重症患者氯己定口腔护理预防呼吸机相关性肺炎的短期效果

匡文波+陈飞+张连生

[摘要] 目的 探讨氯已定溶液漱洗和机械性刷牙对重症患者预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的短期效果。 方法 选择2014年1月～2015年12月武汉三家医院（武汉同济医院、武汉亚洲心脏病医院和武汉汉阳医院）重症监护室的1164例经口气管插管行机械通气的术后患者，按入院先后顺序分为实验组（n=582）和对照组（n=582）。实验组采用氯己定棉签擦拭法，对照组采用机械性刷牙进行口腔护理。记录和比较两组患者入住第1天、第5天临床肺部感染评分、抗生素使用情况、VAP发病率、死亡率及口腔菌斑的发生情况。 结果 实验组VAP发生率（11.9%比14.8%；χ2=4.866，P=0.027）、抗生素的使用率（81.1%比91.8%；χ2=6.496，P=0.011）、病死率（8.6%比9.6%；χ2=5.056，P=0.025）、第5天CPIS分值[（6.38±2.23）比（7.22±2.34）分；t=2.284，P=0.014）均明显低于对照组，在细菌种群分布上两组差异无统计学意义（χ2=4.252，P=0.514）。实验组和对照组第5天CPIS评分均比第1天降低，且差异有统计学意义（t=3.824，P=0.000；t=2.345，P=0.011）。 结论 氯己定棉签擦拭法比机械刷牙法提高了护理效果，能推迟VAP的发生，并有效降低危重疾病患者VAP发生率，对预防医源性感染有积极作用。

[关键词] 气管插管；呼吸机相关性肺炎；氯已定

[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（c）-0162-05

[Abstract] Objective To discuss the short-term efficacy of Chlorhexidine oral care and mechanical brushing oral care for preventing ventilator-associated pneumonia （VAP） in critically ill patients. Methods From January 2014 to December 2015， 1164 cases with invasive mechanical intubation in intensive care unit after surgery from Wuhan three tertiary hospitals （Wuhan Tongji Hospital， Wuhan Asia Heart Hospital， Wuhan Hanyang Hospital） were selected， and divided into the experimental group （n=582） and the control group （n=582） according to the order of admission. In order to avoid VAP， patients in the experimental group were given oral swab care with Chlorhexidine swab method and the patients in control group were given oral care with mechanical brushing method. After mechanical ventilation support for the first day and the fifth day of treatment， clinical pulmonary infection scores（CPIS）， antibiotics usage rate， the incidence and mortality of VAP， and the distribution of flora were respectively recorded and compared. Results At the fifth day of treatment， the comparison between the two groups showed the incidence of VAP （11.9% vs 14.8%； χ2=4.866， P=0.027）， antibiotics usage rate （81.1% vs 91.8%； χ2=6.496， P=0.011）， the mortality （8.6% vs 9.6%； χ2=5.056， P=0.025）， CPIS [（6.38±2.23） vs （7.22±2.34） points； t=2.284， P=0.014） presented significant differences （P < 0.05）， which in the experimental group were lower than the control group. The difference in the distribution of flora was not significant （χ2=4.252， P=0.514）. The CPIS scores in the experimental group and the control group at the fifth day of treatment were lower than at the first day of treatment， and the differences were significant （t=3.824， P=0.000； t=2.345， P=0.011）. Conclusion Compared with the mechanical brushing method， the Chlorhexidine swab method improves care benefits， and can delay the occurrence of VAP， and obviously reduce the incidence of VAP to critically ill patients. It has the positive effect for the prevention of iatrogenic infection.

[Key words] Endotracheal intubation； Ventilator-associated pneumonia； Chlorhexidine

呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）指经过气管插管或气管切开，行机械通气48 h后至撤机拔管48 h内，发生新的肺实质感染，是机械通气患者的常见并发症之一。文献报道，VAP的发生率为10.8%～28.4%，病死率达38.0%[1]。VAP的发生率与口腔护理有密切关系，采用消毒液漱口、刷牙和负压抽吸等方式为机械通气患者进行口腔护理，效果不尽相同[2-3]。本研究选取重症患者进一步探讨口腔护理方式在预防VAP效果上的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象来自于武汉同济医院、武汉亚洲心脏病医院和武汉汉阳医院的重症监护病房（intensive care unit，ICU）入住患者。纳入标准：年龄≥18周岁，24 h内接受过机械插管，无呼吸道疾病患者。排除标准：之前接受过气管插管，自然牙小于6颗，已确诊肺炎，血容量不稳定等不宜取半卧位患者。符合标准的患者共1164例，其中，男611例，女553例。研究对象按照入院先后顺序依次分为口腔机械护理组（对照组）和氯已定溶液护理组（实验组），各582例。本研究经过学校医学伦理委员会批准，患者或其家属知情并签署知情同意书。

1.2 临床诊断标准

1.2.1 VAP的定义

采用美国CDC-NHSN 2013年版的《VAP事件指南》中的VAP新版定义和判断标准[4]。VAP：气管插管或气管切开患者在接受机械通气2 d后发生的肺炎，且发生肺炎当天或之前1天患者接受了机械通气，机械通气开始当天为第1天（天为日历日，即00∶00～24∶00，不足24 h仍记为1 d）。定义包含两层含义：①机械通气未停：肺炎发生在机械通气的第3天及以后；②机械通气已停：肺炎发生在停止机械通气当天或者第2天，且满足已使用机械通气>2 d。

1.2.2 VAP判断标准

VAP须满足肺炎的诊断，临床诊断肺炎要同时满足以下3条：（1）至少行2次胸部X线片检查（对无潜在心肺基础疾病的患者，可行1次胸X线片检查），并至少符合以下1项：①新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影；②实变；③空洞形成。（2）至少符合以下1项：①发热（体温>38℃），且无其他明确原因；②外周血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L；③年龄≥70岁的老年人，无其他明确原因而出现神志改变。（3）至少符合以下2项：①新出现的脓痰，或者痰的性状发生变化，或者呼吸道分泌物增多，或者需要吸痰次数增多；②新出现的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快，或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重；③肺部啰音或支气管呼吸音；④气体交换情况恶化，氧需求量增加或需要机械通气支持。在临床判断的肺炎基础上有细菌、真菌或病毒等实验室证据者，可判断为相应肺炎。

1.3 口腔和呼吸道护理

1.3.1 护理前准备

口腔护理前，先吸净呼吸道及口鼻腔内分泌物，记录气管插管到门齿的刻度。床头抬高>30°，将患者头偏向一侧。由管床护士以下颌或前额为支点固定好气管插管，解除固定的系带及胶布，取出牙垫，将气插导管移至另一侧口角。护理组长评估记录口腔黏膜情况，注意有无异味、溃疡、霉菌斑等情况。

1.3.2 两组口腔护理方法

1.3.2.1 对照组 使用电动牙刷蘸取少量的含氟牙膏，3次/d，分别于每天6∶00、14∶00及22∶00进行。为了减少刷牙过程中的偏差，每例患者的牙床分为四个象限，即右上、右下、左上、左下，每个象限又分为舌部、颊部、咬合部，每个部位刷5次。

1.3.2.2 实验组 使用0.12%氯己定棉签擦拭法，2次/d，分别于每天8∶00和20∶00进行，护理人员按常规操作步骤行口腔护理，向每袋大棉签内注入0.12%氯已定20 mL，操作者一手固定患者头部，一手持大棉签擦洗一侧牙齿的各个部位5次，擦拭的牙床部位与对照组相同。

1.3.3 呼吸道管理

保持患者呼吸道通畅，防止呕吐物及分泌物坠入气道引起肺炎，选择大小合适的密闭式吸痰管正确有效吸痰，吸痰前后将氧加至100%，2 min，严格无菌技术。

1.3.3.1 人工气道管理 ①人工气囊的压力以25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）为宜，每4小时检测气囊内压预防气道黏膜缺血性损伤和气管狭窄；②根据痰液黏稠度调整湿化液量。

1.3.3.2 呼吸机管道管理 呼吸机管道环路是细菌寄居的重要部位，使用低温等离子过氧化氢消毒。呼出端的细菌过滤器及湿化液每日更换，湿热交换器每周更换。

1.3.4 病房管理

保持室内适宜的温湿度及光线，室温控制在20～22℃，湿度为55%～60%，定时通风、紫外线消毒，用物及仪器用500 mg/L含氯消毒液擦拭，1次/d；地面擦拭2～3次/d。

1.3.5 其他

给予机械通气患者取半坐卧位，床头抬高30°～45°，可有效预防VAP，减少胃内容物反流导致的误吸。

1.4 观察指标

收集患者的临床资料，包括患者年龄、性别、APACHEⅢ评分、留置气管导管天数、临床肺部感染得分[5]（clinical pulmonary infection score，CPIS）、抗菌素使用情况、口腔微生物培养情况和VAP发病情况等。其中，APACHEⅢ评分指患者第1天行机械通气时的评分。CPIS得分评判标准指标共7项，每项计0～2分，包括：体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、X线胸片、肺部浸润影的进展情况和气管吸取物培养。体温（12 h平均值）分为36～38℃、>38～39℃、>39℃或<36℃；白细胞计数分为4×109～11×109/L、>11×109～17×109/L、<4×109/L或>17×109/L；分泌物（24 h吸出物性状数量）分为无痰、中～大量（非浓性）、脓性；气体交换指数（PaO2/FiO2）分为≥33 kPa和<33 kPa；X胸片浸润影分为无、斑片状、融合状；气管吸取物培养或痰培养分为无致病菌生长、有致病菌生长，两次培养到同一种细菌或者革兰染色与培养结果一致。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基本特征

实验组男303例，女279例；对照组男308例，女274例，两组入选患者在年龄、性别、ICU疾病分类、插管原因、抗菌素使用、疾病严重程度（APACHE Ⅲ）评分和牙齿数量方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

2.2 研究对象临床VAP发生情况

至入住ICU的第5天，仅剩余234例入选患者继续使用呼吸机，实验组126例，对照组108例。两组在抗生素使用、VAP发生率和死亡率方面比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组CPIS得分比较

至ICU第5天，共147例患者被诊断为VAP。这些患者在入住ICU第1天的CPIS得分差异无统计学意义（t=0.707，P > 0.05）。在第5天，实验组较对照组CPIS评分低，且差异有统计学意义（t=2.284，P < 0.05）。实验组和对照组第5天CPIS评分均较第1天降低，且差异有统计学意义（t=3.824，P < 0.05；t=2.345，P < 0.05）。见表3。

2.4 两组VAP患者口腔菌群比较

实验组以克雷伯肺炎杆菌最多，对照组以铜绿假单胞菌最多，两组在菌群分布上差异无统计学意义（χ2=4.252，P=0.514）。见表4。

3 讨论

VAP与病原菌的来源、传播途径和基础疾病等因素有密切关系，ICU入住患者感染发生的危险比普通病房高5～10倍[6-8]，VAP是ICU患者常见的死亡原因[9]。本研究中实验组和对照组的VAP发病率低于其他学者[10]的报道，证明按照0.12%氯已定和常规刷牙护理方式，在短期内可以降低发生VAP的风险。CPIS在VAP发病当日评分很高，在第5天下降较明显，与Luna等[11]的研究结果类似。使用氯已定患者与常规刷牙护理患者相比，在VAP发生率、VAP患者CPIS得分、抗菌素使用和死亡率上显著性降低。证明运用氯已定溶液可以抑制口腔细菌的繁殖，比常规机械性口腔护理在预防VAP发病率上更优。

经口气管插管患者口腔处于开放状态，容易造成口腔黏膜干燥，唾液减少，口腔自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，使大量细菌在口腔内繁殖，可在24 h内形成口腔菌斑。口腔菌斑和口咽部上皮细胞黏附的呼吸道病原菌进入下呼吸道，是导致VAP发生的重要原因[12-13]。因此，VAP的预防可以从两方面进行：避免外源性致病细菌入侵下呼吸道；避免内源性细菌的位置改变及感染[14]。

经口气管插管患者，分泌物易结痂覆盖于牙齿、牙龈、舌面及口腔其他软组织表面。实验组和对照组按牙齿、牙龈、颊部黏膜、舌面的顺序进行反复冲洗和擦洗，冲洗液的流动、振荡、冲击可使附着于口咽腔表面的不牢固大粒残渣分泌物及定植菌随冲洗液被吸出，效果明显[15-16]。国外电动牙刷已被推荐为危重患者的重要干预措施，是预防VAP安全有效的措施[17]。有调查显示，国内69.6%的ICU护士认为医院没有提供适合的口腔护理设备[18]。因此，医院应该协助ICU护士为危重症患者提供高质量的口腔护理。

ICU患者带有与VAP相关的口腔定植菌，其中铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌与VAP相关性最高。这些病原菌大都存在于口咽分泌物中，并有机会沿气道下行，造成肺部感染。氯已定为阳离子表面活性剂，有广谱杀菌、抑菌作用，抗菌谱包括革兰阳性和阴性菌、真菌以及某些病毒。刷牙通过机械性运动减少口腔菌斑的数量，具有无药物残留的优点。在抑制细菌繁殖方面，氯已定溶液擦拭比机械性刷牙效果更好，建议在手术前后使用氯已定进行口腔护理。

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（收稿日期：2016-07-23 本文编辑：程 铭）