大面积脑梗死48例诊治体会

李连波

(枣庄矿业集团枣庄医院，山东枣庄277100)



大面积脑梗死48例诊治体会

李连波

(枣庄矿业集团枣庄医院，山东枣庄277100)

摘要：目的探讨大面积脑梗死的临床特点及诊治方法。方法选择大面积脑梗死患者48例，其中前循环梗死20例(梗死灶位于基底节区及额颞叶13例、颞顶枕叶7例)，后循环梗死28例(梗死灶位于小脑半球23例、小脑蚓部及脑干5例)。患者给予保持呼吸道通畅、吸氧、甘露醇静滴降低颅内压、脱水、利尿等治疗，观察治疗前后美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)变化及其临床治疗效果。结果治疗前患者NIHSS为(28±4)分，1年后随访NIHSS为(10±5)分，治疗前后NIHSS比较差异有统计学意义(P<0.05)。48例治疗1年，基本痊愈7例，显著进步18例，进步15例，无变化8例，临床总有效率为83.33%。结论颅内高压、意识障碍、偏瘫、言语不清等是大面积脑梗死的典型临床症状，早期诊断并及时进行脱水治疗是降低致残率争取良好疗效的关键。

关键词：大面积脑梗死；脱水治疗；治疗结果

大面积脑梗死多由脑动脉主干阻塞所引起，且引发的脑组织损害范围较大[1]。该病多发生于中老年人，且病情发展迅速，可因急速脑水肿而出现颅内高压、意识障碍、偏瘫、言语不清等临床症状，经治疗急性期过后仍有大量患者遗留感觉及运动障碍，预后较差，病死率和致残率较高，严重危及患者生命。现就本院近期收治大面积脑梗死48例患者的临床特点、治疗方法和预后情况分析如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取本院神经内科2013年12月~2014年12月收治的大面积脑梗死患者48例，男27例、女21例，年龄50~79(64.4 ± 9.7)岁；有高血压病史者37例，冠心病史者21例，糖尿病史者19例，同时存在高血压、冠心病、糖尿病病史17例，无以上基础病病史者6例。临床表现为活动中突然发病33例，安静状态下突然发病15例。发病48 h内出现意识障碍38例，伴随中枢性面瘫、肢体瘫痪者39例，呕吐者41例，脑膜刺激征阳性25例，抽搐18例，眼球同向凝视29例。患者均行头颅CT检查确诊。发病6 h内CT表现异常10例；24 h后复查CT患者均出现大面积脑梗死灶，其中前循环梗死20例(梗死灶位于基底节区及额颞叶13例、颞顶枕叶7例)，后循环梗死28例(梗死灶位于小脑半球23例、小脑蚓部及脑干5例)。

1.2 治疗方法患者入院后给予基础治疗，如保持呼吸道通畅，吸氧。对前循环大面积脑梗死入院6 h内应用甘露醇静滴降低颅内压，125 mL/次，每隔6 h静滴1次，持续应用10 d。对后循环大面积脑梗死采用入院6 h内应用甘露醇静滴降低颅内压，250 mL/次，每隔12 h静滴1次；同时联合甘油果糖250 mL每隔12 h静滴1次，与甘露醇交替应用，持续应用10 d。对出现意识障碍的患者加用利尿剂、白蛋白，增强脱水效果；同时给予抗血小板聚集药物、抗凝剂(其中5例非房颤患者应用)、钙离子拮抗剂、自由基清除剂、脑细胞营养剂和改善脑循环的药物[2]。其中5例前循环梗死灶并发出血患者停用抗血小板聚集药物，继续以甘露醇、速尿、白蛋白交替静注。在治疗过程中，密切观察患者血压、血糖、心电图、血气分析、电解质和肝肾功能的变化，加强肠内营养和静脉营养，采取积极措施预防褥疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症的发生。患者住院时间14～21 d，出院后至1年随访期间继续服用抗血小板聚集药物、他汀类药物，同时积极控制高血压、高血糖等危险因素。

1.3疗效评价标准采用美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)于治疗前及治疗后1年各进行1次评分。①基本痊愈：NIHSS减少90%～100%，病残程度0级；②显著进步：NIHSS减少46%～89%，病残程度1～3级；③进步：NIHSS减少18%～45%；④无变化：NIHSS减少或增加在18%以内。基本痊愈、显著进步、进步均为临床治疗有效。

2结果

患者治疗前NIHSS为(28±4)分，1年后随访观察NIHSS为(10±5)分，治疗前后NIHSS比较差异有统计学意义(P<0.05)。48例治疗1年，基本痊愈7例，显著进步18例，进步15例，无变化8例，临床治疗有效率为83.33%。

3讨论

3.1大面积脑梗死的临床特点大面积脑梗死起病突然，大部分患者在活动过程中发病。临床表现主要为：①对侧偏瘫和偏身感觉障碍；②意识障碍多呈突发或进行性发展；③脑水肿、颅内高压。脑水肿严重时可形成脑疝，牵拉硬脑膜和血管，局部组织缺血缺氧，引起头痛。本研究显示，大面积脑梗死多在发病48 h内即出现意识障碍或呕吐症状，严重患者出现癫痫发作。大面积脑梗死早期与脑出血鉴别诊断较难，部分患者起病时无意识改变的症状，且无明显肌力改变，容易被误诊为小灶性或腔隙性脑梗死。因此，在临床诊断过程中需密切观察临床症状并结合CT及MRI确诊。

3.2大面积脑梗死的诊断大面积脑梗死多由大脑中动脉主干、基底动脉或者皮层支完全闭塞及其他原因所致[3]。国外常用的诊断标准是：①CT显示梗死面积至少大于大脑中动脉供应区的2/3和(或)部分基底节区，有或无同侧大脑前动脉或大脑后动脉供应区梗塞[4]；②CT显示梗死面积大于大脑中动脉供应区的50%和磁共振弥散加权成像提示梗死体积>145 cm3[5]。国内常用诊断标准是：①按Adamas分类法，梗死灶最大径>3 cm并累及脑解剖部位的2支血管主干供应区者[6]； ②大脑半球梗死超过1个脑叶，梗死灶最大径在5 cm以上者[7]；③梗死灶最大径>4 cm并且梗死波及2个脑叶以上者，或者梗死面积大于同侧大脑半球的1/3者[8]。总之，大面积脑梗死的诊断标准应同时满足以下条件：CT或MRI检查排除脑出血以及其他非卒中颅内疾病，且患者急性起病，有大面积脑梗死相关症状，如头痛、恶心、呕吐、意识障碍、偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语、瞳孔等异常改变者。

3.3大面积脑梗死的治疗 ①一般治疗：监测血压、心率、心电图、动脉血氧饱和度，给予吸氧、亚低温脑保护、胃肠黏膜保护、鼻饲、营养支持，维持水电解质代谢与酸碱平衡，调控血糖、血压。翻身拍背，进行肢体被动活动，预防并发症。②药物治疗：前循环梗死6 h内早期足量应用脱水剂，甘露醇125 mL/次，每隔6 h静滴1次。口服抗血小板聚集药物阿司匹林100 mg/次，1次/d；稳定斑块的药物阿托伐他汀20 mg/次，1次/d；静滴自由基清除剂依达拉奉30 mg/次, 2次/d；保护修复脑细胞的药物神经节苷脂80 mg/次，1次/d。后循环组采取甘露醇、甘油果糖12 h交替应用，联合呋塞米及白蛋白，但脱水力度较前循环梗死小。③抗凝治疗：本文对5例非房颤患者皮下注射低分子肝素钙5 000 U/次，2次/d；但对并发出血患者不行抗凝治疗。④并发症处理：并发肺部感染者给予抗生素治疗，消化道出血给予奥美拉唑及凝血酶治疗，有癫痫症状者给予抗癫痫治疗等。⑤控制及治疗危险因素：北京天坛医院神经内科对中国人群脑卒中发作的高危因素的研究报道表明，高血压病仍然是脑卒中发作最主要的危险因素，其他危险因素有糖尿病、冠心病、血脂异常、肥胖、代谢综合征等。本研究中大面积脑梗死患者危险因素与国内文献报道的脑卒中危险因素基本相同，患者常伴随多个危险因素，多在脑水肿高峰期1周内发生死亡。因此，积极控制各类脑卒中的危险因素对预防大面积脑梗死的发生有重要意义。

参考文献：

[1] 卢晓航,黄晓新.大面积脑梗死的临床特点与治疗[J].中华全科医学,2010,8(2):175-176.

[2] Zhou X, Hayashi T, Hara T. Automatic segmentation and recognition of anatomical lung structures from high-resolution chest CT images[J].Computer Med Imag Graphic, 2011,10(05):299-313.

[3] 许传利，穆晓云.大脑中动脉狭窄与脑梗死类型的关系[J].山东医药，2014,54(24):50-51.

[4] Juttler E, Schwab S, Schmiedek P, et al. Decompressive surgery for the treatment of malignant infarction of the middle cerebral arery(DESTINY):a randomized controlled trial[J].Stroke, 2007,38(9):2518-2525.

[5] Vahedi K, Vicaut E, Mateo J, et al. Sepuential-design multicenter randomized controlled trial of early decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarction(DECIMAL Trial)[J]. Stroke, 2007,38(9):2506-2517.

[6] Adamas H, Kapelle LJ.Classification of subtype of acute ischemic stroke[J].Stroke， 1993,24(1):35-41.

[7] 黄如训,郭玉璞.2000年广州全国脑血管病专题研讨会脑卒中的分型分期治疗(建议草案)[J].中国神经精神疾病杂志,2001,27(1):73-75．

[8] 俞世勋,高敬尤,郭民霞.实用脑血管疾[M].西安:陕西科学技术出版社,1997:338-340.

(收稿日期：2015-09-17)

中图分类号：R743.3

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)05-0086-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.05.036