呼吸机管道更换频率对老年机械通气病人管道细菌定植的影响

谢银均，蓝惠兰，廖游玩，梁慧梅，容华娟，梁秀娜



呼吸机管道更换频率对老年机械通气病人管道细菌定植的影响

谢银均，蓝惠兰，廖游玩，梁慧梅，容华娟，梁秀娜

摘要：[目的]观察呼吸机管道更换频率对老年机械通气病人呼吸机管道细菌定植的影响。[方法]选择我院机械通气的老年病人64例，使用抽签法随机分为14 d组和28 d组，比较两组呼吸机管道不同部位、机械通气不同时间下呼吸道分泌物细菌定植情况和呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率。[结果]两组呼吸机管道不同部位、机械通气不同时间呼吸道分泌物细菌定植情况和VAP发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。[结论]使用一次性密闭式双加热呼吸机湿化管道系统的长期机械通气老年病人28 d更换1次管道也是安全的。

关键词：呼吸机管道；细菌定植；机械通气；呼吸机相关性肺炎；老年病人

Influence of replacement frequency of ventilator pipe on pipe bacterial colonization in elderly patients with mechanical ventilation

Xie Yinjun,Lan Huilan,Liao Youwan,et al

(Guangdong General Hospital,Guangdong 510080 China)

AbstractObjective: To observe the influence of replacement frequency of ventilator pipe on pipe bacterial colonization in elderly patients with mechanical ventilation.Methods: A total of 64 cases of elderly patients with mechanical ventilation were selected in our hospital,and were randomly divided into 14 d group and 28 d group by using the lottery method,and then to compare the respiratory secretions bacterial colonization conditions and the incidence of VAP of different parts of ventilator pipes and different mechanical ventilation time between both groups.Results: There was no statistically significant difference in respiratory tract secretions bacterial colonization and the incidence of VAP in different parts of ventilator pipes and different mechanical ventilation time between two groups (P>0.05).Conclusion: It was also safe to replace a pipeline for interval 28 days in the elderly patients with long-term mechanical ventilation by using a disposable closed double heating ventilator wet pipe system.

Key wordsventilator pipe;bacterial colonization;mechanical ventilation;ventilator associated pneumonia;elderly patients

机械通气是危重病人重要的生命支持手段之一，但因建立人工气道对呼吸道屏障造成损伤，最常见的并发症是呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated-pneumonia，VAP)。老年机械通气病人由于基础疾病多、脱机困难、通气周期长，VAP的发生率高达53.26%[1]。VAP的发生会延长病人的机械通气时间和住院时间，增加死亡率和医疗费用。呼吸机管道的污染是导致VAP发生的一个重要因素。在机械通气过程中，呼吸机管道与病人连接形成闭式循环，机械通气数小时后呼吸机管道就会被细菌污染。因此，定期更换呼吸机管道是护士不可缺少的工作内容。目前，国内大多数医疗机构呼吸机管道更换周期为3 d和7 d，但主要针对传统的可重复消毒使用的呼吸机管道，该类型呼吸机管道里面没有发热导丝，使用过程中需频繁倾倒冷凝水，易造成环境污染、交叉感染等，而一次性密闭式双加热呼吸机湿化管道系统(RT200管道系统&MR850湿化器)则解决了上述问题。然而，RT200呼吸机管道系统由于费用较贵，频繁更换会增加病人的医疗费用。因此，本研究就RT200呼吸机管道系统的更换频率对长期机械通气老年病人呼吸机管道细菌定植的影响进行探讨。现将结果报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象选择2011年10月─2014年12月入住我院老年医学研究所重症监护室的需长期机械通气的老年病人。纳入标准：使用RT200管道系统及MR850型湿化器，机械通气≥28 d；年龄≥65岁。排除标准：机械通气前经胸片或纤维支气管镜抽取痰液检查明确有肺部感染者；有全身感染疾病，如败血症；颌面或口腔内有感染创面或手术。共纳入老年病人64例，但由于各种原因剔除2例，实际纳入62例病人。其中，男45例，女17例；年龄65岁～82岁(68.66岁±4.89岁)；经鼻气管插管35例，气管切开27例；机械通气时间672 h～785 h(686.45 h±30.45 h)；基础疾病：呼吸衰竭15例，慢性阻塞性肺疾病31例，脑神经疾病12例，心肺复苏术后2例，肺叶大部分切除术后2例。所有病人机械通气期间均留置胃管，均进行标准的呼吸道管理，未使用持续声门下吸引。将62例病人使用抽签法随机分为14 d组32例和28 d组30例，两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　两组病人一般资料比较

1.2采样方法14 d组为每14天更换1次呼吸机管道；28 d组为每28天更换1次呼吸机管道。在病人建立人工气道行机械通气的第7天、第14天、第21天、第28天分别采集病人下呼吸道分泌物及在更换呼吸机管道时采集呼吸机管道系统送气端、出气端、湿化罐水进行细菌培养、分离致病菌等。标本由经过专业培训的专职人员采集，采样时严格按无菌技术操作进行。所有标本采集后立即送微生物室利用全自动微生物鉴定分析系统进行细菌培养检测。①下呼吸道分泌物采样方法：采用一次性无菌吸痰管(带取痰器)经气管插管或气管切开或用纤维支气管镜抽取下呼吸道分泌物，弃去吸痰管，以无菌方法密封取痰器立即送微生物室培养检测。②呼吸机管道送气端、出气端采样方法：用无菌生理盐水棉拭子对呼吸机管道送气端、出气端内面旋转擦拭5次，放于无菌试管中立即送微生物室培养检测。③湿化罐水采样方法：用20 mL一次性注射器以无菌方法抽取湿化罐水10 mL放于无菌试管中立即送微生物室培养检测。

1.3观察指标比较两组更换的呼吸机管道不同部位细菌定植情况和在机械通气第7天、第14天、第21天、第28天下呼吸道分泌物细菌定植情况及VAP发生率。

1.4统计学方法所得数据应用SPSS 16.0软件进行分析。

2结果

2.1两组病人呼吸机管道系统及下呼吸道细菌定植情况及VAP发生率比较两组病人呼吸机管道系统细菌定植总数为48例，细菌定植发生率77.4%。具体见表2、表3。

表2　两组病人呼吸机管道细菌定植及VAP发生率比较

表3　两组病人不同时间下呼吸道细菌定植情况比较

2.2两组病人呼吸机管道定植细菌情况14 d组定植菌株23例，分别为：鲍曼不动杆菌11例、铜绿假单胞菌4例 、肺炎克雷伯菌3例、嗜麦芽假单胞菌1例、洋葱假单胞菌1例、金黄色葡萄球菌1例、大肠埃希氏菌1例、真菌1例；28 d组定植菌株25例，分别为：鲍曼不动杆菌10例、铜绿假单胞菌6例 、肺炎克雷伯菌3例、嗜麦芽假单胞菌1例、洋葱假单胞菌1例、金黄色葡萄球菌1例、大肠埃希氏菌1例、真菌2例；两组不同菌属所占比例差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4　两组病人呼吸机管道定植菌种比较

3讨论

3.1呼吸机管道更换频率的选择有关机械通气呼吸机管道的更换时间国内外仍存在争议，目前我国还没有统一的呼吸机管道更换时间标准。有研究表明，一次性密闭式双加热呼吸机湿化管道系统更换周期延长至14 d，VAP的发生率并没有增加[2]。另外，2004年加拿大制定的防治VAP循证医学指南及中华医学会重症医学分会2006年发布的机械通气临床应用指南均认为，如果呼吸机管道无污染，不必进行管道的常规更换[3]。同时有研究报道，呼吸机一次性管道更换时间7 d和30 d比较，VAP发病率没有显著差异[4]。

3.2不同更换频率对VAP发生率的影响在有关呼吸机管道不同更换频率与VAP发生率的问题上，国外进行了一些相关的研究。Kollef等[5]的研究将300例重症监护室需要机械通气的病人随机分为两组，一组呼吸机管道更换时间为7 d，另一组不常规更换，结果显示，7 d常规更换组与不常规更换组VAP发病率分别为28.8%和24.5%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；Fink等[6]进行了一项持续4年的研究，更换一次性呼吸机管道的时间分别为48 h、7 d及30 d，评估延长呼吸机管道更换时间对VAP发病率的影响，结果显示，48 h比7 d和30 d更换显著提高了VAP的发病风险(P=0.000 4)，7 d与30 d更换没有显著差异。本研究结果显示，14 d组与28 d组VAP发生率差异无统计学意义(P>0.05)，提示VAP发病机制与呼吸机管道的更换频率无关。

3.3不同更换频率对呼吸机管道定植菌群的影响在定植菌群上，蓝惠兰等[7]的研究显示呼吸机管道内细菌主要是来自呼吸道定植菌，呼吸机管道的细菌定植量不随着呼吸机管道更换时间的延长而增加。表2显示，14 d组与28 d组呼吸机管道不同采样部位的致病菌阳性率差异无统计学意义(P>0.05)。表4显示，两组病人呼吸机管道检出的病原菌均以革兰氏阴性杆菌为主，其中鲍曼不动杆菌居首位，其次为铜绿假单胞菌，与国内文献报道一致[8]。

3.4使用一次性密闭式双加热呼吸机管道系统能减少细菌定植本研究病人所用一次性密闭式双加热呼吸机湿化管道系统是由RT200呼吸机管道及MR850型湿化器组成，在RT200呼吸机管道的送气管和呼气管内均有螺旋形分布的加热导丝，可以均匀地加热送气管和呼气管的气体，最大限度减少冷凝水，同时提供接近人体温湿度的饱和气体，使呼吸道处于近似生理湿化状态，有助于呼吸道分泌物的排出。MR850湿化器是密闭式自动加水加温的，使用瓶装或袋装的灭菌注射用水，不需要分离呼吸机管道即可添加湿化液，且湿化器的温度保持在37 ℃以上，通过送气管前端及湿化器的温度探头，保证输送给病人的气体在呼吸道温度达到37 ℃，不利于细菌的滋生与繁殖[9]。表2显示，延长呼吸机管道使用时间，湿化罐内湿化液细菌无增加，两组的湿化罐水只有1例检测出细菌生长，说明湿化罐内的湿化液是不利于细菌定植的。而且该管道系统属于主动加湿、加温湿化，能减少冷凝液的形成，送气管和呼气管均没有集水瓶，从而减少因频繁倾倒冷凝水而引起的呼吸机管道反复开放，可以将呼吸机湿化管道系统污染机会降到最低 。

4结论

老年机械通气病人多有慢性肺疾患基础，常同时合并多脏器功能不全，通气时间一般较普通病人长，在严格执行呼吸道管理及管道无污染的前提下，持续使用一次性密闭式双加热呼吸机湿化管道系统延长至28 d更换也是安全的。但本研究病例数较少，且未进行多中心研究，因此需进一步作多中心、更多病例数的临床对照研究来进行验证。

参考文献：

[1]杨海波,王晓光,于红,等.老年人呼吸机相关性肺炎的危险因素及病原学分析[J].中国药业,2013,22(22):34-36.

[2]蓝惠兰,陈瀚熙,谭杏飞,等.应用密闭式双加热丝式呼吸机湿化管道细菌培养分析[J].中华护理杂志,2010,45(9):787-789.

[3]中华医学会.临床诊疗指南(重症医学分册)[M].北京:人民卫生出版社,2009:129-160.

[4]胡必杰,刘荣辉,谢多双.呼吸机相关性肺炎与控制最佳实践[M].上海:上海科学技术出版社,2012:6.

[5]Kollef MH,Shapiro SD，Fraser VJ,etal.Mechanical ventilation with or without 7-day circuit changes:a randomized controlled trial[J].Ann Intern Med,1995,123:168-174.

[6]Fink JB,Krause SA,Barrett L.Extending ventilator circuit change interval beyond 2 days reduces the likelihood of ventilator-associated pneumonia[J].Chest,1998,113:405-411.

[7]蓝惠兰,谭杏飞,陈萍云,等.双伺服性加温控制型呼吸湿化器的应用对呼吸道与呼吸机回路细菌定植的影响[J].护理研究,2015,29(3A):798-801.

[8]孟凡亮,刘枫,胡鹤本.呼吸机相关性肺炎患者下呼吸道细菌培养结果及相关性危险因素的临床观察[J].国际医药卫生导报,2012,18(20):3016-3019.

[9]谭伟,代冰,孙龙凤,等.MR410M与MR850湿化系统对有创机械通气患者湿化效果的比较[J].中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(5):471-474.

(本文编辑崔晓芳)

(收稿日期：2015-07-08；修回日期：2016-03-13)

中图分类号：R47

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.12.011

文章编号：1009-6493(2016)04C-1442-03

作者简介谢银均，主管护师，本科，单位：510080，广东省人民医院(广东省医学科学院)；蓝惠兰、廖游玩、梁慧梅、容华娟、梁秀娜单位：510080，广东省人民医院(广东省医学科学院)。

基金项目广东省科技厅支持立项项目，编号：2011B031800068。