过仰复位加经皮椎体后凸成形术治疗椎体后壁破裂的椎体压缩性骨折27例分析

王罡　陈勇　秦玉荣　易东升

[摘要] 目的 探讨椎体后壁破裂的椎体压缩性骨折采用过仰复位加经皮椎体后凸成形术治疗的临床疗效。方法 选择2010年3月～2014年5月应用过仰复位加经皮椎体后凸成形术治疗伴椎体后壁破裂的椎体压缩骨折患者27例。对术前及术后6个月椎体前缘高度压缩率、VAS评分进行比较，采用SPSS 13.0统计的软件分析，术前与术后组间比较采用t检验进行统计学分析。 结果 椎体前缘压缩率术前为（47.96±7.02）%，术后6个月为（18.72±3.26）%，较术前明显改善（t=4.568，P<0.05）。术后6个月时VAS评分为（1.91±0.62）分较术前VAS评分[（8.15±1.91）分]有明显改善（t=18.568，P<0.05）。本组中有2例共3个伤椎出现无症状性骨水泥渗漏，均未出现神经损伤症状。 结论 过仰复位加经皮椎体后凸成形术治疗椎体后壁破裂的椎体压缩性骨折可即刻稳定骨折、迅速止痛、早期恢复功能活动，且鲜见骨水泥渗漏，手术安全、可靠。

[关键词] 过仰复位；椎体压缩骨折；后壁破裂；经皮椎体成形术

[中图分类号] R683.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）25-0061-03

Clinical analysis of 27 patients：Combination of hyperextensive reduction and percutaneous kyphoplasty in the treatment of vertebral compression fracture

WANG Gang CHEN Yong QIN Yurong YI Dongsheng

Department of Orthopedics， the Second Peoples Hospital of Dalian， Dalian 116011，China

[Abstract] Objective To investigate the treatment of osteoporotic vertebral fractures with posterior vertebral wall ruptured by percutaneous kyphoplasty（PKP） combined with hyperextension reduction. Methods From March 2010 to May 2014，27 cases of osteoporotic vertebral compression fractures with posterior vertebral wall ruptured were treated by PKP combined with hyperextension reduction skill in our hospital were selected. Scores of pain evaluation（VAS） and compression rate of anterior vertebral body height were assessed before operation and 6 months after operation. Data of the two groups before and after operation were compared using paired-samples t test used SPSS 13.0 software. Results The compression rate of anterior vertebral body height improved from（47.96±7.02）% before operation to 6 months after operation（18.72±3.26）%，there was significant difference before and after operation（t=4.568，P<0.05）. The VAS scores improved from（6.89±1.83） before operation to（1.91±0.62）after operation 6 months，there was significant difference before and after operation（t=18.568，P<0.05）. Bone cement leakage occurred in 2 patients （3 vertebra） without neurological symptoms. Conclusion The treatment of vertebral compression fractures by percutaneous kyphoplasty（PKP） combined with hyperextension reduction can achieve rapid pain relief，immediate stability of vertebral fracture and early recovery of functional activities.That is safe and reliable and rare bone cement leakage occured.

[Key words] Hyperextension reduction； Vertebral compression fracture； Posterior vertebral wall ruptured； Kyphoplasty

骨质疏松性椎体骨折现已成为严重影响老年生活质量的常见疾病，20世纪80年代，法国的两位医师首先将椎体成形术（PVP术）应用于治疗椎体血管瘤，此后这一技术逐渐被扩展应用于治疗骨质疏松症所致的椎体压缩骨折[1]。经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）是在椎体成形术的基础上发展而来，于1994年由Wong 和Reiley等美国学者设计，随后于1998年获得美国FDA批准应用于临床，并均取得良好效果[2，3]。但对于伤椎椎体后壁破裂者，有学者认为是PKP治疗的禁忌证，存在争议[4]。本研究首次采用过仰复位加经皮椎体后凸成形术治疗伴有椎体后壁破裂的椎体压缩骨折，目前国内外尚未见相关报道，本文旨在探讨椎体后壁破裂的椎体压缩性骨折采用过仰复位加经皮椎体后凸成形术治疗的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组27例来源我院2010年3月～2014年5月伴椎体后壁破裂的骨质疏松性椎体压缩骨折住院患者，其中男8例，女19例。年龄53～81岁，平均67.5岁。病程3～80 d。其中4例为2节段压缩骨折，共31椎。病变部位：T11（3椎），T12（11椎），L1（12椎），L2（5椎）。术前行X线片、MRI、CT检查，1例患者因既往体内植入金属内植物无法行MRI检查。患者术后每个月均复诊并行X线片、CT检查，本研究所有27例患者均获完全随访。

1.2 入选标准

（1）年龄>50岁。（2）骨折椎体位于T5以下，骨折椎体数≤2个。（3）胸腰背部疼痛，活动后加重，伤椎局部叩痛。（4）MRI显示骨折椎体骨髓水肿高信号（T2加权相及STIR相高信号，T1加权相低信号），提示为新发骨折。（5）CT显示椎体后壁破裂、不完整。（6）骨密度降低，T值<-2.5。（7）同意手术并签署知情同意书。

1.3排除标准

（1）有中风、痴呆或精神障碍等不能配合手术的患者。（2）严重心肺疾患不能耐受手术者。（3）难以纠正的凝血机制障碍者。（4）全身性感染或脊柱局部感染者。（5）脊髓损伤或有神经压迫症状者。

1.4方法

1.4.1 器械与设备 椎体扩张成形系统（苏州爱得科技发展有限公司）；骨水泥：OSTEOPALRV（德国）；造影剂：碘海醇（Omnipaque）；影像监测：C形臂X线机：Siremobil compact L（德国西门子公司）。

1.4.2 手术操作方法 局部麻醉，麻醉剂选用1%利多卡因10～20 mL。术前30 min根据患者体重给予肌注吗啡针5～10 mg及异丙嗪10～25 mg或小剂量右美托咪定止痛、镇静[5]，以协同增强麻醉效果。患者取俯卧位，DSA正位透视下定位病椎并在双侧椎弓根皮肤投影处作标记。术区常规消毒、铺无菌巾。局麻后在DSA侧位监视下术者先行手法过仰复位，在伤椎棘突部位逐渐施加压力，持续时间约5～10 min，以伤椎高度不再增加但避免过度复位为止[6]。随后在DSA正位影像上仔细辨认清楚伤椎椎弓根的椭圆形投影，用专用穿刺针从该椭圆形投影的外上缘穿刺刺入、针尖指向其内下方，穿刺针刺入骨质深度控制在2.5～3.5 cm，且穿刺针针尖切勿穿出椎弓根椭圆形投影之外。DSA改为侧位透视，此时应显示穿刺针针尖恰好达到或稍进入椎体后缘且位于椎弓根内。经穿刺针通道置入导针至椎体前1/3中心位置，拔出穿刺针，沿导针打入套筒，平头钻扩大通道，置入可扩张球囊，打入造影剂至压力200～250 psi左右扩张球囊在椎体内形成一空腔，然后退出球囊，于拉丝期将骨水泥缓慢注入椎体内。胸椎伤椎每侧注入2～2.5 mL，腰椎伤椎每侧注入骨水泥量约2～3.5 mL。骨水泥注入完成后将针芯插入套筒，把持针芯约15 min直至骨水泥初步固化、防止骨水泥在压力下将其顶出套筒，随后将套筒及针芯拔除，常规无菌敷料覆盖包扎。

1.5观察指标

椎体前缘压缩率：于伤椎侧位X线片上应用PACS/RIS软件测量伤椎上、下邻椎椎体前缘高度并取其均值。椎体前缘压缩率=（上下邻椎椎体前缘高度均值-伤椎前缘高度）/上下邻椎椎体前缘高度均值×100%。VAS评分：采用视觉模拟评分法[7]评定患者的疼痛程度。

1.6统计学分析

采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，术前与术后组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术前椎体前缘压缩率为（47.96±7.02）%，术后6个月为（18.72±3.26）%，较术前明显改善（t=4.568，P<0.05）。腰背部疼痛完全消失22例、疼痛明显缓解4例、偶有骶尾部轻微酸胀感、疼痛改善不满意者1例，给予理疗，口服止痛药物、鲑鱼降钙素及补充钙剂得以缓解[8]。随访6～19个月伤椎所致胸腰背部疼痛均未复发，术后6个月时VAS评分为（1.91±0.62）分，较术前VAS评分[（8.15±1.91）分]有明显改善（t=18.568，P<0.05）。本组病例中有2例共3个伤椎出现无症状性骨水泥渗漏，其中2个伤椎自后纵韧带两侧少量渗出，1个伤椎骨水泥向前渗入前纵韧带之下，均未出现神经损伤症状。上述指标与该术式治疗椎体后壁完整的椎体压缩性骨折基本一致[9-11]。

3 讨论

伴随世界范围内人口老龄化趋势日益加剧，骨质疏松相关的椎体压缩性骨折发病率逐年增加[12]。近年来在治疗椎体压缩性骨折方面经皮椎体后凸成形术因其能够即刻稳定骨折并显著减轻疼痛而取得了满意的效果，避免了长期卧床，极大地降低了其引发的并发症风险，明显提高了患者的生活质量。但有学者认为对于其中椎体后壁破裂的胸腰椎压缩性骨折，存在骨水泥经破裂的椎体后壁渗漏进入椎管的风险，认为应将其列为PKP术的相对禁忌证，存在争议[13，14]。因此限制了PKP术的应用范围。

本研究27例31椎体伴有椎体后壁破裂，均采用过仰复位加经皮椎体成形术（PKP）治疗。结果表明过仰复位结合PKP术治疗骨质疏松性压缩性骨折，可使伤椎高度、后凸角度得到较为满意的恢复，达到立即止痛、加固椎体的作用；且其中椎体后壁破裂组病例与后壁完整组病例应用PKP术治疗发生骨水泥渗漏的几率无明显差异。笔者认为由创伤所致的骨质疏松相关的椎体压缩骨折，包绕伤椎的骨膜及脊椎韧带系统等软组织基本完整，在避免因过度复位而破坏其完整性的前提下可阻止骨水泥的外溢。另外球囊扩张时将骨折区松质骨均匀挤压周围的骨皮质， 在恢复伤椎的高度的同时产生了四周骨壁相对完整致密的空腔，允许将粘稠骨水泥注入时不必施加较高的压力，从而大大降低骨水泥在高压注入时发生渗漏的风险。

PKP属于微创治疗，但操作要求较高。穿刺应该在密切的影像监视下进行，防止骨水泥注入时溢入神经组织周围间隙而对神经组织产生挤压、灼伤；应严格控制骨水泥注入的速度和压力，防止骨水泥经伤椎回流静脉而溢入静脉循环系统造成肺栓塞[15]。过仰复位时必须在透视监视下缓慢、逐渐施加压力，切勿突然暴力施压，切勿过度复位，否则将破坏伤椎周围骨膜及脊椎韧带系统等软组织包绕的完整性，极易发生骨水泥渗漏。术中注意用较小号球囊、尽量往椎体前方放置、不追求过大撑开、注入骨水泥时少量缓慢分次由椎体前方向后方注射、对不稳骨折块间尽量要求有骨水泥注入、但技术要求较高。理想的骨水泥在伤椎椎体内分布状态为团絮状及薄雾状[16，17]，如骨水泥注入过程中发现有多样性或者不规则分布趋势，立即停止注入10～20 s，待有渗漏倾向的骨水泥初步固化定型、封堵骨水泥渗漏通道后继续注入，则不易发生渗漏或将已发生的渗漏控制在无害、可接受的程度[18]。

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（收稿日期：2016-06-18）