗(瑞士诺华公司生产，批号S20160002)，术后采用无菌棉签按压，并采用无菌纱布覆盖，每个月治疗1次，共治疗3次，所有患者手术均由同一位手术医师完成。分别于治疗前和治疗最后1次治疗后1个月，采用Angio OCTA仪器(美国，Optovue公司)获取患者OCT血流图，通过Angio Retina系统模式识别显示外层视网膜，观察脉络膜新生血管病变区域，提取病灶范围内血流信号，统计CSA、CFA值，采用随访模式测量患眼CMT，采用标准对数视力表检查患眼最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)，并换算成LogMAR视力表数值，所有测量均由同一位眼科影像医师完成。wAMD患眼抗VEGF药物治疗无效评定方法：与患者基线视力相比，患眼BCVA下降≥0.1 LogMAR[12]。

1.3观察指标 ①典型病例图片；②比较wAMD患眼抗VEGF药物治疗前后CSA、CFA、CMT变化；③比较wAMD患眼抗VEGF药物治疗前后BCVA(LogMAR)变化；④分析wAMD患眼抗VEGF药物治疗前后CSA、CFA、CMT与治疗后BCVA(LogMAR)的关系；⑤分析影响wAMD患眼抗VEGF药物治疗无效的因素。

1.4统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本t检验和配对样本t检验；采用Pearson相关性分析wAMD患眼抗VEGF药物治疗前后CSA、CFA、CMT与治疗后BCVA(LogMAR)的关系，以Logistic回归分析探讨影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1典型病例图片 病例1，男性，65岁，经三次玻璃体腔注射雷珠单抗，CSA、CFA、CMT较治疗前均有降低，见图1。病例2，女性，68岁，注射雷珠单抗，CSA、CFA、CMT较治疗前均有降低，见图2。

图1 第二排左侧图中红点表示血流信号Figure 1 The red dot on the left side of the second row represents the blood flow signal

2.2wAMD患眼抗VEGF药物治疗前后CSA、CFA、CMT变化比较 wAMD患眼抗VEGF药物后CSA、CFA、CMT均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 wAMD患眼抗VEGF药物治疗前后CSA、CFA、CMT变化比较Table 1 Comparison of changes in CSA, CFA and CMT before and after anti-VEGF drug treatment in wAMD eyes

2.3wAMD患眼抗VEGF药物治疗前后BCVA(LogMAR)变化比较 wAMD患眼抗VEGF药物治疗后BCVA(LogMAR)低于治疗前，差异有统计学意义(0.692±0.074vs.0.414±0.058，P<0.05)。

2.4wAMD患眼抗VEGF药物治疗前后CSA、CFA、CMT差值与治疗后BCVA(LogMAR)差值比较 经Pearson相关性分析，wAMD患眼抗VEGF药物治疗前后CSA、CFA、CMT的差值与治疗后BCVA(LogMAR)的差值均呈正相关，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 分析wAMD患眼抗VEGF药物治疗前后CSA、CFA、CMT的差值与治疗前后BCVA(LogMAR)的差值的关系Table 2 Relationship between difference of CSA, CFA, CMT and difference of BCVA(LogMAR) before and after anti-VEGF drug treatment in wAMD eyes

2.5分析影响wAMD患眼抗VEGF药物治疗无效的因素 72例患者中共有18例治疗无效，治疗无效患者年龄、术前眼压、治疗前CSA、CFA、CMT与治疗有效患者比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3；将年龄、术前眼压、治疗前CSA、CFA、CMT作为自变量，且均为连续变量，以是否无效(否=0，是=1)为因变量，进行Logistic多因素回归分析，结果显示术前眼压、治疗前CSA、CFA、CMT均是影响wAMD患眼抗VEGF药物治疗无效的相关因素(P<0.05)，见表4。

图2 上方绿线表示视网膜中心凹厚度，下方红色曲线表示病灶形态Figure 2 The upper green line represents the retinal foveal thickness, and the lower red curve represents the lesion morphology

表3 治疗无效和有效患者临床资料Table 3 Clinical data of patients with ineffective and effective treatment

表4 Logistic多因素分析Table 4 Multivariate logistic analysis

3 讨 论

wAMD是导致视力丧失的主要眼病，其病理基础为黄斑区色素上皮层下形成活跃、脆弱的脉络膜新生血管，而脉络膜新生血管具有管壁薄、内皮排列紊乱、通透性高以及基底膜不完整的特点，容易发生出血、渗出等病理改变，进而破坏视网膜机构，损伤视力[13-14]。临床采用抗VEGF药物是治疗wAMD的常用方法，通过抑制新生血管生成发挥作用[15]。临床通过评定最佳正矫正视力评定wAMD最终治疗效果，然而，wAMD是一种慢性进展性疾病，患者黄斑区脉络膜结构变化是患者视力恢复的病理过程，如何检测wAMD治疗过程中黄斑区病变改善情况逐渐成为研究的热点[16-17]。OCTA是一种无创、便捷的新型血管影像学工具，能够对视网膜、脉络膜各层血管形态进行高清成像，对患者治疗前后病变区血管结构形态变化进行定量分析[18-20]。因此，探究OCTA在wAMD患者抗VEGF药物治疗前后的变化以及与患者视力的关系具有重要意义。

本研究结果显示，wAMD患眼抗VEGF药物后CSA、CFA、CMT、BCVA(LogMAR)均低于治疗前，经Pearson相关性分析，wAMD患眼抗VEGF药物治疗前后CSA、CFA、CMT与治疗后BCVA(LogMAR)均呈正相关，说明wAMD患眼抗VEGF药物治疗前后CSA、CFA、CMT变化与BCVA(LogMAR)有关。分析原因为，wAMD患眼经抗VEGF药物治疗后，使视网膜新生血管萎缩，团状新生血管不断缩小，病变区密集的细小毛细血管分子结构呈现稀疏分布，OCTA表现为简单线性分子血管为主的稀疏网络状。相关研究证实，抗VEGF药物对视网膜微循环具有一定的影响，能够使中心凹旁表层视网膜血管密度和血管灌注降低[21-23]。进一步Logistic多因素回归分析显示术前眼压、治疗前CSA、CFA、CMT均是影响wAMD患眼抗VEGF药物治疗无效的相关因素，说明CSA、CFA、CMT在wAMD患眼抗VEGF药物治疗中具有一定的影响。抗VEGF药物治疗后容易导致患者眼压升高，而术前眼压升高患者可能会发生术后持续性眼压较高的现象，进而引起小梁网永久性损害，阻断抗VEGF药物活性，影响治疗效果[24]。有研究报道，wAMD患者治疗不同阶段，OCTA图像呈现不同的形态特征，能够在一定程度上反映血管成熟度和活动性，进而反映患者临床治疗效果[25]。杨爱萍等[26]研究报道，OCTA用于糖尿病性视网膜病变患者能够检测黄斑中心凹视觉敏感度阈值，其可以作为判断最佳矫正视力的参考指标之一，通过检测患者黄斑区细微结构变化，预测黄斑中心凹视功能改变程度，进而对患者视力变化进行评估。本研究通过CSA、CFA、CMT变化反应wAMD患者黄斑中心凹视网膜厚度变化以及视网膜脉络膜血管形态和细微结构变化，更加准确地测量视网膜血流速度和病变面积，进而评估wAMD患者视力恢复情况。然而，本研究患者经抗VEGF药物治疗后视力恢复情况不同，采用OCTA测量时自动分层可能会出现一定偏差，故对OCTA仪器的精度要求较高，在未来的研究中仍需进一步提高OCTA自动分层的精确性。此外，该仪器对操作医师的技术水平以及熟练程度要求较高，操作医师绘画病灶边界时可能出现误差，将直接影响图像分析结果，故应加强操作医师的技能培训，将测量误差降至最低。

综上所述，wAMD患眼抗VEGF药物治疗前后CSA、CFA、CMT与治疗后BCVA(LogMAR)均呈正相关，且CSA、CFA、CMT均是影响wAMD患眼抗VEGF药物治疗效果的相关因素。鉴于本研究病例选取较少，研究结果可能存在一定偏倚，后续研究仍需扩大样本，进行多中心研究，进一步证实wAMD患眼抗VEGF药物治疗前后CSA、CFA、CMT变化与BCVA(LogMAR)的关系。