呼吸机相关性肺炎短程抗菌药物治疗的疗效观察

2016-04-09周海燕梁瑞韵韶关市职业病防治院内科广东韶关5106中山大学孙逸仙纪念医院内科广州51010

中国医院用药评价与分析 2016年1期

周海燕，梁瑞韵(1.韶关市职业病防治院内科，广东韶关　5106； .中山大学孙逸仙纪念医院内科，广州　51010)

周海燕1*，梁瑞韵2(1.韶关市职业病防治院内科，广东韶关512026； 2.中山大学孙逸仙纪念医院内科，广州510120)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.01.013

摘要目的：探讨抗菌药物短程疗法治疗敏感菌所致呼吸机相关性肺炎的临床效果。方法：选取中山大学孙逸仙纪念医院2012年2月—2015年2月收治的120例呼吸机相关性肺炎患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与观察组，每组各60例，2组患者均给予抗感染药物治疗，待病原学检查结果明确后给予敏感菌抗菌药物治疗，观察组患者采用短程疗法，治疗时间﹤10 d，对照组患者则采用疗程≥10 d，比较2组患者的治疗效果。结果：观察组患者总有效率为90.0%(54/60)，对照组有效率为91.7%(55/60)，2组的差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者机械通气时间、重症监护室住院时间、复发率等指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论：对初始经验性抗感染治疗准确的单一致病菌感染、未合并脓肿的免疫功能正常的呼吸机相关性肺炎患者，提倡采用抗菌药物短程疗法。

关键词呼吸机相关性肺炎；抗菌药物；敏感菌；短程

Efficacy Obsercation on Abbreviated Course of Antibiotics in Treatment of Ventilator Associated Pneumonia

ZHOU Haiyan1，LIANG Ruiyun2(1.Dept.of internal medicine，Prevention and Treatment of Occupational Diseases Hospital of Shaoguan，Guangdong Shaoguan 512026，China； 2.Dept.of internal medicine，Sun Yat-Sen Memorial Hospital of Sun Yat-Sen University，Guangzhou 510120， China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To observe the clinical effects of abbreviated course of antibiotics in treatment of ventilator associated pneumonia caused by sensitive bacteria. METHODS：120 patients with ventilator associated pneumonia admitted into Sun Yat-Sen Memorial Hospital of Sun Yat-Sen University from Feb. 2012 to Feb. 2015 were selected to be divided into control group and observation group via the random number table，with 60 cases in each. Two group of patients were treated with anti-infection agents. After the results of pathogenic examination being confirmed，the two groups were given antibiotics of sensitive bacteria，the observation group received abbreviated course therapy and the treatment time was shorter than 10 days，while longer than or equal to 10 days of treatment time for the control group. The curative effects were compared between two groups. RESULTS：The total effective rate of observation group was 90.0% (54/60) while of the control group 91.7%(55/60)，the difference was not statistically significant between two groups of patients (P>0.05). There was no statistically significant difference in the time of mechanical ventilation，length of stay in ICU，the recurrence rate and some other indicators between two groups of patients (P>0.05). CONCLUSIONS：For patients in normal immune function with ventilator associated pneumonia，who are infected by single pathogenic bacteria without complications of abscessus and treated with primary empirical anti-infectious treatment scheme，the antibiotic brachytherapy is advocated.

KEYWORDSVentilator associated pneumonia； Antibiotics； Sensitive bacteria； Abbreviated course

呼吸机相关性肺炎一般指机械通气48 h后或停止机械通气拔管48 h内发生的医院获得性肺炎，归于院内感染的范畴，常见于重症监护室(intensive care unit，ICU)患者，是导致患者院内死亡，延长住院时间的相关原因[1]。有研究结果表明，早期采用抗菌药物方案可降低呼吸机相关性肺炎患者的病死率，但对抗菌药物治疗疗程的选择临床上尚且存在一定争议[2-3]。有学者表示，在明确感染病原菌后，给予短期疗程干预其安全性优于长疗程[4]。基于此，为分析抗菌药物短程疗法治疗敏感菌所致呼吸机相关性肺炎的临床效果，中山大学孙逸仙纪念医院(以下简称“我院”)对收治的120例患者展开了对照分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1资料来源

选取我院2012年2月—2015年2月收治的120例呼吸机相关性肺炎患者作为研究对象，均符合中华医学会通过的呼吸机相关性肺炎诊断标准[5]。排除标准：肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征及肺水肿患者，免疫功能异常患者。按随机数字表法分为对照组与观察组，每组各60例。对照组患者中，男性36例，女性24例；年龄25～81岁，平均年龄(65.3±5.6)岁；机械通气48～72 h内22例，>72h者38例。观察组患者中，男性37例，女性23例；年龄24～82岁，平均年龄(65.6±5.7)岁；机械通气48～72 h内21例，>72 h者39例。2组患者的性别、年龄、发病时间等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署了知情同意书。

1.2方法

2组患者均给予初始经验型抗菌药物治疗，单药处方，若患者病原体为多重耐药病菌，则采用抗菌药物联合治疗方案。在明确病原菌检测结果后，调整为目标性治疗方案，给予敏感性抗菌药物方案。观察组患者采用短程疗法，共治疗7～10 d，对照组则取长疗程，共治疗10～15 d。由甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌所致呼吸机肺炎者采用第2、3代头孢菌素类药物及β-内酰胺类药物干预，对青霉素过敏者采用克林霉素或氟喹诺酮类药物联合大环内酯类抗菌药物治疗；对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、不动杆菌及厌氧菌所致呼吸机相关肺炎者，选用氨基酸苷类、氟喹诺酮类药物，其中广谱β-内酰胺类药物包括替卡西林、哌拉西林、头孢哌酮等，合并真菌感染者则应用抗真菌类药物。

1.3观察指标

治疗完毕后观察2组患者的治疗效果，记录机械通气时间、抗菌药物治疗时间、住院时间，统计2组患者的复发率。

1.4疗效评定标准

1.4.1经验用药准确标准：参照初始经验性抗菌药物治疗标准[6]。在确诊为呼吸机相关性肺炎24 h内开始抗菌药物治疗，以经验抗菌药物覆盖痰培养菌种，用药3 d后患者症状改善、体温下降则为有效。

1.4.2复发判定标准：参照文献[7]中标准。经抗感染治疗后复查提示阴性，7 d后呼吸道痰标本再次培养出同一菌株。

1.4.3临床治疗效果：(1)痊愈：临床症状消失，X线检查提示感染灶消失，实验室及病原学检查恢复正常；(2)显效：临床症状显著改善，X线提示感染灶吸收明显，实验室、病原学检查结果均有所好转；(3)有效：临床症状有所好转，X线片、实验室及病原学检查均提示改善；(4)无效：临床症状及体征无任何改善或继续恶化。总有效率=(痊愈病例数+显效病例数+有效病例数)/总病例数×100%。

1.5统计学方法

本研究数据中采用SPSS 19.0统计学软件进行处理，计量资料进行t检验，计数资料行χ2检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组患者疗效比较

观察组患者的总有效率为90.0%，略低于对照组的91.7%，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　2组患者疗效比较 [例(%)]

2.22组患者机械通气时间、ICU住院时间、抗菌药物使用时间比较

2组患者机械通气时间及ICU住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者抗菌药物使用时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P﹤0.05)，见表2。

表2　2组患者机械通气时间、ICU住院时间、

2.32组患者复发情况比较

观察组患者复发1例，复发率为1.67%，对照组患者复发2例，复发率3.33%，2组患者复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

3.1呼吸机相关性肺炎概述

呼吸机相关性肺炎是机械通气治疗过程中最为常见的并发症，同时也是造成患者死亡的关键原因[8]。一旦患者发生呼吸机相关性肺炎，脱机成功率降低，患者ICU住院时间延长，并增加患者的经济负担，影响其恢复。有统计报道，目前使用有创机械通气治疗的重症患者发生呼吸机相关性肺炎风险高达22.5%，病死率可达25.0%～75.0%[9]。也有报道称，呼吸机相关性肺炎每次发作可延长患者住院时间5～30 d，增加医疗费用4万余元，死亡风险上升5.8%[10]。因此，必须重视对呼吸机相关性肺炎的预防与治疗。

3.2呼吸机相关性肺炎治疗选择

当前临床上一般将肺组织病理学与病原微生物检查结果作为呼吸机相关性肺炎诊断的金标准，对其治疗则主要采用抗感染、营养支持及免疫功能强化治疗方案，其中以抗菌药物治疗效果最为显著，同时重要性最高。早期采用正确的抗菌药物干预方案可明显降低机械通气患者的死亡率[11]。但也有报道表示，若在临床确诊超过24 h或在获取微生物检查结果后开始给药，患者即便已接受针对性的治疗，但因抗感染治疗时机延迟，仍可导致呼吸机相关性肺炎病死率的提升，造成住院时间及机械通气时间的延长，影响其生活质量[12]。因此，临床上对高度怀疑为呼吸机相关性肺炎的患者应提倡快速给予正确的经验性抗菌药物治疗，并在后期根据病原菌结果调整为敏感性抗菌药物。

3.3短程抗菌药物治疗呼吸机相关肺炎的优势

目前研究者对抗菌药物治疗时间的选择尚存在一定争议[13]。近年来，部分医师为确保抗感染疗程而延长抗菌药物使用疗程，造成耐药菌的定植，引起呼吸机相关性肺炎的复发[14]。而短程抗菌药物治疗策略主要通过缩短抗菌药物的暴露时间，以降低耐药菌株的产生率，减少复发率[15]。

本研究中，观察组患者采用短程疗法方案，对照组则应用长疗程方案，结果证实，2组患者疗效、机械通气时间、ICU住院时间、复发率等指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，证实短程疗法可达到长疗程的效果，且复发率低。

综上所述，对初始经验性抗感染治疗准确的单一致病菌感染、未合并脓肿的免疫功能正常的呼吸机相关性肺炎患者，提倡采用抗菌药物短程疗法方案，对治疗效果无明显负面影响，且复发风险低。而对初始抗感染治疗无效，且合并多重耐药菌感染、有较高复发风险患者则不适于短疗程抗感染治疗，可适当延长患者抗菌药物治疗疗程。

参考文献

[1]王娟，曾芹，雷清锋，等.呼吸机相关性肺炎患者抗菌药物应用的疗效评价[J].中华医院感染学杂志，2014，11(9):2143-2144，2163.

[2]杨慧宁，王鲜平，张娜，等.呼吸机相关性肺炎的病原菌分布及耐药性研究[J].中华医院感染学杂志，2012，22(3):632-634.

[3]吴恩东，骆宝建，韩芬，等.重症监护室呼吸机相关性肺炎的病原学及其药敏分析[J].中国医刊，2013，48(4):46-47.

[4]吴兴茂，汪海源，杨振宇，等.胎盘多肽对重症呼吸机相关性肺炎老年患者免疫功能的影响[J].中国老年学杂志，2013，33(10):2240-2242.

[5]童忠满，徐玲，缪李丽.呼吸机相关肺炎早期诊断及预后相关研究进展[J].医学综述，2012，18(1):82-85.

[6]康焰，廖雪莲.呼吸机相关肺炎的治疗:如何实施经验性治疗[J].中华医学杂志，2014，94(5):331-332.

[7]陈涛.呼吸机相关性肺炎的诊断及治疗探讨[J].四川医学，2013，34(1):169-171.