肺动脉高压靶向药物治疗经济学研究进展

张朱婷+刘永军

摘 要：肺动脉高压是一项高致残率和高致死率的罕见病，国内相关研究起步晚，临床用药选择少，价格普遍偏高，对患者及其家庭造成了巨大的经济负担。针对国外肺动脉高压靶向治疗药物的经济性评价进行探讨，为中国肺动脉高压靶向治疗药物经济研究提供启示。

关键词：肺动脉高压；靶向治疗药物；经济性评价

中图分类号：F24

文献标识码：A

doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2016.09.027

1 肺动脉高压背景概况

肺高血压作为心血管疾病中一种多发性慢性疾病，继发于心、肺、全身性疾患或原因不明，主要表现为肺动脉压力和肺血管阻力持续性增高，导致进行性呼吸困难，是现代社会威胁人类健康的主要疾病之一。依据2009年欧洲心脏病学会肺动脉高压诊断和诊疗指南（以下简称指南）提出的最新临床分类，肺动脉高压（Pulmonary artery hypertension，PAH）是PH中一种罕见的严重影响患者生命健康的慢性致命性疾病，被称为“心血管疾病中的恶性肿瘤”，由于肺血管收缩、肺动脉内膜增生或重构引起肺循环血流动力学改变，最终导致患者右心衰竭甚至死亡，对人类的生命健康造成了严重影响。有研究表明PAH患者的平均发病年龄是25至40岁之间，但由于其临床上较为少见，疾病发病率约为两百万人每年，属罕见病范畴。肺动脉高压患者75%死亡出现在诊断后的5年之内，如不及时治疗，生存时间仅有2至3年。然则随着治疗手段的不断进步，患者生存时间也在逐年延长。如果能够得到及早诊疗，至少可以使20%的病患病情得到改善，甚至痊愈。

指南中针对不同的WHO肺功能分级的PAH患者建议使用一般治疗法、靶向药物治疗、球囊房间隔造口术和肺移植等不同治疗方案。目前国内外临床专家已达成共识，建议肺功能二级以下的临床患者尽早接受靶向治疗，可有效提高患者生存时间。国内外目前广泛应用于治疗PAH的靶向治疗药物主要包括钙通道阻滞剂、内皮素受体拮抗剂、5-型磷酸二酯酶抑制剂和前列腺素药物。

2 国外肺动脉高压靶向治疗药物经济性评价

近数十年，国际上对于肺动脉高压新药的研发不断，因此其药物经济学评价也面临着巨大挑战。Einarson等研究者和Narine等研究者通过最小成本法对曲前列环素和依前列醇进行了头对头（head to head）比较分析，研究结果显示曲前列环素更具经济性。两项研究在分析过程中使用了相同的研究方法和模型，基于一项3年临床试验的生存率数据，进行最小成本法分析，假设曲前列环素和依前列醇的临床有效性相同，并使用EXCEL表建立决策分析模型，模拟时间3年，最终研究结果皆显示曲前列环素相较依前列醇的经济成本更低。

美国的Highland等研究者和澳大利亚的Wlodarczyk等研究者分别对波生坦的经济性进行了探讨，前者采用了成本效用分析法比较了波生坦和曲前列环素、依前列醇之间的经济性。通过建立马尔科夫模型，以3个月为循环周期，WHO功能评级为不同健康状态，研究表明波生坦相较另两种药物更具经济性；Wlodarczyk等采用成本效果分析法对波生坦与传统疗法进行比较，以生存率作为成果指标。研究结果显示患者在使用波生坦后15年生存质量调整年相较传统治疗显著提高，更具成本效用。

2.1 成本角度

从药物经济学中的成本角度分析，以上四篇文献纳入的肺动脉高压疾病治疗成本包括药物成本、原始治疗成本、医疗用品成本以及包括肺功能检测和医疗护理等在内的特殊诊疗费用。其中Narine与Einarson分别站在美国和加拿大医保付费方的角度，基于两国的成本数据分析，只有Wlodarczyk等站在全社会的角度出发，在研究中纳入了相关的社会成本。

2.2 产出角度

从药物经济学评价的产出角度分析，Einarson等和Narine等研究者在研究过程中将两种药物治疗的产出视为相同，因此采用最小成本法分析；Wlodarczyk等将生命年（life-years）作为产出指标，Highland等的模型是其中唯一将质量调整生命年（QALYs）作为效果进行评价的。模型中健康状态各效用值是基于澳大利亚临床调查数据，通过EQ-5D量表评估肺动脉高压患者各健康功能级的效用值，并结合临床不良反应调整效用值。以上四篇经济学评价来自于加拿大、美国和澳大利亚三个国家，结果显示曲前列环素相较依前列醇更具有经济性；波生坦相较曲前列环素或传统疗法更具成本效果。

2.3 多项药物对比

Margaret等研究者通过建立马尔可夫模型对目前FDA已经批准用于治疗肺动脉高压的几种常用靶向治疗药物：波生坦、曲前列环素、依前列醇、吸入伊洛前列素、西地那非、西他生坦和安立生坦的经济性进行了评价，希望能为临床治疗提供更好的药物治疗选择方案。模型以3个月作为循环周期，模拟一年期的靶向药物治疗。效用值来源于已发表的心肺功能评级和试验调整数据，成本数据采用美国医疗保险和医疗补助报销数据。研究结果显示：西地那非相较于其他靶向治疗药物最具经济性，且可获得更多的质量调整生命年（QALYs）；西地那非与安立生坦获得的效用值相同但成本更低；伊洛前列素与其他药物相比最不具成本效益；曲前列环素比依前列醇更具成本效益。

3 国内PAH靶向药物经济学研究趋势

我国肺动脉高压研究起步较晚，且在其诊断和治疗方面仍然存在很多棘手问题亟需解决。因此在国家“十一五”和“十二五”期间将“提高肺动脉高压诊治水平的研究”列为国家科技支撑计划项目，重点研究动脉型肺动脉高压。即便如此，目前我国临床治疗肺动脉高压时选择的药物仍然不多，且西地那非在我国暂未批准用于肺动脉高压治疗，其他靶向治疗药物均价格普遍较高且不在医保目录之内，对患者及其家庭造成了巨大的经济和生活负担。目前国内也缺乏相关药物经济性评价，为临床用药带来了不便。但随着国内专家学者对罕见病用药的关注度逐渐上升，肺动脉高压也逐渐为医患熟知。据GlobalData统计，未来PAH市场将以5%的年复合增长率增长，且Actelion公司的波生坦已于2015年在全球范围内专利到期，PAH药物市场的增长可能将大大超过预期。因此，无论从经济性角度还是社会福利角度分析，未来PAH药物市场发展潜力巨大，都将会吸引越来越多的国内外研究者重视其药物经济学研究。

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