颞肌外和颞肌下钛网修补术治疗去骨瓣减压术后颅骨缺损患者的效果对比

于林

颅脑创伤或脑出血手术后,部分患者遗留颅骨缺损而出现不适症状,例如大气压对颅内压的影响,以及缺损部位脑组织脑血流速降低,导致患者出现头晕、头痛,甚至因头皮塌陷出现智力及行走障碍即头皮塌陷综合征［1］,当缺损面积＞3 cm×3 cm 时建议进行后期处置［2］,颅骨缺损修补术是神经外科的常用治疗方法,及时的修补可阻滞大气压对颅内压的影响,维持颅内压稳定,改善缺损部位脑组织脑血流［3］,但术后常出现修补材料外露、松移及切口感染等不良症状,且对于修补材料置于颞肌外还是颞肌下,专家们意见不一［4］。为保证塑性良好性,降低术后不良事件发生率,本研究将本院行去骨瓣减压术后颅骨缺损的患者按照钛网置入部位进行分组分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集在本院2017年5月～2019年5月 行钛网修补术的49例去骨瓣减压术后颅脑损伤患者的临床资料,其中男27例,女22例；年龄24～65 岁,平均年龄(43.6±7.2)岁；患者均为去骨瓣减压术后有不同程度的颅骨缺损,平均缺损面积(133.4±22.6)cm2,缺损时间3～10个月,患者均符合行钛网修补术颅骨缺损的手术指征［5］,依照手术方法不同法分为颞肌外钛网修补组(28例)和颞肌下钛网修补组(21例)。颞肌外钛网修补组中男15例,女13例；年龄25～65 岁,平均年龄(44.7±6.8)岁；平均缺损面积(135.3±20.3)cm2；颞肌下钛网修补组中男12例,女9例；年龄24～65 岁,平均年龄(42.5±7.6)岁；平均缺损面积(131.5±24.9)cm2。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。排除标准：合并颅内占位病变、颅内感染者；外伤性癫痫病史者以及颅骨缺损外导致运动功能障碍者。

1.2 治疗方法 颞肌外修补组：常规麻醉消毒,沿原手术切口形成皮瓣,钝性分离颞肌外、帽状腱膜下间隙,显露骨窗上、前、后边缘,不显露颞肌覆盖部分,将缺损中央的硬脑膜固定与钛网网孔上,将钛网固定于骨窗,钛网下缘紧贴颞肌表面。术毕逐层缝合,加压包扎,术后常规置引流管,48 h 可拔引流管。

颞肌下修补组：麻醉、消毒、分离步骤同颞肌外修补组,另分离颞肌至下颌骨,置网于分离的颞肌下,将颞肌固定于钛网上,术毕逐层缝合,加压包扎,术后常规置引流管,48 h 可拔引流管。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者手术指标,术后1年并发症发生情况和美观度,手术前后NIHSS、GOS 评分。采用NIHSS 评价患者的神经功能,分数越低表明神经功能越好。采用GOS 评价患者的预后情况,分数越高表明预后越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 颞肌外修补组手术时间(83.15±16.67)min、术后肿胀时间(5.27±0.59)h 均短于颞肌下修补组的(104.52±27.38)min、(6.44±0.62)h,术中出血量(182.39±75.52)ml 少于颞肌下修补组的(230.22±65.84)ml,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。两组钛钉数量比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较 ()

表1 两组手术指标比较 ()

注：与颞肌下修补组比较,aP＜0.05

2.2 两组手术前后NIHSS、GOS 评分比较 术前,两组患者NIHSS、GOS 评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后1年,两组患者NIHSS 评分较治疗前明显降低,GOS 评分较治疗前明显升高,且颞肌下修补组患者NIHSS 评分(14.45±4.12)分低于颞肌外修补组的(18.09±4.94)分,GOS 评分(3.45±0.52)分高于颞肌外修补组的(3.07±0.49)分,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组手术前后NIHSS、GOS 评分比较(,分)

表2 两组手术前后NIHSS、GOS 评分比较(,分)

注：与颞肌下修补组比较,aP＜0.05；与本组术前比较,bP＜0.05

2.3 两组并发症发生情况和美观度比较 颞肌外修补组患者术后1年出现2例(7.1%)切口感染、2例(7.1%)颅内血肿、3例(10.7%)咀嚼受限、2例(7.1%)面瘫、2例(7.1%)钛网松动、1例(3.6%)皮下积液,并发症发生率为42.9%；且有23例(82.1%)出现不对称,主要为颞窝凹陷。颞肌下修补组术后1年出现1例(4.8%)钛网松动、1例(4.8%)咀嚼受限、1例(4.8%)皮下积液,并发症发生率14.3%；且有11例(52.4%)出现不对称。颞肌下修补组术后1年并发症发生率14.3%和不对称发生率52.4%均低于颞肌外修补组的42.9%、82.1%,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

去骨瓣减压术是有效预防颅内压持续升高进而导致严重颅脑损伤的治疗方法,但术后患者常因为颅骨缺损而出现不适症状,有的患者因颅骨缺损产生不安全的心理负担［6］,有效修补颅骨缺损,为脑组织提供稳定内环境和可靠支撑对改善患者预后具有重要意义［7］。随着生活水平的提高,患者的要求已经不仅仅停留在解剖上恢复颅腔完整性,也对术后的美观度提出了更高要求,更从心理上给予患者足够的支撑。

颅骨缺损修补术已经成为去骨瓣减压术后颅骨缺损的主要治疗手段,术中常选择强度大、质量轻、生物相容性和抗磁性俱佳的钛网作为修补材料［8］,但钛网置于颞肌外还是颞肌下在专家意见中仍存在分歧。颞肌外手术不易达到颞部正常的生理弧线,患侧颞部无肌肉,易出现术后不对称,尤其是颞窝部的凹陷［9］,影响术后美观,术中无法充分显露下方的骨窗边缘,将钛板固定于颞肌外,钛网固定不够牢靠,颞肌筋膜被剥离易出现下移,影响张力支撑,出现皮肤松弛隆起［10］,表面皮肤供血受钛网压迫和破坏,使头皮吸收变薄,甚至会出现钛网外露等,受外力挤压时极易发生头皮破损情况,也对美观产生严重不良影响；颞肌下修补术能达到颅骨的解剖修复,钛网与颅骨紧密贴合,固定更加牢固,对颞肌影响较小,不影响血供,位置较深减少钛网外露的机会,不易出现螺丝松动,术后美观度较好,但创伤较大,剥离颞肌时可造成硬膜和脑组织的损伤,分离颞肌下时很难保障脑膜完整性,可导致后期出现皮下积液、颅内血肿、颞肌萎缩、功能受限等并发症。

在本研究中,使用颞肌外钛网修补术的患者,手术时间和术后肿胀时间明显短于颞肌下钛网修补术的患者,术中出血量少,但GOS 评分和NIHSS 评分均劣于颞肌下钛网修补术的患者,并发症发生率较高,美观度不足,本研究随诊时间为1年,未对远期并发症进行跟踪随诊。有学者研究表明,颞肌外修补法远期癫痫发生率高于颞肌下修补法。值得注意的是,术中应严格无菌操作,分离颞肌显露颅底骨窗缘时,术者应充分游离钛网放置空间,术中操作轻柔,避免损伤硬脑膜,置入钛网时,与骨窗尽量吻合,使固定牢靠,钛钉固定时,要垂直旋入颅骨,尽可能与颅骨表面平复,尽量减少创面暴露时间和手术操作时间。

综上所述,颞肌外钛网修补术操作简单,术中对组织损伤小,但颞肌下钛网修补术患者GOS 评分和NIHSS 评分改善更高,1年内并发症发生率低,美观度好,在治疗去骨瓣减压术后颅骨缺损中更具优势。