风湿性心脏病房颤导致冠状动脉栓塞致急性广泛前壁心肌梗死1例报告



·个案报告·

风湿性心脏病房颤导致冠状动脉栓塞致急性广泛前壁心肌梗死1例报告

罗东雷1,郭靖涛1,刘波1,祁哲2,武岳1,刘彤1,赵丽莉1

(1承德市中心医院,，河北承德067000；2中国医学科学院阜外心血管病医院)

患者女，51岁。因“活动后呼吸困难10余年，发作性胸痛3 d”于2015年7月11日入院。患者10余年前间断出现活动后呼吸困难，安静休息后可缓解，在当地医院诊断为“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄”。5年前发现房颤，并未复律。2015年6月就诊于北京阜外心血管病医院，超声心动图检查诊断为风湿性心脏病、二尖瓣中重度狭窄伴少中量反流(瓣口面积1.1 cm2)、三尖瓣中量反流、轻度肺动脉高压(41 mmHg)，胸部X线片示两肺淤血，心电图显示心房颤动伴室内差异性传导 T波改变。建议服用抗凝药物，择期行二尖瓣置换术，患者均未接受。2015年7月9日在弯腰低头过程中突发胸骨后疼痛，伴有咽部放射痛、呼吸困难、大汗、恶心、呕吐，胸痛持续1 h无缓解。就诊当地医院，心电图检查显示快速房颤、ST段在Ⅰ、avL、Ⅴ2～Ⅴ6导联抬高0.2～0.5 mV，诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，给予阿替普酶静脉溶栓成功，肌钙蛋白Ⅰ(cTNI)>50 ng/mL，胸痛缓解，但仍有呼吸困难、不能平卧，于2015年7月11日来我院进一步治疗。患者否认既往有冠心病、高血压、糖尿病、血脂异常及吸烟史。入院体格检查：T 36.5 ℃，P 100次/min，R 24次/min，BP 80/40 mmHg。神清语利，端坐位，二尖瓣面容；双肺呼吸音粗，双肺下野可闻及湿啰音；心率156次/min，心律不规整，S1强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及舒张期隆隆样杂音；上腹部压痛，肝肿大，双下肢浮肿。实验室检查肌酸激酶同工酶4.28 ng/mL，cTNI 14.5 ng/mL，肌红蛋白48.07 ng/mL。复查超声心动图：左室前壁及室间隔运动减低，左室射血分数为 30%，余情况同前。冠状动脉造影显示冠状动脉分布呈右优势型，左主干、前降支、左回旋支及右冠状动脉未见狭窄及阻塞病变。临床诊断为：①冠状动脉栓塞、急性广泛前壁心肌梗死、心功能Ⅱ级(Killip分级)；②风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、心律失常、房颤。患者在瓣膜损害的基础上出现急性广泛前壁心肌梗死，病情极为危重，给予抗栓、抗凝、稳定斑块、联合利尿及无创呼吸机辅助通气等治疗，症状逐渐缓解，最终好转出院。

讨论：冠状动脉栓塞是指各种来源的栓子随血液经过冠状窦口进入冠状动脉，造成冠状动脉阻塞，局部血流中断导致相应心肌缺血坏死，属于继发性心肌梗死。栓子来源包括：人工瓣膜置换术后、感染性心内膜炎、心脏瓣膜病、房颤高凝状态等[1]，栓子的性质可分为血栓、钙质、赘生物、肿瘤等[2]。冠状动脉栓塞是导致急性心肌梗死的罕见原因，在文献中少有报道，之所以发病率比较低，主要与以下因素有关：①与主动脉相比，冠状动脉口径较小；②冠状动脉位于主动脉根部；③在主动脉根部冠状动脉呈直角发出；④主动脉根部血流速度较快、血流量较大；⑤冠状动脉主要在心室舒张期充盈[3]。由于冠状动脉解剖结构的特点，左侧冠状动脉栓塞发生率是右侧冠状动脉的3～4倍，其中前降支发病多于左回旋支。冠状动脉栓塞诊断标准包括：①有引起冠状动脉栓塞的栓子来源；②符合心肌梗死的诊断；③冠状动脉造影正常[4]。冠状动脉栓塞的治疗方法目前尚无一致意见，综合文献报道主要有溶栓、抗凝、血栓抽吸、经皮冠状动脉介入治疗，并进行积极的病因治疗，特别是血栓抽吸目前是冠状动脉栓塞治疗效果最好的办法，而经皮冠状动脉介入治疗并不是最佳选择。但是，也有文献报道血栓引起的冠状动脉栓塞可在4～6周内完全溶解[5]。

风湿性心脏病患者多有反复发作的心功能不全，一旦冠状动脉栓塞出现心肌梗死，病情极为严重。本例患者无高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等心血管疾病相关危险因素，有房颤及左房扩大；超声心动图未发现心房内血栓，但并不能完全除外心房内血栓的存在。发病时若能经食管超声检查心房，可能会有血栓阳性发现。患者在弯腰低头时发病，判断为心房内血栓脱落，导致冠状动脉前降支或左主干栓塞，最终发生急性广泛前壁心肌梗死。患者溶栓成功，考虑血栓可能是新鲜血栓。房颤患者发生冠状动脉栓塞多与不接受抗凝或抗凝不充分有关[6]。风湿性心脏病房颤导致冠状动脉栓塞致急性心肌梗死非常罕见，可能会发生在特定人群的某种状态下，病死率较高，预后较差[7]。目前没有统一的治疗标准，应重在预防。对于房颤患者应加强抗凝药物的使用，并确保其有效服用。发病以后可以在治疗原发病的基础上进行溶栓治疗，在有资质的医院选择冠状动脉造影，进行血栓抽吸，恢复窦律或长期抗凝。

参考文献：

[1] Roxas CJ, Weekes AJ. Acute myocardial infarction caused by coronary embolism from infective endocarditis[J]. J Emerg Med, 2011,40(5):509-514.

[2] 胡章乐,王晓晨.冠状动脉栓塞[J].临床与病理杂志,2014，34(2):216-221.

[3] Garg RK, Jolly N. Acute myocardial infarction secondary to thromboembolism in a patient with atrial fibrillation[J]. Int J Cardiol, 2007,123(1):18-20.

[4] 陈珏,吴元,陈纪林,等.风湿性心脏病合并非冠状动脉粥样硬化性心肌梗死的临床及冠脉造影分析[J].中华老年多器官疾病杂志,2006,5(2):105-107.

[5] Abid-allah M, Al-Jubair K. Acute right coronary artery embolus after aortic valve surgery[J]. Asian Cardiovas Thorac Ann, 2002,10(4):367-368.

[6] Ilia R, Weinstein JM, Wolak A, et al. Coronary thrombus in st elevation myocardial infarction and atrial fibrillation[J]. J Thromband Thrombolysis, 2013,35(1):119-122.

[7] 朱冰冰,程训民,王磊,等.心房颤动引起冠状动脉栓塞导致急性心肌梗死2例[J].中华老年多器官疾病杂志,2013,12(6):464-465.

(收稿日期：2015-11-04)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.05.046

通信作者：郭靖涛(E-mail: luoyutian999@126.com)