运动负荷超声心动图在心血管疾病诊治中的应用进展

衣绍蕊

(滨州医学院烟台附属医院，山东烟台264100)



运动负荷超声心动图在心血管疾病诊治中的应用进展

衣绍蕊

(滨州医学院烟台附属医院，山东烟台264100)

摘要：运动负荷超声心动图检查通过对比观察受检者心血管系统对运动负荷的反应情况，可评估患者心肌缺血程度，了解肺动脉高压力变化，测量运动员心室内压力阶差，辅助心脏X综合征诊断等，对临床心血管疾病的诊治有重要作用。

关键词：运动负荷超声心动图；肺动脉高压；心脏X综合征；肥厚型心肌病

运动负荷超声心动图是对运动时心功能而非心肌电活动进行评估的方法[1,2]，是目前心血管疾病患者最常用的检查方法。本文就其在心肌缺血、肺动脉高压、运动员心室内压力阶差检测及心脏X综合征中的临床应用情况作一综述。

1评估心肌缺血

根据美国超声心动图学会16段分法，对左心室室壁节段性运动异常进行评估，当表现心肌活力丧失或运动障碍时可认为发生心肌缺血。研究证实，运动负荷超声心动图灵敏度和特异度较高，即使患者有冠状动脉介入术、冠状动脉旁路移植手术史[3]，也能很好地检测心肌缺血[4]。有研究表明，运动负荷超声心动图检测左心室肥厚患者心肌缺血的灵敏度和特异度分别为84%和75%，但对于左束支传导阻滞和室间隔矛盾运动的患者，运动超声心动图检测心肌缺血有一定局限性[5]。Biagini等[6]通过Meta分析发现，在检测左束支传导阻滞患者心肌缺血方面运动心电图和心肌灌注成像的灵敏度最高，而负荷超声心动图的特异性最高。Marwick等[7]在研究中证实，运动负荷超声心动图能评估心肌缺血患者的预后。与目前广泛应用的影像技术相比，运动负荷超声心动图有更高的安全性，且无辐射。国际实践指南目前亦明确指出，检测心肌缺血应优先考虑应用运动负荷超声心动图[8]。

2检测肺动脉高压

超声心动图是评估静息状态下肺动脉收缩压的常规检查。目前二尖瓣狭窄、二尖瓣反流及风湿性心脏病患者在运动时测定肺动脉压有助于临床评估与决策[9]。有研究[10]在运动前左侧位、运动前直立位、运动做功高峰时、运动恢复期左侧卧位的最初60 s应用连续多普勒波评估右房-右室压力阶差，比较做功高峰时与恢复即刻的右房-右室压力阶差的变化，把运动做功高峰时通过右室-右房压力阶差测得的肺动脉压力>60 mmHg作为患者需要治疗的标准[11]，18%的患者需要重新纳入治疗范围。如上述数值是在患者恢复期测得，则需行瓣膜成形术，或瓣膜置换术后继续药物治疗。既往有肺血栓栓塞病史、轻中度肺动脉高压的2例患者，在基础状态下及运动后无右心室扩大，而运动时运动负荷超声心动图示右心室扩大，对其进一步评估，最终决定行肺动脉血栓内膜切除术[12,13]。说明运动负荷超声心动图检查有助于临床评估和决策。对于严重的肺动脉高压患者，运动负荷超声心动图检查有助于提高对肺动脉高压病理生理学的认识[14,15]。严重的肺动脉高压患者，直立位休息状态右室-右房压力阶差未见明显变化，运动时则迅速升高，运动时肺动脉收缩压达到上限值，但每搏输出量和收缩压却并没有升高，表明每搏输出量降低的患者预后不佳。

3测量运动员心室内压力阶差

有研究发现，运动员锻炼时心室内压力阶差增大[15]。根据欧洲心脏病协会指南标准，直立位测得139例年轻运动员(平均年龄22岁)运动负荷高峰及运动后超声心动图有阳性表现，而在静息状态下正常，并且排除无左室肥厚及严重的瓣膜疾病[16，17]。其中112例(81%)有症状(胸痛、头晕及晕厥)，其余27例中4例有猝死家族史，3例有轻微的二尖瓣脱垂、无二尖瓣反流，18例有心电图复极异常，还有3例心电图显示有室性早搏。52例(37%)运动员出现室内压力阶差增大(>50 mmHg)，其中23例(63%)运动员出现收缩期二尖瓣前向运动。所有的运动员在恢复期直立位均出现心室内压力阶差增大，其中7例仅在恢复期直立位出现心室内压力阶差增大。

运动时心室内压力阶差显著升高的机制有3种假说： 即生理性的非梗阻性升高、继发于心室腔中部闭塞的收缩末期梗阻、 二尖瓣前向运动限制射血所致的收缩中期梗阻。二尖瓣前向运动通常发生在心室腔几何结构或二尖瓣结构改变时，但也有试验证实改变正常结构的心脏负荷亦能引起心室内压力阶差增大[18]，如竞技比赛时。运动员运动开始时，压力阶差先降低，可能是由于下肢肌肉收缩显著增加前负荷所致，运动后保持直立位与仰卧位相比，能显著降低前负荷[3]。这是大多数运动员心室内压力阶差升高的最可能原因，因此，直立位是一种新的应激因素[17,19]。大多数运动员在运动当时或运动后直立位更容易出现不适症状，也有极少数在运动前出现不适。这一现象发生在解剖病理检查没有异常而发生猝死的运动员中，因此认为这些症状与心脏功能异常有关[15,20]。在直立位运动前、运动时，尤其是运动后能观察到显著的心功能异常，表明运动负荷超声心动图检查对有运动相关症状而无结构异常的运动员可能有效。上述研究结果更证实了心室内压力阶差与症状之间的联系。一项非盲、前瞻性、非随机化研究证实运动负荷超声心动图能指导运动员个体化治疗[21]。52例心室内压力阶差增高的运动员，35例在服用β受体阻滞剂后反复行运动负荷超声心动图检查，30例室内压力阶差及二尖瓣前向运动明显改善。这些改变与运动高峰期心率明显降低有关。

4辅助诊断心脏X综合征

2002年Cotrim等[22]发现1例23岁男性心脏X综合征患者，运动平板试验阳性，心脏结构和冠状动脉造影无异常，运动负荷超声心动图意外检测到心室内压力阶差102 mmHg、收缩期二尖瓣前向运动。2001年Lau等[23]曾报道过1例类似病例。Cotrim又用运动负荷超声心动图评估了91例有心绞痛症状的患者心室内压力阶差的变化，患者运动平板试验阳性，左心室肥厚，休息状态下超声心动图正常，冠状动脉造影示无冠状动脉狭窄。结果36%的患者出现心室内压力阶差，其中70%的患者在运动时出现心室内压力阶差相关二尖瓣前向运动。运动平板试验阳性而冠状动脉造影正常的患者中，36%出现明显心室内压力阶差增大现象，表明心电图ST段压低与运动时心室内压力阶差增大相关，心室内压力阶差增大引起心电图变化。因此，心脏X综合征的发生可能与运动时心内压力阶差增大有关[24]。

5辅助诊断肥厚性心肌病

有研究采用运动超声心动图检测肥厚性心肌病患者运动时流出道压力阶差[3]，发现患者从仰卧位转换至直立位时左心室流出道压力阶差增大，而且在运动高峰时继续增大，运动后压力阶差迅速降低，所以在仰卧位测量恢复期心室内压力阶差可能不能反映运动后心室内压力阶差的即刻变化，或这种情况下的心肌的病理生理变化[25]。已有研究表明，肥厚性心肌病患者运动后保持直立体位，心室内压力阶差将继续升高[20]。该研究结果与患者运动后即刻平卧位测得的结果不同，而最近的扩展研究得到了类似的结果。有研究强调肥厚型心肌病患者直立体位可作为一种额外的、新的应激源。

综上所述，运动负荷超声心动图检查不仅能在运动时、运动后等不同阶段进行，而且必要时可以在直立位进行检查，这使其成为肥厚性心肌病患者、运动员、心脏X综合征、肺动脉高压以及瓣膜病患者必不可少的检查方法。而且运动负荷超声心动图检查具有费用低、安全及诊断灵敏度高等优点，临床中应当将其作为冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的一线检查手段。

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(收稿日期：2015-06-23)

中图分类号：R540.4

文献标志码：A

文章编号：1002-266X(2016)05-0097-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.05.041