妊娠期肝内胆汁淤积合并糖尿病孕妇终止妊娠的时机及围产儿结局*

聂敦利　徐雁飞　温磊

(成都市第一人民医院妇产科， 四川 成都 610041)

·论著·

妊娠期肝内胆汁淤积合并糖尿病孕妇终止妊娠的时机及围产儿结局*

聂敦利徐雁飞温磊

(成都市第一人民医院妇产科， 四川 成都 610041)

【摘要】目的探讨妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)合并妊娠期糖尿病(GDM)孕妇终止妊娠的时机及围产儿结局。方法对2012年1月～2015年3月住院分娩的160例的ICP合并GDM孕妇临床资料进行回顾性分析，作为ICP+GDM组，另将同期住院分娩的423例ICP孕妇作为ICP组和402例GDM孕妇作为GDM组，对3组孕妇的分娩围产儿结局进行比较分析。结果与ICP组、GDM组比较，ICP+GDM组34周前终止妊娠率、新生儿窒息率、II度以上羊水粪染率及小于胎龄儿发生率均明显提高，差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论妊娠肝内胆汁淤积症合并妊娠期糖尿病孕妇分娩围产儿不良结局风险加重，对于此类孕妇，临床上应加强监护，适时终止妊娠，以提高围产儿出生质量。

【关键词】妊娠肝内胆汁淤积症；妊娠期糖尿病；围产儿结局

妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠中晚期特有的一种并发症，易出现胎儿窘迫、自发性早产、新生儿窒息甚至死亡，通常需要提前终止妊娠[1]。妊娠期糖尿病(GDM)是指孕妇在妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常[2]，GDM患者胎儿肺成熟延迟，新生儿呼吸窘迫综合征发生率较高，临床上通常需要延后终止妊娠时间，对母儿健康产生了严重危害[3，4]。妊娠肝内胆汁淤积症与妊娠期糖尿病都属于高危妊娠，是严重影响围产儿结局的妊娠并发症，同时也是围产儿死亡的主要原因。如果ICP孕妇合并GDM，由于ICP的医源性早产与GDM的胎儿肺成熟延迟往往会使围产儿患病率及病死率更高，临床处理会更困难。近年来，关于ICP合并GDM对围产儿结局影响的报道尚不统一，因此，选取ICP合并GDM孕妇与单纯ICP及单纯GDM孕妇临床资料进行回顾性分析，以探讨其终止妊娠的时机及围产儿结局，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料2012年1月～2015年3月，我院共收治妊娠分娩的孕妇总数12978例，按照孕妇患ICP、GDM疾病情况分为3组：确诊ICP合并GDM孕妇160例，发生率为1.23%，年龄20～36岁，平均年龄(28.43±2.51)岁，作为ICP+GDM组；确诊单纯ICP孕妇423例，发生率为3.26%，年龄19～38岁，平均年龄(29.26±2.76)岁，作为ICP组；确诊单纯GMP孕妇402例，发生率为3.08%，年龄20～38岁，平均年龄(28.93±2.71)岁，作为GMP组。4组均排除其他妊娠合并症及并发症患者。3组孕妇的年龄、孕产次等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1诊断标准ICP诊断参照中华妇产科妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南第1版标准[5]：孕晚期出现皮肤瘙痒、胆汁酸升高，或出现转氨酶升高，并排除皮肤病引发的瘙痒以及其他疾病引发的肝功能异常及胆汁酸升高。采用贝克曼AU 5800全自动生化分析仪对肝功能及胆汁酸进行测定。其中我院拟定的相关标准为：正常血清胆汁酸(TBA)值<20μmol/L；正常门冬氨酸氨基转移酶(AST)值<50U/L；正常血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)值<50U/L；正常血清总胆红素(TBIL)值<30 μmol/L。GDM的诊断采用国际糖尿病与妊娠研究组提出的新标准[6]：所有孕妇在孕24～28周行75g糖耐量试验(oral glucose tolerance test, OGTT)，OGTT的诊断界值： 空腹血糖以及服糖后 1、2小时血糖值分别为 5.1、10.0、8.5mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述界值则诊断为GDM。

1.2.2终止妊娠时机单纯ICP孕妇终止妊娠时机根据胆汁酸及肝功异常程度及治疗效果进行决定，轻度ICP孕妇药物保肝、促胆汁酸排泄治疗至妊娠37周后终止妊娠；重度ICP孕妇药物保肝、促胆汁酸排泄治疗至妊娠35～36周终止妊娠，择期行剖宫产。GDM孕妇血糖控制较为满意者，孕周在39周后近预产期终止妊娠；GDM孕妇血糖控制不满意，特别是合并有微血管病变者，一般严密监护下提前终止妊娠，终止妊娠前行羊膜腔穿刺了解胎儿肺成熟程度，同时注入10mg地塞米松，在胎儿肺成熟后终止妊娠。对于ICP合并GDM孕妇，则需对两者病情轻重进行权衡，如ICP病情较重，GDM病情较轻，则选取终止妊娠时机以ICP病情为主，否则则以GDM病情为主；如果两者病情均较重，则需积极促胎儿肺成熟后提前行终止妊娠。孕妇一旦出现胎儿窘迫的征象，则应立即行终止妊娠，以提高胎儿存活率。

1.3观察指标观察3组孕妇终止妊娠孕周，孕妇并发症(胎膜早破、子痫前期、产后出血、剖宫产)，围产儿结局(羊水粪染、早产、新生儿窒息、新生儿低血糖、围产儿死亡等)。观察患者初次确诊时AST、ALT、TBA及TBIL水平。

AST、ALT、TBA、TBIL水平的检测方法：于清晨患者空腹时，抽取外周静脉血5ml，采用全自动生化分析仪进行上述指标的检测。

2结果

2.13组孕妇肝功能相关指标比较与GDM组比较，ICP+GDM组、ICP组孕妇的AST、ALT、TBA、TBIL水平均明显增高，差异均有统计学意义(均P<0.05)；ICP+GDM组与ICP组比较，两组间AST、ALT、TBA、TBIL水平无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1　3组孕妇肝功能相关指标比较±s)

注：与GDM组比较，①P<0.05

2.23组孕妇终止妊娠孕周比较与ICP组、GDM组比较，ICP+GDM组孕妇34周以前终止妊娠率明显提高，差异均有统计学意义(均P<0.05)；ICP组早产率较ICP+GDM组、GDM组明显提高，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

2.33组孕妇并发症比较与ICP组、GDM组比较，ICP+GDM组胎膜早破、子痫前期、剖宫产及产后出血发生率均有所增加，差异均有统计学意义(均P<0.05)；而ICP组与GDM组比较差异无统计学意义(P<0.05)，见表3。

Table 2Comparison the termination of pregnancy in suitable time among the three groups

组别n终止妊娠平均孕周早产34周以前终止妊娠ICP+GDM组16036.91±1.2141(25.63)①②15(9.38)①②ICP组42337.29±1.19140(33.10)24(5.63)GDM组40237.52±1.2749(12.19)①16(3.98)

注：与ICP组比较，①P<0.05；与GDM组比较，②P<0.05

表33组孕妇并发症比较[n(×10-2)]

Table 3Comparison of the complication in pregnant women among the three groups

组别n胎膜早破子痫前期剖宫产产后出血ICP+GDM组16023(14.38)24(15.00)129(80.63)24(15.00)ICP组42345(10.64)19(4.49)268(63.36)46(10.87)GDM组40241(10.20)20(4.98)248(61.69)41(10.20)

2.43组孕妇围产儿结局比较与ICP组、GDM组比较，ICP+GDM组II度以上羊水粪染率、新生儿窒息率及小于胎龄儿发生率均明显提高，差异均有统计学意义(均P<0.05)；在大于胎龄儿发生率方面，ICP+GDM组较ICP组高，较GDM组低，差异均有统计学意义(均P<0.05)；在NRDS发生率、新生儿低血糖及围产儿死亡率方面，ICP+GDM组与ICP组、GDM组比较均无明显变化，差异无统计学意义(均P>0.05)；ICP+GDM组新生儿平均体重为(2973.6±241.5)g，ICP组新生儿平均体重为(3042.9±257.1)g，GDM组新生儿平均体重为(3374.1±302.5)g，与ICP组、GDM组比较，ICP+GDM组新生儿平均体重明显降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4　3组孕妇围产儿结局比较[n(×10-2)]

注：与ICP组比较，①P<0.05；与GDM组比较，②P<0.05

3讨论

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)与妊娠期糖尿病(GDM)都是妊娠期较为严重的并发症，同时也是导致围产儿早产与死亡的重要原因。近年研究报道显示，我国ICP的发病率约为0.8%～12%，且具有明显的地域差异，其中在我国长江流域如重庆、成都等地的发病率较高[7]；GDM的发病率也越来越高，呈现出逐年上升的趋势，严重影响了母儿近期及远期预后情况[8,9]。目前关于ICP合并GDM的发病率及相关研究报道较少，据我院资料统计，ICP合并GDM的发病率占同期分娩总数的1.23%，有较高的发病率。在临床工作中应加强对ICP合并GDM孕妇的重视与管理。

有研究显示，ICP孕妇的子宫平滑肌对催产素较为敏感，子宫与脱膜会受胆酸的刺激释放前列腺素，且子宫平滑肌细胞催产素受体也会被胆酸激活进而诱发宫缩，发生早产现象[10]。研究表明[11]，ICP孕妇胆汁酸淤积于胎盘，其绒毛间隙变窄，滋养细胞水肿，对胎盘血流灌注产生极大影响。孕妇在宫缩时绒毛间隙血流急剧下降与中断，致使ICP孕妇分娩的胎儿由于血氧分压显著降低而发生胎儿窘迫、胎儿宫内猝死及死胎等。近年来，ICP对胎儿造成的危害已得到高度重视，曾有研究报道，ICP孕妇早产发生率为19%～60%，胎儿窘迫的发生率为20%～35%，围产儿死亡率为1%～11%[12,13]。目前对于ICP发病的主要原因尚不明确，有研究认为，该病的发生是由多因素共同作用的结果，其中雌激素是其关键因素之一。临床上诊断ICP的主要实验室指标为血清总胆汁酸水平，有临床研究显示，高水平的胆汁酸、胆红素通过胎盘进入胎儿体内，线粒体膜会通过其细胞毒性的作用受到破坏，产生自由基，发生呼吸链功能障碍，导致胎儿急性缺氧。胎粪中主要的成分之一则为胆汁酸，因此，羊水出现污染时，其羊水胆汁酸的水平会显著提高，致使胎盘灌注不足，胎盘血管收缩等，引发胎儿窘迫等不良结局。另外，胎儿结肠的运动会受到胆汁酸的刺激，通过粪便的排出，增加了羊水粪染的几率，使新生儿窒息与死亡的发生率增加。在本文研究中，ICP的早产率为33.10%，与文献报道较为一致，II度以上羊水粪染率为14.42%,临床上应对ICP进行积极治疗，使胎儿宫内环境得到明显改善，适时终止妊娠，以防止胎儿宫内窘迫、围产儿死亡等不良结局发生。有研究显示，GDM在我国的发病率约为3%～5%，属于妊娠期重症，对母婴均会产生不良影响[14]，GDM早产发生率为10%～25%[15]，本研究GDM孕妇早产率为12.19%，与此相符合。由于GDM孕妇血糖较高，与正常孕妇胎儿相比，GDM孕妇分娩出的胎儿肺成熟要延迟2周左右[16]。故GDM易发生新生儿呼吸窘迫综合征，严重影响新生儿生命安全。如果孕妇患有妊娠期肝内胆汁淤积症合并妊娠期糖尿病，其分娩的胎儿肺发育会出现延迟，胎儿对低氧的耐受性明显降低，孕妇胎盘血流灌注均会受到ICP与GDM病情的影响，致使围产儿发病率及病死率明显上升。在本研究中，与ICP组、GDM组比较，ICP+GDM组34周前终止妊娠率、新生儿窒息率、II度以上羊水粪染率及小于胎龄儿发生率均明显提高，新生儿出生体重也明显低于其他两组，对围产儿具有非常大的影响。对于重度ICP合并GDM孕妇临床上应统筹兼顾，如ICP病情较重，GDM病情较轻，则选取终止妊娠时机以ICP病情为主，否则则以GDM病情为主；如不存在胎儿窘迫发生，临床建议选择在36周前后行终止妊娠[17，18]。

4结论

本研究结果显示，妊娠肝内胆汁淤积症合并妊娠期糖尿病孕妇分娩围产儿不良结局风险加重，对于此类孕妇，临床上应加强监护，适时终止产妇妊娠，以提高围产儿出生质量。

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The termination of pregnancy in suitable time and effects to the perinatal outcome in gestational diabetes mellitus complicated with intrahepatic cholestasis of pregnancy

LIE Dunling,XU Yanfei,WEN Lei

(DepartmentofGynaecologyandObstetrics,TheFirstPeoplesHospitalofChengdu,Chengdu610041,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the termination of pregnancy in suitable time and effects to the perinatal outcome in gestational diabetes mellitus (GDM) complicated with intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP). Methods160 pregnant women with ICP and GDM (group ICP and GDM), 423 pregnant women with ICP (group ICP) and 402 pregnant women with GDM (GDM) were involved in the present study. The termination of pregnancy in suitable time and effects to the perinatal outcome of these three groups were analyzed. ResultsThe rate of terminating pregnancy less than 34 gestational weeks, the rate of neonatal asphyxia, the rate of amniotic fluid pollution over than Ⅱ, the rate of small for gestational age of Group GDM and ICP was higher than that of group GDM and group ICP ( P<0. 05). Conclusion The risk of adverse perinatal outcome increases in gestational diabetes mellitus complicated with intrahepatic cholestasis of pregnancy. In order to improve the perinatal outcome, enhance fetal monitoring and terminate pregnancy in suitable time are very important.

【Key words】Gestational diabetes mellitus; Intrahepatic cholestasis of pregnancy; Perinatal outcome

基金项目：四川省科技厅软科学项目(2013ZR0171)

【中图分类号】R 714.256

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.05.028

(收稿日期：2015-06-25； 编辑： 张文秀)