1例常温血泵回输技术下行全胸腹主动脉置换术术后护理

2016-04-05贾若雅,刘萍,常芸等

实用临床医药杂志 2016年2期

关键词：术后护理

护理个案

贾若雅, 刘萍, 常芸, 凌青, 徐翠玲

(南京医科大学附属南京医院心胸外科, 江苏南京, 210006)

关键词:非体外循环; 胸腹主动脉置换; 术后护理

主动脉夹层指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，依据夹层累及范围可分为A型和B型主动脉夹层。其中A型主动脉夹层需尽快手术治疗，而B型主动脉夹层患者可行手术治疗，也可行介入治疗以及保守治疗，B型主动脉夹层手术方式主要为胸腹主动脉置换[1-3]。既往所采用的深低温停循环下胸腹主动脉置换术体外循环时间长，输血量大，致患者术后脑部及肺部并发症发生率高。应用常温血泵回输技术下行全胸腹主动脉人工血管置换术治疗急性主动脉型夹层合并胸腹主动脉瘤，技术难度极高，护理工作在患者的恢复过程中至关重要。本科2014年8月成功为1例急性A型主动脉夹层合并胸腹主动脉瘤的患者分期行胸腹主动脉置换，术后患者恢复良好，现将护理经验报告如下。

1临床资料

患者，男，42岁，因“体检发现腹主动脉瘤5个月余”入院。患者于2013年6月因“马方综合征”在本院行“Bentall术+主动脉全弓替换+远端支架象鼻植入术”，当时即存在“胸腹主动脉瘤”，考虑需进行二次分段手术，于2014年8月再次入本院复查治疗。主动脉CT 示：腹主动脉瘤(直径9 cm)。查体：体温36.5 ℃，脉搏66次/min，呼吸18次/min，左上肢血压120/75 mmHg，桶状胸、胸骨畸形，左上腹可触及8 cm×10 cm搏动性包块。遂经积极预防感染、降压、抗凝、通便、镇静、镇痛、吸氧及对症治疗后在常温血泵回输技术下行全胸腹主动脉置换术，术后返ICU，5 d后转入心外科普通病房，经对症治疗与精心护理后康复出院，各项检查指标正常。

2手术方法

全麻插管，患者右侧30°侧卧位，常规左侧腹股沟切口暴露左侧股动、静脉，经第七肋间水平行胸腹联合切口，从第四肋间和第七肋间切开肋间肌进胸，暴露全降主动脉，全量肝素化后股静脉插管作为输血管，取26 mm×10 mm×10 mm×8 mm×8 mm四分叉人工血管一分支(10mm)与左髂总动脉侧吻合，排气，在胸8至腰2水平段暴露肋间动脉，将该段血管管状成型后与另一分支(8 mm)吻合，恢复脊髓供血，分别阻断腹腔干、肠系膜上、左肾动脉，切开腹主动脉，停下半身灌注，将腹腔干、肠系膜上、右肾动脉开口修剪并与四分叉人工血管另一主干吻合恢复腹腔脏器供血，将四分叉人工血管的第3分支(8 mm)与左肾动脉端吻合恢复血运，最后将四分叉人工血管的第4分支(10 mm)与髂总动脉吻合恢复下肢血运，止血，逐层缝合切口。留置左胸腔引流1根、腹膜后引流管2根。

3术后护理

3.1密切观察病情

3.1.1观察神经系统状况：如瞳孔大小、意识水平、运动和感觉有无异常，每班观察患者肢体、神志恢复情况并记录，监测患者意识恢复过程中行指令性动作和自主活动的情况。

3.1.2严密监测：监测ABP、CVP、ECG(ST段变化)、生命体征，防止心律失常。控制患者血压，一般将收缩压控制在110～120 mmHg, 平均动脉压60～75 mmHg[4-6]。本例患者有高血压史，予硝酸甘油3 μg/(kg·min)、佩尔3 g/(kg·min)静脉泵入控制血压并加用口服药，定期测四肢血压，并与之前的进行对比，血压控制良好。

3.1.3监测实验室指标：监测血常规、心肌酶谱、血肌酐、尿素氮及电解质情况。可参考ACT值了解患者凝血机制的情况，若有出血倾向可遵医嘱予鱼精蛋白静脉注射中和体内残余肝素。另外，术后监测血浆转氨酶、淀粉酶等生化指标，有助于早期诊断内脏出血。观察并记录 X 线片结果，对异常的患者注意监测动脉血气分析值[7]。

3.1.4监测心功能：患者本身系马凡综合征，基础功能差，动态监测患者心功能变化情况，遵医嘱执行补液治疗，保证体内血容量充足，营养心肌并关注水肿情况。

3.1.5监测肺功能：做好气管插管患者的口腔护理，必要时吸痰，拔管后加强肺部物理治疗，指导患者有效咳嗽，协助患者叩背排痰，保持呼吸道清洁，遵医嘱定时做超声雾化，一般用普米克或爱全乐。

3.1.6监测肝肾功能：全胸腹主动脉置换术后可能出现脏器灌注量的改变，从而引发脏器灌注不足，术后应监测肝肾功能，如转氨酶以及肌酐水平，遵医嘱予护肝护肾药物治疗，此患者术后1周转氨酶稍高(谷丙转氨酶52 U/L，谷草转氨酶65 U/L)，经对症治疗后好转。

3.1.7术后血糖监测：手术可能使患者血糖应激性增高，遵医嘱定期监测患者血糖，发现异常及时汇报医生，本例患者术后血糖稳定。

3.2各类导管护理

3.2.1胸、腹引管的护理：严格无菌操作，准确记录引流量，密切观察引流液的色、量、性质、有无血凝块，血压稳定后给予半卧位以利于呼吸及引流液引流，若术后3～4 h内引流液>3 mL/kg或单位时间引流液>4 mL/kg[8]，引流液呈现红色，伴血压下降、脉搏增快、躁动和出冷汗等低血容量的表现，应考虑有活动性出血的可能，护理人员应及时告知医生并做好手术止血准备。此患者术后12 h胸引量920 mL，腹腔引流量550 mL，遵医嘱输入悬浮红细胞1.5 U和病毒灭活血浆450 mL，因输入新鲜血浆、纤维蛋白原可增加血浆中凝血因子；患者ACT 162 s，遵医嘱予鱼精蛋白50 mg静脉注射，查血气尚可，氧饱和度较好，此后引流量逐日减少，并转为淡黄色浆性液体。术后16 d 拔除胸腔引流管。为了保持持续负压吸引，避免腹腔感染，腹腔引流管Ⅰ、Ⅱ均接负压球，术后5 d 拔除腹腔引流管Ⅰ，10 d 后拔除腹腔引流管Ⅱ。

3.2.2胃肠减压的护理：术后常规留置胃管，保持有效的负压及引流管的通畅，妥善固定，防止胃管的滑脱，每日观察引流液的颜色、性质、量及胃肠减压管的有效插管长度，明确有无消化道出血[9]。每日1次口腔护理，保持口腔清洁。1周后拔除胃肠减压管。

3.2.3留置尿管的护理：每日用含有效碘0.18%～0.22%的氯已定碘棉球进行擦洗，保持尿管通畅，观察尿液的色、质，量，妥善固定尿袋，防止尿路逆行感染，2周后拔除尿管。

3.3疼痛的护理

患者术后带有镇痛泵，持续以小剂量镇痛给药，如有手术切口疼痛，护士可按照疼痛分级评分法进行评分，48 h内每隔4～6 h可遵医嘱给予奇曼丁口服或曲马朵、地佐辛等药物肌肉注射。另外注意患者若有严重的背部疼痛，可能提示吻合口撕脱，并合并其他一系列症状如脉搏增加、呼吸加快、血压过低等[10]。

3.4预防感染及避免交叉感染

全胸腹主动脉置换后并发感染据文献[11]报道其发生率为0.25%～26%，因此预防感染十分重要。另外考虑手术较大，患者免疫力差，可用哌拉西林他佐巴坦防治感染，胸腺喷丁可增强免疫力，动态监测患者感染相关指标。若有感染征象，及时向医生汇报。另外护理人员要做好静脉置管的护理，严格遵循无菌原则进行输液和维护，做好生活护理；定期清洁、消毒病房，保持室内空气流通，减少闲杂人员流动；鼓励早期下床活动，通过胸片检查了解及预防肺部感染的发生；嘱患者保持床单元清洁、干燥，勿随意碰触手术伤口，避免受凉。该患者术后体温正常，手术切口愈合良好，未出现感染征象。

3.5出院宣教

出院前1 d对患者进行出院指导，建议患者多休息，避免劳累，勿推、拉、提重物；进食营养丰富及富含粗纤维的食物，保持排便通畅；遵医嘱服药，定期复查大血管CTA，教会患者自行观察手术切口和监测血压、脉搏，研究[12-13]显示患者血压的控制、心功能的监测、每年进行的眼科检查和口腔卫生随访是影响患者寿命长短的因素；马方综合征本身属于家族遗传性疾病，因此还要给予相关的心理支持。

4小结

人工血管置换术是治疗急性A型主动脉夹层合并胸腹主动脉瘤的首选方法，本科首次采用常温血泵回输技术对马方综合征患者行全胸腹主动脉置换术，减少了长时间深低温、停循环对全身状态的干扰，减轻了机体的损伤。术后密切观察病情，做好导管、疼痛、预防感染和健康指导等护理，有利于患者病情稳定，可促进早日康复。

参考文献

[1]谢国璀. 常温非体循环下全胸腹主动脉置换1例围术期护理[J]. 现代中西医结合杂志, 2012, 21(19): 2154.

[2]Auer J, Berent R. Aortic Dissection: Incidence, Natural History and Impact of Surgery[J]. J Clin Basic Cardiol, 2000, 3: 151.

[3]刘心甜, 吴明祥, 刘成伟. 马方综合征并发A型主动脉夹层的手术疗效[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2013, 20(1): 49.

[4]AnKel F. Aortic dissection[M]//Marx J editors. Rosen1s emergen-cymedicine. 5thed. st. Louis, Mo: Mosby, 2003: 1171.

[5]陈娜, 刘丽红. 1例马凡综合征围术期护理[J]. 中国老年保健医学, 2013, 11(6): 121.

[6]邓晓莎, 罗莎. 一例非体外循环胸腹主动脉置换术的手术护理配合[J]. 护士进修杂志, 2015, 30(21): 2010.

[7]霍春颖, 王美灵, 王民英, 等. 胸腹及腹主动脉术后早期护理要点[J]. 国际护理学杂志, 2005, 7(24): 366.

[8]骆晓琳. 一例非体外循环下行胸腹主动脉置换术的围术期护理[J]. 解放军护理杂志, 2010, 27(3A): 381.

[9]李艳玲, 王美灵. 全胸腹主动脉置换术后早期营养支持20例临床护理[J]. 齐鲁护理杂志, 2015, 21(4): 65.