乙状窦憩室一例

徐广森　樊军　陶树东



·病例报告·

乙状窦憩室一例

徐广森1樊军1陶树东2

网络出版时间：2016-4-2615：53

网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20160426.1553.020.html

1临床资料

患者，女，27岁，因右侧搏动性耳鸣1个月，于2014年3月13日入院。患者自述一月前无明显诱因出现右耳“咚咚”声低调耳鸣，其频率与心脏跳动一致，压迫右颈侧区耳鸣可消失，剧烈运动及夜间睡眠差时耳鸣加重；无耳痛、头痛，无耳流脓、眩晕及面瘫，无明显听力下降。曾就诊于当地医院，诊断为“神经性耳鸣(右)”，行静脉输液(药物不详)等治疗，耳鸣症状无任何改善。入院诊断为“搏动性耳鸣(右)”。患者平素身体健康，家族中无类似病史者。体检：全身体检无特殊异常，外耳道及鼓膜正常，耳周听诊未闻及明显血管杂音。纯音测听示双耳听力正常，双耳鼓室导抗图均为A型，双侧声反射可引出。颞骨CT血管造影(CT angiography,CTA)示：右侧乙状窦沟深大，右侧乙状窦上曲段前外壁菲薄，局部骨质缺失，可见囊袋状软组织密度影突入右侧乳突蜂房内，相应部位乙状窦与前方乳突气房相通，缺失范围约5 mm×3 mm，左侧乙状窦骨壁完整(图1、2)。术前数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查：静脉期静脉窦显影，右侧横窦、乙状窦为优势回流静脉窦，静脉回流畅，于右侧乙状窦部可见一囊状突起，突向乳突蜂房内(图3)。根据影像学检查结果，拟诊断为“右侧搏动性耳鸣”，考虑为右侧乙状窦憩室，于2014年3月16日在全身麻醉下行右侧乙状窦骨壁缺损修补术，采用右耳后发际前弧形切口，分离皮肤及皮下组织至乳突骨膜及部分颞肌筋膜，留取颞肌筋膜晾干备用；平行皮肤切口前方约0.5 cm切开颞肌骨膜，向前后分离，暴露乳突骨皮质；沿乙状窦表面投影区磨除乳突皮质及气房，留取骨粉备用；暴露乙状窦前壁、外侧壁，见前壁部分骨质缺损(图4)。冲洗术腔，颞肌筋膜覆盖乙状窦球部表面(图5)，骨粉塑形后覆盖(图6)，对位缝合耳后皮肤切口，加压包扎。术后患者搏动性耳鸣消失，无听力下降及其他不适。术后随访至2014年9月，耳鸣无复发。

图1　颞骨CTA图像　　　　　　　　　　图2　颞骨CTA图像　　　　　　　　　　　　图3　DSA图像

图4　术中见乙状窦前壁部分骨质缺损　　　图5　颞肌筋膜覆盖乙状窦球部表面　　　　　　　图6　骨粉塑形覆盖

2讨论

2000年，Houdart等[1]首次提出乙状窦的硬脑膜血管瘤是引起搏动性耳鸣的原因之一，随后Sanchez等[2]第一次将其命名为“乙状窦憩室”，一直沿用至今。过去乙状窦憩室较为少见，文献报道其在耳鸣患者中占20%[3]。近年来随着检查手段的不断提高，以血管介入和外科手术成功治愈乙状窦憩室引起的搏动性耳鸣的文献报道逐渐增多[2，4～7]。搏动性耳鸣根据来源可分为血管性和非血管性，乙状窦憩室是引起搏动性耳鸣的一种静脉性原因，临床表现为耳鸣与脉搏同步，强度往往较大，压迫同侧颈部血管或当头转向耳鸣侧时，耳鸣可能会减弱或消失，活动时搏动杂音增强，多为单侧(右侧)，这可能由于患侧颈内静脉被胸锁乳突肌和环椎横突压迫所致。乙状窦成对，位于颅骨乙状窦沟内，由横窦向左右分出，向前内走行在颈静脉孔处移行为颈内静脉。但乙状窦结构双侧是不对称的，颈静脉存在右侧优势引流，即多数人右侧颈静脉、乙状窦要宽于左侧[8]。本例患者乙状窦憩室发生于右侧，分析其原因可能与静脉引流系统发育的不对称有关，由于右侧乙状窦引流血液量多，因此右侧发生这种湍流导致骨质吸收的几率也增大，乙状窦腔与乳突蜂房关系紧密，后者即乙状窦前方及外侧骨壁，如果发生骨质缺损，乙状窦可突入乳突部从而形成囊状的乙状窦憩室,血流通过时优势侧颈静脉或静脉窦血流形成湍流而发生震动,引起搏动性耳鸣[9]。影像学检查是寻找搏动性耳鸣原因行之有效的方法，高分辨率CT(HRCT)联合CTA扫描图像可清晰显示颞骨细微结构。DSA具有诊断和治疗两方面功能，具有造影剂用量小、增强效果好等优点，在发现血管畸形方面明显优于HRCT；但该方法是有创性检查，故建议对考虑乙状窦憩室引起的搏动性耳鸣患者可先行CTA/V检查，多可发现病灶。如果拟进一步介入或手术治疗,可在术前再进一步行DSA检查，明确血管畸形位置，排除脑部动静脉瘘。

乙状窦憩室手术治疗的基本原则是用筋膜、肌肉或骨蜡等填塞、缩小乙状窦憩室腔，将乙状窦骨壁重塑为光滑连续的结构[10，11]。本例患者术中取颞肌筋膜覆盖后加骨粉塑形封闭憩室，术后右耳搏动性耳鸣完全消失，随访6个月无复发，说明此术式治疗乙状窦憩室，短期效果明显，但其长期效果还需进一步观察，且由于缺乏大样本例数长期随访观察结果，因此，对于其预后的判断也有待进一步观察。

3参考文献

1Houdart E,Chapot R,Merland JJ.Aneurysm of a duralsigmoid sinus: a novel vascular cause of pulsatile tinnitus[J].Ann Neurol,2000,48:669.

2Sanchez TG,Murao M,de Mede IR,et al. A new therapeutic procedure for treatment of odjective venous pulsatile tinnitus[J]. Int Tinnitus J,2002,8:54.

3Eisenman DJ. Sinus wall reconstruction for sigmoid sinus diverticulum and dehiscence: a standardized surgical procedure for a range of radiographic findings[J]. Otol Neurotol,2011,32:1116.

4Zenteno M,Murillo-Bonilla L,Martinez S,et al.Endovascular treatment of a transverse-sigmoid sinus aneurysm presenting as pulsatile tinnitus.Case report[J].J Neurosurg,2004,100:120.

5Gard AP,Klopper HB,Thorell WE.Successful endovasculartreatment of pulsatile tinnitus caused by a sigmoid sinus aneurysm.A case report and review of the literature[J].Interv Neuroradiol,2009,15:425.

6Gologorsky Y,Meyer SA,Post AF,et al.Novel surgicaltreatment of a transverse-sigmoid sinus aneurysm presentingas pulsatile tinnitus:technical case report[J].Interv Neuroradiol,2009,15:425.

7Mehanna R,Shaltoni H,Morsi H,et al.Endovascular treatment of sigmoid sinus aneurysm presenting as devastating pulsatile tinnitus.A case report and review of literature[J].Interv Neuroradiol,2010,16:451.

8郭建，王振常，鲜军舫，等.乙状窦憩室引起搏动性耳鸣的CT血管造影诊断[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2011,18：178.

9Dey D，Wong N，Tamarappoo B, et al. Computeraided noncontrast CT-based quantification of pericardial and thoracic fat and their associations with coronary calcium and metabolic syndrome[J].Atherosclerosis,2010,209:136.

10侯志强，韩东一.静脉源性搏动性耳鸣[J].听力学及言语疾病杂志，2011,19:573.

11孟照莉，赵宇，郑芸，等.乙状窦憩室致搏动性耳鸣手术治疗一例[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，44：361.

(2015-07-21收稿)

(本文编辑雷培香)

【中图分类号】R764.45

【文献标识码】A

【文章编号】1006-7299(2016)03-0313-02

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.03.025

通讯作者：陶树东(Email:lengsenxixi@163.com)

1天津港口医院(天津300456)；2天津市第三中心医院