复方利多卡因乳膏对宫腔镜手术麻醉的影响

黄宏艳，谢娟华

（广东省深圳市龙华新区人民医院麻醉科，广东深圳518109）



复方利多卡因乳膏对宫腔镜手术麻醉的影响

黄宏艳，谢娟华

（广东省深圳市龙华新区人民医院麻醉科，广东深圳518109）

摘要：目的观察复方利多卡因乳膏（EMLA）应用于宫腔镜手术的麻醉效果。方法择期将60例宫腔镜手术患者随机均分为对照组（Ⅰ组）和复方利多卡因组（Ⅱ组）；手术前7 min，于宫颈口和内腔各涂抹2.5 g超声导膏和EMLA；术者消毒时续贯推注芬太尼1.0μg/kg和丙泊酚1.5～2.5 mg/kg至睫毛反射消失，泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）维持麻醉。观察T0、T1、T2及T3时MAP、HR、SpO2、BIS和丙泊酚总用量、术后VAS评分、手术时间、苏醒时间以及术中体动。结果①血流动力学：T2及T3时，Ⅰ组较Ⅱ组高（P<0.05）；麻醉开始后，Ⅰ组内T1最低（P<0.05）。②BIS：两组间比较差异无统计学意义；麻醉后，两组BIS都降低，但Ⅱ组中，T3较T2及T1高（P<0.05）。③其他：两组丙泊酚总用量、VAS、苏醒时间以及术中体动比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论在宫腔镜手术静脉麻醉中，局部应用EMLA能增强麻醉效果，有利于保持生命体征平稳及苏醒。

关键词：复方利多卡因乳膏；宫腔镜检查；静脉麻醉

宫腔镜在妇科手术中的应用越来越广泛，从疾病的检查、诊断到治疗。对此类短小手术大多选择全身麻醉，而麻醉深度却不易控制，术中易出现患者肢体活动或发生呼吸抑制。为了安全，现有很多医疗机构选择新颖的、昂贵的短效静脉麻醉药物或喉罩麻醉，这无形增加了患者的医药费用，浪费了医疗资源。局部应用麻醉剂是目前最安全、最有效及最经济的镇痛治疗方法。复方利多卡因乳膏与利多卡因液局部浸润镇痛效果等效，早期应用，可有效消除黏膜和皮肤的切割、烧灼痛。目前无复合静脉麻醉药在宫腔镜手术中的报道。本研究拟通过复方利多卡因乳膏在宫腔镜手术静脉全身麻醉中的应用，探讨其临床麻醉效果、安全性及对患者术后镇痛的影响，为临床降低医疗成本、节约资源的治疗方案提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择60例择期宫腔镜手术患者。ASAⅠ～Ⅱ级；年龄22～60岁；无相应的心脑血管等系统性疾病，无药物酒精依赖史、交流障碍及过敏史等，手术时间均在30 min内。所有患者采用随机数字表法，均分为对照组（Ⅰ组）和复方利多卡因乳膏组（Ⅱ组）。

1.2术前准备

患者术前常规禁饮、禁食6～8 h，无术前用药。入室后开放上肢静脉，连续监测血压（blood pressure，BP），心率（heart rate，HR），心电图（electrocardiogram，ECG），脑电双频谱指数（bispectral index，BIS）及血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2），给予2～4 L/min氧流量开放面罩吸氧。患者取截石位，Ⅰ组用超声导膏代替复方利多卡因乳膏（商品名EMLA）应用。Ⅱ组用无菌棉签取复方利多卡因乳膏2.5 mg均匀涂抹于宫颈口和宫颈内腔。

1.3麻醉方法

术者消毒时给予芬太尼1μg/kg，待铺完手术巾后再缓慢推注丙泊酚1.5～2.5 mg/kg至患者睫毛反射消失，继以泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）维持麻醉，两组患者的BIS值维持在40～60。待上乳膏后7 min开始手术；术中根据患者体动情况追加丙泊酚20～ 50 mg。术中的操作由同一术者完成，且均使用stryker宫腔镜、膨宫压力为120 mmHg，膨宫液为Baxter生理氯化钠溶液。

1.4观察指标

记录两组患者入室（T0）、意识消失（T1）、扩张宫颈（T2）、术毕（T3）各时点的MAP、HR、SpO2及BIS值；同时记录患者苏醒时间、丙泊酚总用量、术中患者恶心、呕吐、呼吸抑制发生率和体动反应情况（无，轻度，肢体动不影响手术；中度，肢体动轻度影响手术，追加丙泊酚后消失；重度，身体扭动难以控制，需暂停手术，追加药物）以及苏醒后10 min腹痛（子宫收缩痛）程度。

1.5统计学方法

使用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用重复测量方差分析及t检验比较；计数资料比较采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般情况

两组患者年龄、体重及手术时间等一般情况比较差异均无统计学意义（P>0.05）见表1。

表1　两组患者一般情况比较（n=30，±s）

表1　两组患者一般情况比较（n=30，±s）

组别　　年龄/岁　　体重/kg　　手术时间/minⅠ组　37.600±9.881　55.200±6.456　15.970±4.789Ⅱ组　39.130±10.631 53.800±6.211　15.600±5.475 t值　0.579　0.856　0.276 P值　0.565　0.396　0.783

表2　两组血流动力学变化比较　（n=30，±s）

表2　两组血流动力学变化比较　（n=30，±s）

注：1）与T1时比较，P=0.000；2）T2及T3时，与Ⅰ组比较，P=0.000；3）与T0时比较，P=0.000；4）与T1时比较，P<0.05

组别　T0　T1　T2　T3　F值　P值HR/（次/min）Ⅰ组　79.900±10.4101）　66.470±6.806　75.630±7.7351）　76.700±6.9241）　18.080　0.000Ⅱ组　79.870±10.375　66.600±7.1851）　67.670±6.9991）2）　67.270±5.8841）2）　26.043　0.000 F值　0.000　0.005　17.498　32.337 P值　0.990　0.941　0.000　0.000 MAP/mmHgⅠ组　86.930±8.8081）　74.230±7.519　80.730±8.1911）　78.630±6.5314）　19.211　0.000Ⅱ组　85.230±8.689　73.970±8.1433）　72.400±6.6102）3）　72.530±4.9462）3）　26.832　0.000 F值　0.566　0.017　18.803　16.632 P值　0.455　0.896　0.000　0.000

2.2血流动力学变化

T0及T1时，两组MAP及HR比较差异无统计学意义（P>0.05），而T2及T3时，Ⅰ组较Ⅱ组高（P= 0.000）；Ⅱ组血流动力学在麻醉后较T0下降（P = 0.000），而Ⅰ组在麻醉后无刺激时（T1时）最低（P< 0.05）、随着手术刺激较T1时上升（P<0.05）且较T0时无变化（P>0.05）。见表2。

2.3麻醉深度及氧合

两组患者BIS值在麻醉后较T0时下降（P = 0.000），但两组间在任何时间点比较差异均无统计学意义（P>0.05）；由于Ⅱ组丙泊酚用量较Ⅰ组少，T3时，Ⅱ组内BIS值较T2及T1高（P=0.000），而Ⅰ组内无变化。两组氧合情况都良好，无呼吸抑制发生，术中SpO2均在95%以上，组间及组内差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4丙泊酚用量、苏醒时间及体动发生情况

两组患者术中无恶心、呕吐及重度肢体活动发生，但有不同程度的肢体活动，Ⅰ组较Ⅱ组发生体动的患者较多（P<0.033），需要追加的丙泊酚量也多（P<0.01），所以苏醒延迟（P<0.01）。见表4。

2.5术后疼痛

两组患者术中芬太尼使用量一致，术后疼痛也比较轻，但Ⅱ组较Ⅰ组镇痛效果更好，VAS评分低（P<0.05）。见表4。

表3　两组SPO2及BIS值比较　（n=30，±s）

表3　两组SPO2及BIS值比较　（n=30，±s）

注：1）与T0时比较，P=0.000；2）与T3比较，P=0.000

组别　T0　T1　T2　T3　F值　P值BIS值Ⅰ组　94.07±3.48　54.40±5.581）　53.80±5.651）　55.80±5.351）　621.896　0.000Ⅱ组　93.53±3.381）　53.20±6.0541）2）　52.47±4.7831）2）　57.93±6.271）　549.424　0.000 F值　0.362　0.637　0.974　2.009 P值　0.550　0.428　0.328　0.162 SPO2/%Ⅰ组　97.83±1.26　97.53±1.38　97.37±1.27　97.67±1.241）　0.729　0.537Ⅱ组　97.77±1.28　97.47±1.38　97.33±1.40　97.83±1.262）　0.952　0.419 F值　0.041　0.035　0.009　0.266 P值　0.840　0.853　0.923　0.608

表4　丙泊酚、苏醒时间、体动、术后疼痛比较　（n=30）

3　讨论

宫腔镜手术因安全、手术时间短及创伤少的特点已被广泛用于妇科宫腔病手术中，但术中因扩张宫颈及宫内操作时引起强烈的疼痛刺激，出现迷走神经反射和心血管应激反应，致手术被终止[1]，与本实验中对照组出现血压和心率升高、体动增加情况相似。随着安全舒适医疗的推行，现该类手术一般在椎管内或全身麻醉下进行，大多患者选择昂贵的全身麻醉，这无形中浪费了医疗资源。其实，宫颈旁麻醉是宫腔镜手术中最好的麻醉方法，不过最常用的局部浸润因其注射痛、血管迷走神经反射等局限而遭妇科医生放弃。如于宫颈旁黏膜上涂抹局部麻醉药也许不失为一种尝试。

复方利多卡因乳膏是由丙胺卡因和利多卡因按1∶1混合而成的局部麻醉药，黏膜吸收快，预处理时间5～10 min，其镇痛效果优于非甾体抗炎药[2]，现广泛用于黏膜和皮肤。且许多实验表明其能减轻气管插管和拔管的心血管应激和咽喉痛，以及导尿管的刺激和动静脉穿刺的针刺痛等；还有研究显示其能减轻宫腔手术引起的疼痛[3-4]。

该研究采用常用的静脉麻醉药物（丙泊酚和芬太尼），两组在诱导后均出现心率和血压下降。但在T2及T3时，对照组出现血流动力学升高，与EMLA组有异，这说明EMLA可有效减轻宫颈扩张及宫内操作引起的刺激，同王玉建等[3]研究一致，有别于张智勇等[5]研究，也不同于Arnau等[1]于患者清醒情况下行宫腔镜检查研究的结果。这也许与手术时间、麻醉深度及EMLA应用时间有关。两组术前基本情况及术中BIS值无差别，可T2和T3时对照组血流动力学、术中肢体活动情况和丙泊酚用量较EMLA组有区别。说明该研究的镇静强度相当，静脉镇痛强度不够，如出现肢体动时再增加芬太尼药量，也许苏醒较追加丙泊酚更延迟。如研究选用更短效的瑞芬太尼或阿芬太尼作为镇痛药物，此会增加医疗成本，且术中短时大剂量追加也会出现呼吸抑制，术毕还需使用其他镇痛药缓解术后疼痛。随着麻醉药的使用，两组血流动力学都出现不同程度的下降，但在对照组内T1时血流动力学最低，这可能与无情绪反应及任何刺激有关。其后的血流动力学升高和肢体活动都可能因疼痛刺激，且需要增加丙泊酚来控制患者的肢体活动。虽该组SpO2均在95%以上未出现明显的呼吸并发症，只延迟了苏醒时间，但还是会增加麻醉医师最担心的呼吸抑制风险。而EMLA组，减轻了手术刺激，减少了丙泊酚追加量，从而降低患者出现呼吸抑制的风险。由两组VAS评分也表明，此类手术中局部应用EMLA不仅可有效抑制宫颈扩张和宫内操作引起的疼痛刺激，也可缓解患者术后腹部疼痛。

综上所述，在短小宫腔镜手术中，静脉麻醉药复合EMLA不仅能增强其麻醉效果，减少并发症的发生，而且EMLA乳膏较易于在医院药房自行配置，也许是另一种节约医疗资源和成本的麻醉方式，更利于日间手术的开展。但EMLA应用的优化时间窗和芬太尼的最佳用量有待进一步研究，也许下次会选择不同的EMLA应用时间或加大芬太尼的剂量。

参考文献：

[1] Arnau B, Jovell E, Redon S, et al. Lidocaine-prilocaine EMLA (R) cream as analgesia in hysteroscopy practice: a prospective, randomized, non-blinded, controlled study[J]. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica, 2013, 92(8): 978-981.

[2] Wang J, Wang L, Du Y, et al. Addition of intrarectal local analgesia to periprostatic nerve block improves pain control for transrectal ultrasonography-guided prostate biopsy: a systematic review and meta-analysis [J]. International Journal of Urology, 2015, 22(1): 62-68.

[3]王玉建,贺伟忠,杨义.复方利多卡因乳膏表面麻醉在无痛人流术中的应用[J].河南外科学杂志, 2013, 19(6): 70-71.

[4] Arnau B, Jovell E, Romero M, et al. Lidocaine-prilocaine cream as analgesia for hysterosalpingography: a randomized, double blinded, controlled study[J]. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 2014, 182(10): 216-219.

[5]张智勇,包义勇,丁美平,等.瑞芬太尼复合丙泊酚用于宫腔镜手术麻醉的临床观察[J].吉林医学, 2014, 5(29): 6456-6458.

（张西倩编辑）

Effect of lidocaine-prilocaine cream on anesthesia of hysteroscopy

Hong-yan Huang, Juan-hua Xie
(Department of Anesthesiology, People's Hospital of Longhua New District, Shenzhen, Guangdong 518109, China)

Abstract:Objective To study the anesthesia efficacy of lidocaine-prilocaine [EMLA(R)] cream applied in hysteroscopic practice. Methods Sixty patients underwent selective hysteroscopy surgery were randomly divided into control group (groupⅠ), lidocaine-prilocaine [EMLA(R)] cream group (groupⅡ). Seven minutes before surgery, 2.5 g ultrasound gel and EMLA were smeared endocervically and exocervically in groupⅠandⅡrespectively. When gynecologist sterilized, patients were inducted of anesthesia with 1 μg/kg fentanyl and 1.5-2.5 mg/kg propofol until eyelash reflex disappeared, and maintenance with propofol 4-6 mg/kg. The MAP, HR, SPO2and BIS were recorded before anesthesia (T0), when consciousness loss (T1), when cervical dilatation (T2) and at the end of surgery (T3). Meanwhile total dosage of propofol, postoperative pain, intraoperative body movement, operation and recovery time were recorded. Results After induction, hemodynamics of groupⅠwere lower thanⅡat T2and T3, and the lowest occurred at T1in groupⅠ(P < 0 .05 ). BIS had no difference between groupⅠandⅡ, after anesthesia it fell, and in groupⅡat T3it was higher(P < 0.05 ). There were differences between the groups in dosage propofol, VAS, recovery time and intraoperative body movement (P < 0.05 ). Conclusions In intravenous anesthesia of hysteroscopic surgery, the EMLA can enhance anesthetic effect, shorten recovery time, help to maintain vital signs stable.

Keywords:lidocaine-prilocaine [EMLA(R)] cream; hysteroscopy; intravenous anesthesia

收稿日期：2015-11-20

文章编号：1005-8982（2016）08-0080-04

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.08.017

中图分类号：R614.24

文献标识码：B