骨质疏松性骨折经皮椎体后凸成形术后应用唑来膦酸的疗效分析

袁　亮，李正维，李靖年

(大连医科大学附属第二医院 脊柱科，辽宁 大连 116027)



骨质疏松性骨折经皮椎体后凸成形术后应用唑来膦酸的疗效分析

袁亮，李正维，李靖年

(大连医科大学附属第二医院 脊柱科，辽宁 大连 116027)

[摘要]目的探讨骨质疏松性骨折经皮椎体后凸成形术后应用唑来膦酸的临床疗效。方法将82例骨质疏松性椎体压缩性骨折患者分为两组，分别为经皮椎体后凸成形术(PKP)组和PKP+唑来膦酸组，唑来膦酸治疗后1周及12个月对两组进行随访,并根据疼痛视觉模拟评分(VAS)、骨密度对治疗效果进行评价。结果唑来膦酸治疗后1周,PKP+唑来膦酸组VAS评分(3.35±0.81)与PKP组(3.28±0.78)比较,差异无显著性意义(P>0.05)；治疗后12个月,PKP+唑来膦酸组VAS评分明显低于PKP组(P<0.05)。PKP组治疗后股骨近端骨密度(BMD)值与治疗前比较差异无显著性意义(P>0.05),PKP+唑来膦酸组治疗后BMD较治疗前明显提高(P<0.05)；PKP+唑来膦酸组治疗后BMD与PKP组比较明显增高，差异有显著性意义(P<0.05)。结论骨质疏松性骨折经皮椎体后凸成形术后应用唑来膦酸能明显降低腰背部疼痛,提高骨密度,并能遏制骨质疏松症的进一步发展。

[关键词]唑来膦酸；经皮椎体成形术；骨质疏松性骨折

[引用本文]袁亮，李正维，李靖年.骨质疏松性骨折经皮椎体后凸成形术后应用唑来膦酸的疗效分析[J].大连医科大学学报，2016,38(1)：56-59.

经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)能较好地缓解骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)造成的急性疼痛,已广泛应用于临床[1]，但PKP治疗无法解决骨质疏松症(osteoporosis, OP)的长期慢性疼痛及增加临近椎体骨折风险等问题[2]。大连医科大学附属第二医院脊柱科对2010—2013年收治的骨质疏松性椎体压缩性骨折病人PKP术后采用唑来膦酸治疗的方法，取得了较好的疗效，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2010年 1月至 2013年12月收治的骨质疏松性椎体压缩性骨折行PKP的患者82例(121个椎体)的临床资料，男21例，女61例，年龄60～88岁，平均(69.1±1.3)岁。所有病例均有严重的胸背部或腰部疼痛，无脊髓神经受压表现。依据PKP术后患者是否同意并应用唑来膦酸将患者分为两组，PKP组和PKP+唑来膦酸组。PKP组41例(60个椎体)，累及节段：单节段28例(T62例,T92例,T102例,T112例,T127例,L17例,L22例,L32例,L42例),双节段7例(T7、9，T10、11，T10合并L1各1例，T10、122例，T12合并L12例)，三节段6例(T7、8、9，T10、11合并L1各1例，T10、12合并L12例，T12合并L1、22例)；PKP+唑来膦酸组41例(61个椎体)，累及节段：单节段27例(T62例,T93例,T103例,T112例,T127例,L16例,L22例,L31例,L41例),双节段8例(T7、81例，T10、111例,T10合并L11例，T10、122例，T12合并L12例，L1、21例)，三节段6例(T7、8、10，T9、11合并L1各1例，T10、12合并L12例，T12合并L1、32例)。

1.2治疗方法

患者入院后完善相关检查，予以口服活性维生素D3/钙剂，600 mg/d。行PKP手术时，患者取俯卧位，C型臂透视体表定位后，消毒铺单。利多卡因局部麻醉满意后，双侧分别做长约0.5 cm小切口，置入穿刺锥，C型臂监控下将之插至椎体后缘前3 mm处。导针导引下插入工作通道管，取出导针，手钻钻至椎体前缘后5 mm，然后置入球囊，注入碘普罗胺造影剂同时扩张球囊，撑开复位，透视见骨折复位良好，退出气囊，注入聚甲基丙烯酸甲酯 (polymethylmethacrylate, PMMA)3～7 mL，待骨水泥凝固后退出推杆及工作通道管。再次透视见骨水泥充填位置良好，小敷贴盖覆创口。术中监测患者生命体征及观察双下肢感觉和运动情况。术后6～8 h嘱患者下地活动。依据知情同意书，PKP+唑来膦酸组术后3 d静点唑来膦酸5 mg (密固达，诺华制药生产，规格5 mg：100 mL/瓶 )；PKP组静点生理盐水100 mL。

1.3疗效观察

采用美国NORLAND XR46型双能X线骨密度仪评估患者骨质疏松情况，测定两组治疗前及随访12个月的股骨近端骨密度(BMD)值。记录患者患者治疗前、治疗后1周及12个月的疼痛视觉模拟评分(VSA)，评价患者疼痛变化和生活质量。记录1年随访时伤椎或临近椎体再骨折情况。

1.4统计学方法

采用SPSS13.0 进行统计学处理，数据均以均数±标准差表示，采用方差分析进行检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1VSA评分

入院时的两组患者年龄及治疗前VSA评分比较，组间差异无显著性意义(P>0.05)。

随访中，PKP+唑来膦酸组有1例因车祸出现临近椎体骨折，已行PKP术；PKP组再骨折7例，均因轻微暴力所致，其中伤椎骨折3例，行卧床或佩戴支具保守治疗，临近椎体骨折4例，3例再次行PKP术，1例出现下肢感觉运动障碍，行后路椎管减压、骨水泥强化钉棒系统内固定植骨融合术。

治疗后两组VAS评分较治疗前显著下降(P<0.05), 治疗后1周VSA评分两组间差异无显著性意义， 随访12个月后两组间差异有显著性意义(P<0.05)。见表1。

表1　两组患者年龄及VSA评分比较

1)与治疗前比较，P<0.05；2)与PKP组比较，P<0.05

2.2骨密度测定结果

PKP+唑来膦酸组随访12个月后BMD 值显著提高，较治疗前差异有显著性意义，P<0.05。而PKP组随访12个月后BMD值无明显增加，反而有所下降。见表2。

表2两组患者治疗前和随访12个月时股骨近端密度 (BMD) 值比较

Tab 2 Comparison of BMD of the proximal femur before the treatment and 12th months after treatment between the two groups

组别例数BMD治疗前随访12个月PKP+唑来膦酸组410.525±0.0910.633±0.1011)PKP组410.512±0.0930.507±0.026

1)与治疗前比较，P<0.05

3讨论

3.1经皮椎体后凸成形术早期治疗效果

经皮椎体后凸成形术(PKP)是经皮采用球囊扩张技术，复位病椎，将骨水泥注入骨折部位，达到即刻止痛和稳定病椎的作用，明显提高骨质疏松性骨折患者的生活质量，已成为近年来的治疗脊柱骨质疏松性骨折的十分有效的微创技术[3]。PKP技术的优点有：(1)微创，局麻操作，便于术中观察，病人耐受性较好，尤其适合存在全麻禁忌证的患者；(2)技术成熟，骨水泥渗漏率及其由此引起的并发症几率小；(3)改善脊椎的矢状位失衡，PKP能够使骨质疏松性骨折病人的矢状位颈椎铅垂线距离(sagittal vertical axis，SVA)由术前的 (7.00±3.9) cm减少到术后的(5.02 ± 2.91)cm，P= 0.0007，并且显著增加了腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)和脊柱骨盆角(spinosacral angle，SSA)[4]。本研究中，严格掌握手术适应证，除外椎体后壁破损病例，骨水泥待面团期进行缓慢注射，全程C型臂监测，术中所有患者双下肢感觉和肌力均正常，有2例患者术中出现大汗，心率增快情况，经吸氧、输液、安慰后好转。有5例患者骨水泥少许渗漏，均无不良反应。所有病人行 PKP术后脊柱骨性疼痛明显缓解，8 h后可下地站立行走，早期治疗效果肯定。

3.2经皮椎体后凸成形术远期治疗效果

在长期随访中,学者们发现PKP术后部分患者远期治疗效果不佳，PKP术后椎体再骨折的现象增多。统计4篇文献报道的364例病例，PKP术后有74例伤椎或临近椎体新骨折的发生[5-8]，发生率约20.3%。本研究82例病例随访中亦有8例出现新骨折。关于椎体再骨折的危险因素还是有争议的,Voormolen等[9]认为，伤椎灌注骨水泥后而发生临近椎体骨折是骨质疏松症的必然结果。骨质疏松症的定义是“以骨强度下降而易发生骨折为特征的骨骼系统疾病”[10]。目前认为，骨质疏松症是一种全身性疾病，其本身亦可出现四肢酸软、无力、活动能力下降、肌肉抽搐和长期慢性脊柱疼痛症状，而单独PKP技术只是骨质疏松性骨折的局部治疗，并不能治疗患者全身骨量丢失。骨密度降低到一定程度后，用X线片可观察到骨密度的减少和骨折，但X线片敏感性低，特异性差，不能早期诊断骨质疏松症。双能X线吸收法 (骨密度仪)是最佳骨密度定量指标，临床上广泛用于：诊断骨质疏松症、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程、评价药物干预疗效。本研究在PKP术前及术后12个月采用骨密度仪，评估了患者骨质疏松情况。PKP组患者12个月后股骨近端骨密度较治疗前有所下降，表明单独PKP对骨质疏松患者骨量增加没有明显作用。为更客观地评估PKP术后远期治疗效果，Carmen B等[11]学者认为脊柱骨质疏松性骨折 PKP术后的病例应长期随访，至少2年。

3.3唑来膦酸

Harrop等[12]研究发现，患者在术后应用抗骨质疏松药物治疗可降低椎体再骨折发生的风险。唑来膦酸是双膦酸盐类抗骨质疏松药物， 其独特的的R2侧链具有双氮咪唑杂环结构，相比于其他双膦酸盐，与破骨细胞结合力更强，阻止破骨细胞对骨骼的分解，恢复骨骼吸收分解和填充替代之间的正常平衡。一项为期3年的研究表明[13]，1次/年唑来膦酸5 mg可以使各关键骨折部位骨折风险显著持续降低，唑来膦酸治疗后新发髋部骨折风险为1.44%，而安慰组高达2.49%，两组比较，唑来膦酸治疗组的相对骨折风险降低41% (P=0.0024)。此外，唑来膦酸治疗后椎体骨折风险为0.53%，而安慰剂组则高达2.59%，组间比较，唑来膦酸治疗组的相对骨折风险降低77%(P<0.001)。唑来膦酸应用方便，1次/年，同时还具有安全可靠、副作用较低的优点，这是由于静脉给药后，大部分药物立即在骨表面形成保护层，余下少许的药物在24 h内迅速通过肾脏排出体外。最常见不良反应为发热 、周身酸痛不适等。对于即将接受唑来膦酸治疗的患者，为减轻唑来膦酸发热反应，用药当天应充分水化，用药前2 h应静脉补水500 mL。本研究PKP+唑来膦酸组出现发热、面色潮红6例，给予补液及扑热息痛，3 d左右完全缓解，由于治疗前告知充分，患者基本满意。随访中，本研究PKP+唑来膦酸组治疗后12个月骨密度明显高于治疗前，有1例再发骨折，原因为车祸，而PKP组再骨折7例，原因均为轻微外力，表明唑来膦酸是PKP术后很好的骨质疏松性骨折辅助治疗方法之一。当然，除此之外，还应嘱托患者加强营养，适当运动、阳光照射，避免嗜烟、酗酒及慎用影响骨代谢的药物，防止跌倒等。

综上所述，PKP治疗OVCF术后应用唑来膦酸可进一步缓解疼痛,抑制骨量丢失,增加骨密度,降低再骨折风险，提高了患者远期治疗效果。骨质疏松性骨折的治疗，还需应加强这方面的长期、大样本量、多中心、前瞻对照随访研究。

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Efficacy analysis of zoledronic acid after percutaneous kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fractures

YUAN Liang, LI Zheng-wei, LI Jing-nian

(DepartmentofOrthopedics,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China)

[Abstract]Objective To investigate the clinical effects of zoledronic acid after percutaneous kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fractures. Methods Eighty-two patients with osteoporotic vertebral compression fractures were randomly divided into 2 groups: the group given percutaneous kyphoplasty (PKP),and the group given PKP+zoledronic acid. All patients were followed up at 1 week and 12 month and were evaluated according to the VAS pain score standard and bone mineral density (BMD)measurement. Results At the first week after therapy, the VAS score in the group given PKP+zoledronic acid was 3.35±0.81,which was similar to that in the group given PKP (3.28±0.78),P>0.05. At the 12th month after therapy, the VAS score in the group given PKP+zoledronic acid were significantly lower than that in the group given PKP(P<0.05).The BMD in group given PKP showed no significant difference before and after the therapy (P>0.05),while the BMD in group given PKP+zoledronic acid after the therapy was significantly higher compared with that before the therapy (P<0.05). There was significant difference in BMD between group given PKP+zoledronic acid and group given PKP after the therapy (P<0.05). Conclusion Application of zoledronic acid after PKP could obviously alleviate pain of the osteoporotic vertebral compression fractures, improve the bone mineral density, and prevent further development of osteoporosis.

[Key words]zoledronic acid; percutaneous kyphoplasty; osteoporotic vertebral fractures

作者简介：袁 亮(1971-)，男，辽宁大连人，教授。E-mail:yuanliangdr@163.com 通信作者：李正维，教授。E-mail:lizhengwei0411@hotmail.com

doi:论著10.11724/jdmu.2016.01.14

[中图分类号]R745

[文献标志码]A

文章编号：1671-7295(2016)01-0056-04

(收稿日期：2015-06-13；修回日期：2015-12-22)